痔病診治規(guī)范

1、痔病診治治規(guī)范解讀,南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 全國中醫(yī)肛腸專科醫(yī)療中心 王業(yè)皇 08、04、19 無錫,痔病的概念,內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位； 外痔是齒狀線遠側(cè)皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生；混合痔是內(nèi)痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。,痔病,僅指所有肛墊擴大并有癥狀者 大多數(shù)學者認為痔是“血管性肛墊（

2、包括靜脈、結(jié)締組織、Treitz?。挥泻喜⒊鲅?、脫垂、疼痛等癥狀才能稱為病，因此有癥狀的痔應稱為 “痔病”，也有人稱為癥狀性痔。,病 因,痔是肛墊病理性肥大是肛墊支持組織的變性是肛墊支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合處發(fā)生的病理性改變和（或）異常移位,痔病的治療,痔無癥狀不需治療，只需注意飲食、保持大便通暢，保持會陰部清潔，預防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需治療 治療應排除非痔病癥狀的存在，特別是有創(chuàng)的

3、治療。不治療沒有癥狀的體征，也不治療沒有體征的癥狀。,內(nèi)痔的治療,內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法目的都旨在促進痔周圍組織纖維化，以固定松弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。 當保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的纖維組織被廣泛破壞后才考慮手術(shù) 。,治療注意,內(nèi)痔的治療宜重在減輕消除主要癥狀，而非根治術(shù)。因此，解除癥狀較改變痔的大小更有意義，并被視作治療效果的標準；手術(shù)從過去以消除痔體為主轉(zhuǎn)變到盡量保護痔體；內(nèi)痔的治療方法很多，應根據(jù)病

4、情來選擇 。,治療方法,一般治療 藥物治療 硬化劑注射療法 器械治療 　膠圈套扎、中藥線結(jié)扎 、物理治療 手術(shù)治療 　痔切除術(shù) 、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH) 、多譜勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù) 、　其他,特殊患者的處理,急性嵌頓痔 血栓性外痔 妊娠、產(chǎn)后早期的痔 痔并發(fā)貧血 痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化劑注射和膠圈套扎的禁

5、忌證。在手術(shù)治療時，須預防性使用抗生素。高齡、高血壓病、糖尿病患者的痔：以非手術(shù)治療為主，病情嚴重者，應對相關(guān)疾病治療，待其穩(wěn)定后酌情選用簡單的手術(shù)方法治療。,,痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）　　　　　暫行規(guī)范,PPH適應癥,環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復出血的Ⅱ度內(nèi)痔。導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。,PPH術(shù)前準備,常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血功能，必要時做心電圖。術(shù)前日晚口服藥物清潔灌腸，或術(shù)日晨灌腸。（術(shù)前日

6、晚及術(shù)日晨分別肛內(nèi)注入開塞露1支（20ml））。采用椎管內(nèi)麻醉或全麻者術(shù)日晨禁飲食。,術(shù)中操作,采用局麻、椎管內(nèi)麻醉或全麻。取折刀位、截石位或側(cè)臥位。用圓形肛管擴肛器進行擴肛，在擴肛器引導下置入透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過多，宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復位。應充分顯露痔上黏膜。,操作,根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2.5～4.5cm作荷包縫合?？尚袉魏砂p合或雙荷包縫合，若行雙荷包縫合，其

7、間距應在1.0～1.5cm左右。荷包縫線應全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應盡量自出針點原位進針，一般以3～7針為宜。,操作,旋開圓形吻合器至最大位置，將釘鉆頭導入并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。,操作,適度牽拉荷包線，同時旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4cm刻度處。女性患者應注意防止誤傷陰道后擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移出，檢查切

8、除黏膜的完整性。仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。,PPH術(shù)后處理,觀察有無出血（包括早期及延遲性出血）?？芍萌胫蹦c黏膜保護劑，利于傷口愈合及排便。對尿潴留、疼痛等給予相應處理。宜適當給予預防性抗菌藥物。麻醉恢復后可進食，應避免刺激性食物。,治療原理,較公認的原理懸吊上提斷流降速減積除冗 存疑 肛墊下移與內(nèi)痔出血有何內(nèi)存聯(lián)系？ 是否祛除部分痔體？ PPH是否專為“痔”而

9、設(shè)計？,分期,Ⅰ期：內(nèi)痔出血但無脫垂者 Ⅱ期：能自行回納的脫垂痔（有或無出血） Ⅲ期：需人工回納的脫垂痔 Ⅳ期: 不能回納的脫垂痔（法、美、中痔的診治指南均采用 此分期標準）,適應癥,Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔以Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔以直腸粘膜松弛為主的弛緩病變及出口梗阻 直腸粘膜內(nèi)套 直腸前突 直腸粘膜脫垂,慎重使用,脫垂癥狀不明顯以外痔為主的混合痔合并有盆底失弛緩表現(xiàn)的病癥巨大內(nèi)痔直腸下段

