脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉

1、脊柱側(cè)彎的麻醉,麻醉手術(shù)部 王韶雙,術(shù)前評估,病 因 位置及方向 嚴重程度 體格檢查 手術(shù)方式,病因,位置及方向,頸段側(cè)彎胸段側(cè)彎腰段側(cè)彎,嚴重程度,手術(shù)指征：Cobb角>40（腰）或50（胸）,Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:261,肺功能 肺活量

2、FEV1/FVC動脈血氣,心臟彩超 EF SV 肺動脈壓力、右室形態(tài)心電圖,嚴重程度,肺部聽診 喘鳴 啰音,心臟檢查 心音 右心衰體征,體格檢查,氣道評估,運動耐量,體格檢查,手術(shù)目的矯正畸形預(yù)防畸形加重預(yù)防呼吸循環(huán)系統(tǒng)的惡化,手術(shù)方式 入路 截骨-出血 矯形-呼吸、循環(huán)、脊髓功能 固定 生長棒,手術(shù)方式,術(shù)中管理,

3、術(shù)中監(jiān)測 誘發(fā)電位 麻醉方案 機械通氣 血液保護 氣體栓塞,BP、ECG、SPO2、ETCO2IBPTCVPPAWP,監(jiān)測項目,體感誘發(fā)電位（SEP）運動誘發(fā)電位（MEP）術(shù)中喚醒,神經(jīng)功能監(jiān)測,MEP的非麻醉因素,原發(fā)疾病和神經(jīng)損傷 脊髓空洞癥、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎等技術(shù)因素低體溫、低血壓、低氧血癥、貧血、全身或局部神經(jīng)缺血手術(shù)因素,《Neuromonit

4、oring in the Operating Room》,MEP的麻醉因素,吸入麻醉劑抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的2個部位：運動皮質(zhì)和脊髓前角細胞 --------直接影響MEP產(chǎn)生的通路肌肉松弛劑作用于外周神經(jīng)的神經(jīng)肌肉接頭 ------

5、--影響肌肉動作電位的波幅在應(yīng)用MEP監(jiān)測時，不應(yīng)使用吸入麻醉劑和任何肌肉松弛劑丙泊酚的輸注速度大于15mg/kg/h，可能會明顯影響肌肉電位反應(yīng)的波幅的大小為保證脊髓充足的血液灌注，手術(shù)中平均動脈壓（MAP）應(yīng)保證始終大于60mmHg,《Neuromonitoring in the Operating Room》,丙泊酚2-4mg/kg舒芬太尼0.03ug/kg羅庫溴銨0.6mg/kg,快誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管,固定導(dǎo)管口腔填塞

6、,麻醉方案,,,西京醫(yī)院,丙泊酚4-10mg/kg/h或2.5-4ug/ml瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min右美托咪定 0.4ug/kg/h七氟醚<0.7MAC,華盛頓大學(xué),丙泊酚5-20mg/kg/h瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h咪達唑侖1mg/h氯胺酮10ug/kg/min地氟醚0.5-0.7MAC,麻醉方案,俯臥位通氣,PCV 平臺壓 ＜

7、30cmH2O 潮氣量6-8ml/kg 呼吸頻率12-15bpm PEEP 5-10,機械通氣,,控制性降壓 麻醉藥 降壓藥,血液保護,血液稀釋 等容量,自體血回輸 血漿,藥物 血凝酶 氨甲環(huán)酸,分期手術(shù) 腹部壓力 體溫 超聲骨刀,血液保護,氣體栓塞,診斷,血壓低、心率快、呼末低。 切口冒泡矯形、創(chuàng)傷TEE 微氣栓,治療,

8、術(shù)野灌注生理鹽水左低右高、頭低腳高純氧通氣加快輸液提升CVP血管活性藥物維持血壓,術(shù)后管理,術(shù)后轉(zhuǎn)歸 疼痛管理,肺活量低于30%預(yù)期值術(shù)前二氧化碳潴留神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎,術(shù)后轉(zhuǎn)歸,機械通氣,,PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h,羅哌卡因 切口浸潤凱紛1mg/kg 地佐辛,術(shù)后鎮(zhèn)痛,病例一,基礎(chǔ)情況,患者，男性，18歲，60Kg術(shù)前診斷：特發(fā)型脊椎側(cè)彎術(shù)前檢查：

9、 血常規(guī)：RBC 4.85×1012/L HGB147g/L PLT233×109/L HCT0.42 凝血功能、肝腎功、離子五項無異常,,Cobb角80度,基礎(chǔ)情況,術(shù)前心臟彩超示EF56% SV42ml ，提示三尖瓣少量返流ECG示：心率106次/分，正常心電圖肺功能示輕度限制性通氣功能

10、障礙 擬在全麻下行后路胸3-腰4側(cè)彎矯形、截骨、植骨融合內(nèi)固定術(shù),麻醉準(zhǔn)備及誘導(dǎo),常規(guī)動脈、外周靜脈置管監(jiān)測指標(biāo)：ECG、IBP、SPO2、體溫、微截流靜脈快速誘導(dǎo)：異丙酚 4 μg/mL TCI 舒芬太尼 20 μg 羅庫溴銨35mg 咪達唑侖2mg 經(jīng)鼻7.0#氣管插管 麻醉維持： 異丙酚4 μg/mL （靶

