糖尿病用藥 ppt課件

1、糖尿病的合理用藥,,糖尿?。╠iabetes mellitus）是一組因胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低引起蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，以高血糖為主要代謝特點(diǎn)。 國(guó)際2010年最新研究報(bào)告指出，全世界共有糖尿病者2.8億例，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到4.38億。 我國(guó)每年將有新發(fā)糖尿病患者125萬(wàn)人 每天有新發(fā)糖尿病患者3400人

2、 每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者143人,糖尿病的診斷,,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）為新的診斷指標(biāo)，減低漏診患者的數(shù)量，不僅可評(píng)估2～3 個(gè)月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷患者自我血糖檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及次數(shù)安排是否足夠。治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次，治療達(dá)標(biāo)后每六個(gè)月檢查一次在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果以及 HbA

3、1c 水平綜合判斷,分類： 1型糖尿病，即胰島素依賴型，胰島素分泌絕對(duì)不足所致； 2型糖尿病，即非胰島素依賴型，胰島素分泌相對(duì)不足或不敏感；,,糖尿病教育飲食控制運(yùn)動(dòng)治療合理用藥自我監(jiān)測(cè),糖尿病綜合治療原則,,,藥物分類,胰島素 胰島素增敏劑（雙胍類、噻唑烷二酮類TZD） 胰島素促分泌劑（磺酰脲類SU、格列奈類、） 腸道葡萄糖抑制劑,,1型糖尿病需終身使用胰島素治療，根據(jù)病情與治

4、療效果可選用胰島素常規(guī)治療（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）和胰島素強(qiáng)化治療（餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素）。 胰島素劑量必須個(gè)體化，通常每3—4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直到空腹血糖達(dá)標(biāo)。開(kāi)始時(shí)，每天10-20U，分3次餐前注射。一般每餐前15-45分鐘皮下注射。 若患者胰島功能很差，不能維持基礎(chǔ)性胰島素分泌，則應(yīng)加用精蛋白鋅胰島素，或者在晚上10-12時(shí)在增加一次胰島素注射，以保持黎明時(shí)血糖維持在正常范圍。,雙胍類藥物——鹽酸

5、二甲雙胍,鹽酸二甲雙胍片（格華止） 中美上海施貴寶制藥 500mg*20片 /緩釋片（麥特美） 青島黃海 0.5g*30片作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出； 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%； 其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展，可用于糖尿病預(yù)防，降低體重用法：隨餐服用（普通片）、餐前半小服用（腸溶片）；作為超重和肥胖2

6、型糖尿病患者的一線用藥。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒（罕見(jiàn)）,注意事項(xiàng)： 與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn); 禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者; 使用碘化造影劑前后48小時(shí)暫停使用、不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用; 與速尿、西咪替丁合用血藥濃度增加，副作用增強(qiáng); 與地高辛合用應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能; 增加華法林的抗凝傾向，會(huì)增加

7、出血的不良反應(yīng)。,噻唑烷二酮類藥物,主要藥物：羅格列酮、 鹽酸吡格列酮片（歐迪貝） 石藥集團(tuán) 15mg*14片作用機(jī)制： 促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%用法：與進(jìn)食無(wú)關(guān)，適用于2型糖尿?。ㄅc飲食和體育鍛煉結(jié)合），單藥不能滿意控制血糖時(shí)，與磺酰脲類、二甲雙胍或胰島素合用不良反應(yīng):,,可引起貧血和紅細(xì)胞減少,可引起體重增加和水腫,與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),單用不引

8、起低血糖，與磺脲類及胰島素合用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),噻唑烷二酮類應(yīng)用注意事項(xiàng)自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明顯應(yīng)定期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用 肝功能不全者禁用（活動(dòng)性肝病或肝酶升高大于2.5倍） 不用于1型糖尿病、不用于心功能不全者,磺酰脲類藥物——胰島素促分泌劑,主要藥物：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮作用機(jī)制：刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%

9、,用法：餐前30 min服用不良反應(yīng)： 使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者，體重增加；注意事項(xiàng)： 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物,妊娠糖尿病或哺乳期合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷嚴(yán)重肝腎功能不全造血系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者注意：對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者慎用。,格列奈類,主要藥物 瑞格列奈片（北京萬(wàn)生藥業(yè)） 0.5m

10、g*30片、 那格列奈片（河南天方） 60mg*24片作用機(jī)制及特點(diǎn) 刺激胰島素的早期分泌；吸收快、起效快和作用時(shí)間短；適合降低餐后糖，該類藥物大部分從肝臟排泄，僅有8%從腎臟排泄，適用于糖尿病腎病患者。降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5%用法：餐前即刻服用,副作用 低血糖（頻率和程度低于磺脲類藥物） 胃腸道反應(yīng) 肝腎功能不全者禁用,服用方法餐時(shí)服用，每日3次,,?-糖苷酶抑制劑,主

11、要藥物阿卡波糖片（拜糖平） 北京拜耳 50mg*30片、 （卡博平） 杭州中美華東制藥 50mg*45片伏格列波糖分散片 江蘇晨牌 0.2mg*30片作用機(jī)制 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖，適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%～0.8%用法：用餐前即刻或與第一口食物咀

