ada糖尿病診治指南

1、《2009年ADA糖尿病診治指南》,DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98,,,A,,,B,,,C,,,E,來自良好隨機對照研究的明確證據(jù),來自良好隊列研究或病例對照研究的支持證據(jù),來自對照差或無對照研究的支持證據(jù),專家共識和臨床經(jīng)驗,指南中的循征分級標準,DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98,糖尿病伴高血壓相關(guān)治療建議,糖尿

2、病患者高血壓發(fā)病率高,高血壓在糖尿病人群中的患病率,40%-55%,40%-60%,中國,發(fā)達國家,患病率,中國高血壓防治指南,中國糖尿病防治指南Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風險增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應是普通

3、人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，動脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達50%，心血管疾病死亡風險也顯著升高,高血壓＋糖尿?。绞录黾?糖尿病伴高血壓強化降壓循證依據(jù),UKPDS研究 HOT研究：糖尿病亞組分析 SHEP研究：糖尿病亞組分析 Syst-Eur研究：糖尿病亞組分析,UKPDS嚴格控制血壓更多降低事件風險,糖尿病相關(guān)終點,視力惡化,視網(wǎng)膜進展變化,糖尿病相關(guān)死亡,心衰,卒中,微血管病變,較低血壓水

4、平與較高相比的風險下降比例(%),24%,32%,56%,44%,37%,34%,47%,P=0.004,P=0.019,P=0.004,P=0.013,P=0.009,P=0.003,P=0.003,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-720.,Hansson L, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62,,事件數(shù)(每一千例患者/年),

5、主要心血管事件,心血管死亡,心梗,,,,,,,,P=0.005,P=0.11,P=0.016,,,DBP＜90mmHg(n=501),DBP＜80mmHg(n=499),30,20,10,0,HOT研究(糖尿病亞組)嚴格降壓減少心血管事件的發(fā)生,-101,-51,心血管事件下降數(shù)/1000人,-55%,-20%,冠心病事件下降比例(%),SHEP研究糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多,Curb JD, et al. JAMA. 1996

6、; 276(23):1886-92.,伴糖尿病高血壓患者,無糖尿病高血壓患者,,P<0.05,伴糖尿病高血壓患者,無糖尿病高血壓患者,,,,,,,,Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84,,,,所有死亡,心血管死亡,心血管事件,卒中,心臟事件,治療組更好,糖尿病患者 (N=492),0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,P=0.04,P

7、=0.13,P=0.01,P=0.02,P=0.12,校正后的相對風險,治療組更好,安慰劑更好,非糖尿病患者(N=4203),0.94,0.87,0.74,0.62,0.79,0,0.5,1.0,0.25,0.50,1.00,1.50,2.00,Syst-Eur研究糖尿病合并高血壓患者獲益更多,糖尿病患者血壓控制目標為：收縮壓 <130mmHg (C)舒張壓 <80mmHg (B),血壓控制目標建議,DIABETES

8、CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98,更低的血壓值(SBP<120mmHg)是否帶來更多獲益？,ACCORD 研究是一項糖尿病患者中進行的多中心、隨機雙盲、對照研究分析更嚴格的血壓控制、血糖控制和血脂控制是否給糖尿病患者帶來更多的心血管風險獲益共入選10251名患者血壓控制對比：SBP控制在<120mmHg和<140mmHg對糖尿病患者心腦血管事件的影響隨訪4-8年，預計

9、2010年初公布結(jié)果,ACCORD研究,www. accordtrail. org,SBP 130–139 mmHg 或DBP 80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個月，若血壓未達標，則在改變生活方式基礎(chǔ)上加用藥物治療 (E)在診斷時或隨訪過程中，SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的患者， 應在生活方式改變的基礎(chǔ)上加用藥物治療(A),糖尿病伴高血壓治療建議-1,糖尿病伴高血壓治療建議-2,糖尿病伴高血壓藥物治療