11、濃度） 右美托咪定 0.4 μg/Kg·min 瑞芬太尼 0.15 μg/Kg·min 翻身前分三次給予舒芬太尼共15μg,顯露操作為主。暴露胸1-腰4節(jié)段。于T1,T3，T5-8，T10-12，L1-4雙側(cè)椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右側(cè)椎弓根處置

12、入螺釘,血壓下降？ 2μg NE IV 萬汶 500mL 自體血 202mL,血壓無法維持？,怎么了？？？,①,②,考慮1.已經(jīng)開始截骨操作，失血會逐漸增多 加快補液 提血（懸浮紅細胞2u，血漿400mL）考慮2.麻醉過深？ 異丙酚3μg/mL 2μg/m

13、L 瑞芬太尼 0.15 μg/Kg·min 0.1 μg/Kg·min 停右美托咪定為維持血壓，予NE 0.02 μg/Kg ·min持續(xù)泵注,術(shù)中血氣變化,①,②,③,,開始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、T7-8、T11-12、T12-L1、L1-2、L2-3）,處理后情況更加嚴重，心率快，血壓低??！

14、 怎么了？如何處理？？？,原因分析,1.失血性休克 支持點：有大量失血 不支持點：術(shù)中及時補液、血色素一直未低于9g/L ECG未示ST段有變化，尿量＞200mL/h2.過敏性休克 支持點：有異體血及各種藥品輸注，使用骨蠟 不支持點：觀察無皮疹、紅斑 無呼吸

15、道改變（氣道壓升高、濕羅音等）,原因分析,3.肺栓塞 支持點：手術(shù)創(chuàng)面大、小血、氣栓可能入血 不支持點：血壓下降時PETCO2無變化4.俯臥位+手術(shù)操作？ 左室容積減少，下腔靜脈受壓回流減少，左 心室順應(yīng)性降低，胸腔內(nèi)壓力增加，CI降低，肺循環(huán)阻力增高[1]。 [1]Anaesthesia in the prone position. Edgcombe H, Carter

16、 k,Yarrow S.Br J Anaesth 2008; 100: 165–83.,,,Cardiac function changes with switching from the supine to prone position: Analysis by quantitative semiconductor gated single-photon emission computed tomography.Masato

17、 Shimizu,ea al.J Nucl Cardiol 2015;4:301-307.,TEE監(jiān)測脊椎側(cè)彎俯臥位手術(shù)中血流動力學(xué)變化,側(cè)彎手術(shù)俯臥位致血壓降低個案,Severe Hypotension in the Prone Position in a Child with Scoliosis and Pectus Excavatum Presenting for Posterior Spinal Fusion.Alexianu

18、Daniela.et al.Anesthsia Analgesia.2004.Feb.334-335. Hemodynamic instability during prone spine surgery in a patient with merosin-deficient congenital muscular dystrophy. Nathalia Jimenez,et al.Pediatric Anesthesia.

19、2012 DEC.,處理1.對癥治療： 繼續(xù)補液，輸血治療處理2. 減淺麻醉：異丙酚2μg/mL 1.5μg/mL 停用 瑞芬太尼 0.1 μg/Kg·min 停用 上矯形棒后改七氟烷1%吸入 處理3.抗休克： NE 0.05 μg/Kg ·min∽0.3

20、 μg/Kg ·min持續(xù)泵注 烏司他丁20萬單位 VD處理4.強心：西地蘭0.2mg iv處理5.根據(jù)血氣結(jié)果予碳酸氫鈉糾酸、補充鈣劑處理6.氫化可的松100mg IV,改仰臥位,術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入麻醉ICU急查血氣分析：pH7.44 pCO2 39 pO2 128 Lac1.9 HCO3 27.1 Hb8.9急查血常規(guī)：RBC3.68×1012/L HC

21、T0.33 HGB112g/L PLT119×109/L,術(shù)后轉(zhuǎn)歸,2日后轉(zhuǎn)回普通病房5日后出院2月前門診復(fù)診無神經(jīng)功能障礙表現(xiàn),經(jīng)驗教訓(xùn),1. 俯臥位體位需給胸腹腔留出適度空間，減少對胸腹腔臟器壓迫。 2. 外科醫(yī)生胸段操作時SVV不再準(zhǔn)確，需要判斷時及時與外科溝通，減少對監(jiān)測的影響。 3. 嘗試開展術(shù)中TEE以指導(dǎo)治療,病 例 二,病例資料,女性，24歲，身高 147cm ，體重 39k

22、g主訴：發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎 22 年，加重 10 年肺功能檢查：中度限制性通氣功能障礙脊柱骨密度：骨質(zhì)疏松實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功等均正常,病例資料,100°,病例資料,Narcotrend,肺保護策略,氣道平臺壓 ＜30cmH2O ，盡量選擇PCV模式最佳的PEEP：靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O限制性液體治療策略：減少毛細血管靜水壓膨肺,容量治療三原則,保證有效循環(huán)血容量增強血液攜氧功能

23、電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,Flotrac + Vigileo,輸血策略,自體血回輸異體血輸注,輸血指南共識,建議目標(biāo)HGB水平為 70~90 g/L建議將 Lac 或 BE 作為監(jiān)測組織灌注、組織氧合及出血的動態(tài)變化敏感指標(biāo)建議輸注Platelets ，以維持其計數(shù)大于50×109/L；血漿FIB低于1.5~2.0 g/L，建議輸注 Cryo 或 FIB濃縮物建議對于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險的患者，盡早給予氨甲環(huán)