10、炎癥明顯合并嚴重肛裂、肛瘺、巨大炎性外痔（血栓）有肛門墜脹等合并癥經(jīng)費困難，期望值過高,麻醉與體位,麻醉 硬麻（骶麻）、腰麻、局麻均可 根據(jù)病情及患者想法選擇體位 俯臥折刀位、截石位、側(cè)臥位均可 根據(jù)習慣,手術(shù)方法,總的原則必須遵守 荷包位置、深度相對固定 荷包個數(shù)、拉力等可因人而異細節(jié)沒有嚴格的SOP,手術(shù)步驟,常規(guī)消毒固定肛鏡荷包縫合置入器械收線入倉切割閉合,肛門鏡的應用,荷包縫合

11、,收線入倉,女性陰道指檢,吻合后,技巧要領(lǐng),合并肛門病的手術(shù) 乳頭肥大 外痔 皮下瘺 直腸粘膜內(nèi)脫垂(比較理想),荷包,上下位置深度個數(shù)牽引線的個數(shù)縫線及針的選擇,視窗與牽引,窗口標記可收到最底脫出最明顯處可牽引入倉多一點待機時間稍稍長一點切下標本不一定要均勻、等稱,并發(fā)癥,尿潴溜肛門疼痛下腹痛、或心動過緩、低血壓吻合口出血急便感術(shù)后感染直腸陰道瘺吻合口狹窄,少見并發(fā)癥,縫線穿過陰道

12、繼發(fā)性大出血粘膜下血腫吻合口裂開肛管潰瘍形成糞嵌塞,療效,本院286例統(tǒng)計滿意221例， 占77.28%較滿意50例，占17.48%不滿意15例，占5.24%,失敗原因,適應癥不當,過度化治療操作不當,肛管潰瘍形成,疼痛劇烈荷包縫合不當,四周張力不均吻合口血腫形成、感染吻合口位置上下不當止血縫線過深,穿過陰道肛門鏡置入方法與術(shù)野暴露不協(xié)調(diào),討 論,痔瘡是常見病,發(fā)病率在46.3% ,對于重度痔瘡治療困難而且容易

13、復發(fā)。 Thomposn 認為肛墊下移是痔瘡形成重要因素之一。去除肛墊下移,結(jié)扎肛管動靜脈血管,恢復肛管粘膜正常解剖,是治療重度痔瘡的有效方法。,,PPH是治療重度痔瘡的一種新方法1998年Longo首先報道采用該方法,取得良好的效果。 PPH 主要適用于Ⅲ、Ⅳ度的痔瘡患者具有安全,有效,并發(fā)癥少,住院時間短,無復發(fā)等優(yōu)點。,本人體會,合適的手術(shù)指征至關(guān)重要縫合的技巧是手術(shù)成敗的關(guān)鍵手術(shù)結(jié)束認真地檢查是減少術(shù)后并

14、發(fā)癥的措施之一術(shù)前充分告之，可減少術(shù)后麻煩理想的體位、充分地暴露、優(yōu)質(zhì)的針線也非常必要,本術(shù)式術(shù)前談話要點,痔的類型、形態(tài)大小、數(shù)量粘膜松弛情況肛門口徑（指檢情況）本次就診（手術(shù)）目的與痔病關(guān)系合并其它本科及他科疾病,,可能完全或部分自費總費用4000－9000左右（不含可能出現(xiàn)并發(fā)癥的費用）我們認為引發(fā)糾紛或不滿意原因是價格與患者期望值的比值,我們經(jīng)常使用,常州海達公司易連吻合器價格適中，符合國情質(zhì)量可靠醫(yī)患易

15、于接受,還要交待,外痔不能去除釘子體內(nèi)置入術(shù)后血腫吻合口裂開繼發(fā)出血異物墜脹感、疼痛感吻合口炎,后期情況交待,不能肯定遠期療效全部理想有再脫出可能肛門不平整出血復發(fā),,有足夠時間讓患者及家屬考慮、選擇先讓患者看儀器術(shù)中在相應欄上貼條形碼,小結(jié),PPH術(shù)是目前治療較重內(nèi)痔和直腸粘膜脫垂的比較理想的方法。它是通過切除直腸壺腹和近端肛管之間的脫垂粘膜環(huán)、部分痔體，切斷血管來治療痔瘡和脫垂性病變，在某種程度上也恢復了肛管結(jié)