10、方案必須包括ACEI或ARB， 如果一種不能耐受，則用另一種替代 若需進一步控制血壓可加用利尿劑： eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 時，加用袢利尿劑 (C)為降壓達標，常需要多個藥物(≥2個) 進行治療(B),第一步,,,,,,,,,,,,,首選ARB/ACEI,＋利尿劑,＋CCB,＋β阻滯劑,第二步,第三步,第四步,,降

11、壓達標,糖尿病伴高血壓血壓達標降壓藥物聯(lián)合用藥流程,糖尿病伴高血壓患者治療建議-3,應用ACEI、ARB或利尿劑時，應隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79 mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長所受影響最小化 。ACEI 和ARB在孕婦中禁忌使用(E),Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912R. ASMAR. Int J Cl

12、in Pract, March 2006, 60, 3, 315–320,ARB是糖尿病伴高血壓降壓治療一線用藥,ARB在JNC7/ESC/ASH/ADA/NKF等多個高血壓指南中均推薦為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥 降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當 具有降壓以外的靶器官保護作用 ARB耐受性好， 依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同,NE

13、VRES KOYLAN, et al. Blood Pressure. 2005; 14(Suppl 1): 23–31,安博維降壓療效與CCB、ACEI相當,,安博維,,CCB,,ACEI,一個月,三個月,六個月,收縮壓＜140mmHg患者比例(%),ICE研究：安博維治療依從性顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物,*,P=0.001；,P=0.009,,+,vs伊貝沙坦,除安博維以外的血管緊張素II受體拮抗劑, 包括氯沙坦,,100,90,

14、80,70,60,50,40,30,20,10,0,,,,,,,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿劑,(n=422),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,(n=333),鈣拮抗劑,(n=466),氯沙坦,(n=188),β受體阻滯劑,(n=441),血管緊張素II受體拮抗劑,(n=374),安博維,(n=380),持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%),阻斷RAS更強效更持久,

15、安博維治療糖尿病伴高血壓的獨特優(yōu)勢,降低血壓更強效,組織RAS,循環(huán)RAS,獨立于降壓以外的益處腎臟保護貫穿全程,Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73,對AT1受體的阻斷率(%),安博維,纈沙坦,氯沙坦,安博維阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,安博維阻斷AT1受體作用更強效、更持久,使用ARB后收縮壓的升高程度(%),氯沙坦,纈沙坦,安博

16、維,*P＜0.05 vs 安博維,*,*,*,*,時間(小時),Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453,血壓下降值(mmHg),P<0.01,P<0.01,(N=134),(N=131),收縮壓,舒張壓,安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙

17、坦,,5mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％,血壓下降值(mmHg),P<0.01,P<0.01,收縮壓,舒張壓,安博維降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,,6mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％,糖尿病腎病相關(guān)治療建議,對于T1DM病程>

18、;5年及所有T2DM患者，應該每年檢查尿白蛋白排泄率(E)對于所有成人糖尿病患者，不論其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年測定一次血清肌酐，并應用血清肌酐計算eGFR以及進行性慢性腎臟病分期 (E),糖尿病腎病篩查建議,微量白蛋白尿的篩查可通過測量隨機尿的白蛋白/肌酐比值來完成24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預測價值和準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個月內(nèi)進行3次尿白蛋白測定

19、，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿,蛋白尿的篩查,蛋白尿的分類,運動后微量白蛋白尿(MAU) DM>5年,5-10年,,高灌注、高濾過期 DM<5年,40-50%,,持續(xù)性微量蛋白尿(MAU) DM10-15年,,臨床蛋白尿期糖尿病腎病 DM15-25年,腎功能衰竭期(ESRD) DM>25年,50%,5-10年,,,微量蛋白尿是糖尿病腎病的最

20、早且可逆性標志,如果糖尿病患者存在下列情況, 慢性腎臟病應歸因于糖尿病,存在大量白蛋白尿(B) 存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)或1型糖尿病病程10年以上(A),American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應該應用ACEI或ARB (A),糖尿病腎病治療建議-1,尚無ACEI和ARB的直接比較，

