淺談糖尿病的診治基層講座

1、淺談糖尿病的診治 --基層講座,解放軍第一八四醫(yī)院 內(nèi)分泌科 鄭偉坤,主要內(nèi)容,糖尿病定義流行病學病因和分類臨床表現(xiàn)治療,,糖尿病的概念,糖尿病 （diabetes mellitus）是系血中胰島素相對或絕對不足，或伴靶組織細胞對胰島素敏感性降低，導致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。 糖尿病已成為發(fā)達國家繼心血管疾病和腫瘤之后第三大非傳染病。,糖尿病的流行病學,糖 尿 病,

2、現(xiàn)在全球共有4.15億名成年人患有糖尿病，有一半是未確診病例，而這個數(shù)字到2040年將上升到6.42億人。,中國的糖尿病患者是最多的，2015年就有1.096億人；到目前我國糖尿病發(fā)病率已超過10%！,糖尿病的分類,1型糖尿病5%,2型糖尿病90%,妊娠期糖尿,其他特殊類型糖尿病病,,,,,1型糖尿病的病因,胰島素的生產(chǎn)部位——胰島B細胞破壞破壞的原因：自身免疫性 急性型

3、 緩發(fā)型(LADA） 特發(fā)性病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：胰島素絕對缺乏,1型糖尿病自然病程,遺傳易感性,觸發(fā)事件,免疫異常,B細胞減少,胰島素分泌不足,B細胞消失,種子：遺傳因素土壤：環(huán)境因素樹干：胰島素抵抗花朵：高血糖果實：糖尿病,2型糖尿病的病因,,,,,,,,,,環(huán)境因素-飲

4、食不當,環(huán)境因素-缺乏體力活 動,環(huán)境因素-肥胖,,胰島素抵抗,胰島素作用的靶器官（肝臟、肌肉、脂肪組織）對胰島素的敏感性下降。,胰島素作用不足，血糖升高，2型糖尿病發(fā)病。,[臨床表現(xiàn)],糖尿病癥狀,(l)多尿：尿量增多，每晝夜尿量達3000～5000毫升，最高可達10000毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二個小時就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球濾出而

5、不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。 (2)多飲：由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。,出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀,糖尿病癥狀,(3)多食：由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補充引起食欲亢進，食量增加。

6、同時又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達1～1．5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。(4)消瘦：由于胰島素不足，機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。同樣，病程時間越長，血糖越高；病情越重，消瘦

7、也就越明顯。,糖尿病的診斷,1、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l。 2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病。3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l;糖耐量實驗2小時血糖≥11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。,,并發(fā)癥,,慢性并發(fā)癥：眼部病變、糖

8、尿病足,急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染,[并發(fā)癥],,,19,急性并發(fā)癥（一）酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）,概念：由于各種應激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，當酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、 β-羥丁酸和丙酮,20,（一）酮癥酸中毒,臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心

9、、嘔吐、腹痛，并伴 頭 痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水、尿 量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。,21,急性并發(fā)癥（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷,多見于老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向障礙，昏迷，病死率高達40％,

10、22,（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷臨床表現(xiàn),多飲、多尿多食不明顯,,失水加重,神經(jīng)、精神癥狀,,昏 迷,23,急性并發(fā)癥（三）感染,癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。,24,（四）糖尿病足（DF）,與下肢遠端神經(jīng)異常，

11、和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞有關(guān)。病人可表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥等，嚴重的病人可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是病人截肢和致殘的主要原因。常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等,糖尿病的治療,,糖尿病治療的目的,糾正代謝異常,消除癥狀，防治急性、慢性并發(fā)癥,防止長期高血糖引起的胰島B細胞,恢復正常體重及體力，維持正常社會活動,[治療

12、要點],藥物,健康教育,飲食治療,運動治療,血糖監(jiān)測,藥物治療,一、健康教育,是重要的基本治療措施之一，是其他治療措施成敗的關(guān)鍵。目的：提高知識、培訓技巧以及改變行為，加強病人對治療的依從性和嚴格控制代謝，從而改善提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。方式：集體教育、小組教育、個體化教育,[治療措施],二、飲食治療,飲食原則：合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜.平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐

13、飲食的計劃與安排,[治療措施],三、 運動治療,促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進全身代謝,[治療措施],四 血糖監(jiān)測,經(jīng)常觀察記錄血糖水平每 2－3 個月復查糖血紅蛋白A1每年 1－2 次全面復查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況,[治療措施],五 藥物治療,口服藥物（tablet to swallow）胰島素(insulin),[治療措施],口服降糖

14、藥,胰島素促泌劑磺脲類（SU）格列奈類雙胍類葡萄糖苷酶抑制剞劑噻唑烷二酮類 其他,磺脲類（SU） 種類及用法 第一代：甲苯磺丁脲（D860） 第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5~5mg bid 格列吡嗪（美吡達、）5~10mg tid 格列齊特（達美康）80

15、~160mg bid 格列美脲（亞莫利）0.5~1.0mg qd 飯前30分鐘口服 ，小劑量開始,SU,適應證 沒有急性并發(fā)癥的2型糖尿病禁忌證 Type 1 DM嚴重并發(fā)癥或B細胞功能差的2型糖尿病Type 2 DM 合并 DKA、DNKHC嚴重感染、擬行大手術(shù)、妊娠哺乳者全胰切除過敏,格列奈類

16、 種類及用法： 瑞格列奈 那格列奈 餐前10~15min po 適應證和禁忌證：與磺脲類相同 優(yōu)點：起效快，作用時間短，主要用于降餐后血糖,雙胍類,種類及用法： 苯乙雙胍（降糖靈） 二甲雙胍（君力達、迪化糖錠、格華止）

17、 0.25~0.5 tid 適應證：肥胖的2型糖尿病患者 血糖波動大的1型糖尿病患者禁忌癥： 急性并發(fā)癥 急性感染 腎、肝、心、肺功能減退 缺氧不良反應：消化道反應；過敏反應；乳酸酸中毒,?-糖苷酶抑制劑,種類及用法：

18、 阿卡波糖 50~100mg tid 伏格列波糖 200?g tid與第一口飯一起嚼服 適應證:餐后血糖高的1型或2型糖尿病禁忌證：嚴重的胃腸道疾病副作用：腹脹、腹瀉,噻唑烷二酮類,種類及用法：羅格列酮（文迪雅）4mg qd 吡格列酮（艾 ?。?5mg qd適應癥：胰島素抵抗者副作用：水鈉潴留、貧血、心衰、肝損傷,胰島素治療,適應證

19、 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者伴下列情況：?有嚴重急并發(fā)癥(DKA、DNKHS)嚴重的急性和慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠、分娩等?B細胞功能減退?特殊類型糖尿病,新型降血糖藥物,DPP-4抑制劑：西格列汀 維格列汀 沙格列汀 阿格列汀

20、 利格列汀GLP-1受體激動劑：艾塞那肽注射液 利拉魯肽注射液SGLT-2抑制劑：恩格列凈 達格列凈,,飲食、運動、控制體重、戒煙限酒+二甲雙胍,增加其他類口服藥,胰島素,飲食、運動、控制體重+任何一種或兩種口服藥,,2013版中國2型糖尿病防治指南,診治流程,控制血糖——治療流程,基層醫(yī)院糖尿病轉(zhuǎn)診指征,