二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審手冊1

1、目錄―、現(xiàn)場評審手冊的有關(guān)說明…………………………………………………………………………………………………………32、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知…………………………………………………………………………………43、二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審各專業(yè)組任務(wù)分工………………………………………………………………………………………84、第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價……………………………………………………………………………………………………………9(1

2、）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)(2）住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)(3）單病種質(zhì)量指標(biāo)(4）重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)(5）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)(6）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)附件1二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)附件2二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目附件3“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表5、二級綜合醫(yī)院評審核心條款現(xiàn)場操作方法………………………………………………………………………………………386、二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審操作方法…………………………………

3、………………………………………………………………85第一章醫(yī)院功能任務(wù)…………………………………………………………………………………………………………………85一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能☆和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）第二章醫(yī)院服務(wù)…………………………………………………………

4、…………………………………………………………1061、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）2、門診流程管理3、急診綠色通道管理4、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理6、保障患者合法權(quán)益7、投訴管理8、就診環(huán)境管理第三章患者安全……………………………………………………………………………………………………………………1441、確立査對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3、確立手術(shù)安全核查制

5、度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床”危急值”報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全〔不良）事件10、十、患者參與醫(yī)療安全3現(xiàn)場評審手冊的有關(guān)說明1、本現(xiàn)場評審手冊適用范圍《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審手冊≥適用于公立二級綜合醫(yī)院，本手冊章、節(jié)、條、款與衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)

6、準(zhǔn)實施細(xì)則》一致，第一章至第六章共63節(jié)321條585款，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為標(biāo)準(zhǔn)二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。2、細(xì)則的項目分類(1）基本條款適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。(2）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，

7、列為”核心條款”，兵團增加核心條款1項，編在手冊第六章末6.12.1，帶有★標(biāo)志。(3）可選條款主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。為保持手冊與實施細(xì)則的提法一致，沿用了縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的表述，兵團體制可對應(yīng)為二級醫(yī)院、團場醫(yī)院、連隊衛(wèi)生室。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款女第一章醫(yī)院功能任務(wù)62293第二章醫(yī)院服務(wù)8348

8、3第三章患者安全1025266~第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531551第六章醫(yī)院管理111.60110511合計63132115851331三、評審表述式(1）評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A一優(yōu)秀，B—良好，C—合格，D—不合格，E—不適用、是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)幽功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“B—良好”檔者，必須先符合“C一合格”檔的要求，要

9、到“A—優(yōu)秀”，必須先符合“B—良好”檔的要求。(2）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，planD即do，C即checkA即act通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2表達(dá)結(jié)果四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果第一章至第六章基本條款其中，331項核心條款項目類別C級B級A級C級B級A級甲等≥90％≥60％≥20％100％≥0％≥20％乙等