21、臨床試驗支持下述觀點：對于T1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進展(A)對于T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白尿進展(A)對于T2DM伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者， ARB顯示能夠延緩腎病進展 (A)如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應該用另一種替代(E),糖尿病腎病治療建議-2,應持續(xù)監(jiān)測尿白

22、蛋白排泌率以確定對治療的反應和疾病進展情況。其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應作為已應用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時作為替代治療。,糖尿病腎病治療建議-3,1型糖尿病 糖尿病腎病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS 2型糖尿?。喝狈Υ髽颖狙芯浚瑹o硬終點結(jié)果糖尿病腎病6個小型研究患者總數(shù)是352例，可降低蛋白尿未證實可降低ESRD或血清肌

23、酐加倍等腎臟硬終點 微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點數(shù)據(jù),Laverman GD, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S64-70,ACEI的腎臟保護作用,Barnett AH, et al. Acta Diabetol, 2005; 42:S42–S49,ACEI對2型DN的腎臟保護作用循證證據(jù)不一致,*腎功能用GFR或血肌酐評估；**對微量蛋白尿患者無作用,糖尿病

24、腎病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM主要終點事件血肌酐加倍、 ESRD或死亡

25、次要終點事件心血管病發(fā)病和死亡 ? ?中間終點蛋白尿 ? ? ? ? ? ?腎病進展速度 ?

26、 ? ? ? ? ?,Burnier,M et al. J of Hypertens 2006, 24:11–25,? ?,ARB對2型糖尿病腎病的腎臟保護作用證據(jù)充足,PRIME研究,IRMA2研究,IDNT研究,,,安博維有效降低微量白蛋白尿,安博維有效降低大量蛋白尿和心腎終點事件,安博維

27、具有獨立于降壓以外的腎臟保護作用,A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation,厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評價項目,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,安博維300mg,安博維150mg,安慰劑,UAE降低比例(%),P<0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA

28、-2研究安博維有效降低微量蛋白尿,安博維300mg,氨氯地平10mg,安慰劑,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究 安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB,隨訪時間(月),主要終點事件發(fā)生率(%),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):85

29、1-860,vs 氨氯地平P=0.006,,23%,IDNT研究 安博維降低腎臟終點事件顯著優(yōu)于CCB,vs 氨氯地平P=0.006,,23%,安博維(n=579)氨氯地平(n=567)安慰劑(n=569),安博維是唯一具有全程腎保護證據(jù)的ARB,,,1.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878; 2..Lewis EJ, et al. N Engl J Me

30、d. 2001; 345(12):851-860,安博維腎保護獨具優(yōu)勢的“三個唯一”,,,1.MIMS 中國藥品手冊年刊 2007/2008; 2.2007年3月安博維被SFDA批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應癥; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):85

31、1-860,2型糖尿病高血壓患者降壓目標為<130/80mmHgARB是2型糖尿病伴高血壓治療的一線用藥，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合利尿劑等降壓藥確保降壓達標ARB是2型糖尿病伴腎病治療的一線用藥，積極早期干預降低微量白蛋白尿，可有效降低腎臟終點事件安博維是治療2型糖尿病伴高血壓或腎病的首選降壓作用更強效全程腎保護證據(jù)更充足唯一具有合并高血壓的糖尿病腎病適應癥的ARB,總 結(jié),首選該類藥物的醫(yī)生比例(%),Hirose H, et

32、 al. Hypertens Res. 2003 Sep;26(9):717-22,(N=433),(N=433),(N=433),(N=433),(N=433),學習ADA指南后，首選ARB的醫(yī)生明顯增多,-44.3%,+13.7%,,,+39.9%,,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,隨訪時間(月),糖尿病腎病發(fā)生率(%),P<0.001,,7