12、嚼同服,,其他作用： 不增加體重 阿卡波糖可防止或延緩糖耐量減低IGT進(jìn)展為2型糖尿病 可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)α-葡萄糖酐酶抑制劑注意事項(xiàng) 在與其他降糖藥物合用時(shí)，若出現(xiàn)低血糖，不應(yīng)使用蔗糖，應(yīng)使用葡萄糖糾正。,有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者禁用； 孕婦兒童；重度肝腎功能異常；感染發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患,胃腸道反應(yīng)，腹

13、脹、排氣偶見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高、皮膚過(guò)敏反應(yīng),,,副作用,禁忌癥,,,胰島素起始治療適應(yīng)癥,1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+口服藥聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者。最大劑量口服藥治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療，口服降糖藥可以保留。僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。新診斷的 2 型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者無(wú)明顯誘因的體重下降者,基礎(chǔ)胰島素的使用的使

14、用,包括中效 or 長(zhǎng)效胰島素適應(yīng)證： 口服藥失效時(shí)，口服藥+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OAD（口服降糖藥物）治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射起始劑量約為0.2 U/kg體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)白天血糖不達(dá)標(biāo)者可改為每天多次注射,多次胰島素注射治療,適應(yīng)征 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者 需要進(jìn)餐時(shí)間靈活

15、的患者 在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法： 根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前 胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),持續(xù)皮下胰島素輸注,胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射。需要胰島素泵來(lái)實(shí)施。適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者,老年人糖

16、尿病的的藥物治療,低血糖對(duì)老年人的危害較大，因此既要做到較好的血糖控制，又要防止低血糖?？刹扇捤芍委煼桨福磳⒖崭寡强刂圃?mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在12mmol/L以下為標(biāo)準(zhǔn)。 老年人在選擇口服藥時(shí)注意： ①老年人常有器官功能減退，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍； ②有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類； ③避免選用作用強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的SU類降糖藥如格列本脲等，以避免

17、降血糖； ④可選擇α-葡萄糖苷酶抑制劑，或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。,糖尿病急性并發(fā)癥的藥物治療,糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病尤其是1型糖尿病患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。常采用短效胰島素持續(xù)靜脈滴注，這樣既能有效地抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀和血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)。 開(kāi)始時(shí)，以0.1U/(Kg·h)(成人5-7U/h)胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，通常血糖可依2

18、.8-4.2mmol/(L·h)下降，如在第1小時(shí)內(nèi)下降未達(dá)2.8mmol/L,且脫水狀態(tài)已基本糾正，胰島素劑量可加倍，每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，使血糖下降速率穩(wěn)定在上述范圍內(nèi)。 對(duì)于重癥患者，補(bǔ)液也十分重要，不僅能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，還有助于血糖下降和酮體的清除。通常首先補(bǔ)給生理鹽水，第二階段補(bǔ)5%葡萄糖或糖鹽,水。注意在胰島素和補(bǔ)液治療的同時(shí)可采用口服或靜脈滴注的方式補(bǔ)鉀，避免低鉀

19、血癥的發(fā)生。對(duì)于重度酸中毒者，當(dāng)pH降至6.9-7.0時(shí)，用5%碳酸氫鈉0.5～1ml/kg，稀釋成1.5%等滲溶液靜滴。pH上升至7.0，停止補(bǔ)堿。,糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療,糖尿病合并高血壓時(shí)，血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg以下，以降低心血管病變及微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，藥物治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI，如卡托普利）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB，如氯沙坦）。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，使用β受

20、體拮抗藥和噻 類利尿劑時(shí)，應(yīng)注意藥物對(duì)糖代謝的不良影響。2型糖尿病合并以總膽固醇或低密度脂蛋白增高為主的脂質(zhì)異常血癥者，宜選用羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑（他汀類藥物），以甘油三酯升高為主者可選用貝特類藥物。煙酸類調(diào)血脂藥可升高血糖，故應(yīng)禁用。,新診斷的糖尿病患者無(wú)須用藥新診斷的糖尿病患者無(wú)須用藥誤區(qū)一新診斷的糖尿病患者無(wú)須用藥,以往對(duì)于新診斷的糖尿病人．通常先進(jìn)行2～3個(gè)月的生活方式干預(yù)(包括控制飲食、

21、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和減輕體重)，倘若血糖仍然控制不好，才給予藥物治療。 長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn),僅靠生活方式干預(yù)，絕大多數(shù)患者的血糖都不能控制達(dá)標(biāo)，而持續(xù)高血糖會(huì)損害血管和胰島細(xì)胞。 為了使血糖能夠盡早控制達(dá)標(biāo)，解除高血糖對(duì)胰島及各臟器血管的毒性作用，保護(hù)和逆轉(zhuǎn)殘存胰島細(xì)胞的功能，新版2型糖尿病治療指南建議，一旦確診為糖尿病，應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)生活方式干預(yù)和藥物治療。并將二甲雙胍列為首選降糖藥物。,誤區(qū)二,有些病人認(rèn)為用藥之后，多吃點(diǎn)也無(wú)妨，并試圖通過(guò)