心源性休克的概述及護(hù)理剖析

1、心源性休克的概述及護(hù)理內(nèi)科危重癥2014年12月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一、休克的定義：是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周?chē)M織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過(guò)程。二、分類(lèi)低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心臟手術(shù)等過(guò)敏性：藥物、血清制劑、輸血血漿、其他神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、腦疝梗阻性：肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)分泌性：粘液性水腫、嗜鉻細(xì)胞瘤

2、心源性休克的定義心源性休克是心臟泵血衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程。心源性休克的病因1心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等.2心室射血障礙：大面積肺梗、急性瓣膜病變。3心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口

3、，心室內(nèi)占位病變等。4心臟直視手術(shù)后低排量綜合征。5混合型：即同一病人可同時(shí)存在兩種或兩種以上原因。狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克臨床最常見(jiàn)。心源性休克的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床癥狀（一）非特異性表現(xiàn)1、早期表現(xiàn)：煩躁不安、焦慮、激動(dòng)、但神志清醒；心悸、胸悶、呼吸困難等。體征：口唇或甲床略帶青紫，心率加快，心律失常，血壓偏低或接近正常或不穩(wěn)定，脈壓減低：尿量減少。2、中期表現(xiàn)：神志尚清但軟弱無(wú)力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊。體征：

4、脈搏細(xì)速、收縮壓80mmHg以下，表淺靜脈萎陷，尿量進(jìn)一步減少。（一）非特異性表現(xiàn)3.晚期表現(xiàn)：DIC，廣泛的心臟器質(zhì)性損害。皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿較常見(jiàn)?；杳?，多臟器衰竭。收縮壓60mmHg以下，無(wú)尿臨床癥狀（二）心臟疾患表現(xiàn)1.休克前：機(jī)械性損傷并發(fā)癥表現(xiàn)健索、乳頭肌斷裂或間隔穿孔所致的全收縮期雜音，2.發(fā)生心臟壓塞時(shí):心率快、血壓降低，頸靜脈怒張，奇脈。3.大面積的心肌梗死:持續(xù)劇烈的胸痛。右心室心肌梗死所致的血壓

5、下降，臨床上主要表現(xiàn)為右心衰竭：肺淤血不明顯，動(dòng)脈壓下降，頸靜脈充盈。輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：多正常，部分血小板減少，血纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)，血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)陽(yáng)性。2、血生化：心肌梗塞時(shí)血清酶學(xué)升高。酸中毒，電解質(zhì)異常，肝功能損害。3、尿常規(guī)：蛋白、紅細(xì)胞、管型（二）心電圖檢查急性心梗特征性AT演變過(guò)程；原有心肌病相應(yīng)心電圖改變。（三）影像學(xué)檢查胸片：心臟、肺血管及肺組織病理情況.超聲心動(dòng)圖：心臟室壁運(yùn)動(dòng)、

6、瓣膜，心包等異常。（四）有創(chuàng)壓力的測(cè)定中心靜脈壓、肺楔嵌壓升高。（五）尿量測(cè)定：每小時(shí)尿量小于30ml提示腎血流量不足。（六）微循環(huán)灌注情況：皮溫低，肛溫高（溫差為13C提示休克嚴(yán)重）；眼底小動(dòng)脈痙攣、小靜脈擴(kuò)張視網(wǎng)膜水腫；甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。鑒別診斷1、低血容量性休克：出血、外科創(chuàng)傷、代謝性疾?。ㄌ悄虿。┖图毙猿鲅砸认傺姿?。2、感染性休克：早期為“暖休克”晚期才表現(xiàn)為末梢循環(huán)不良“冷休克”，原因：中毒性細(xì)菌性痢疾（兒童）；肺

7、炎球菌性肺炎；流行性出血熱；中毒性休克綜合癥；3、過(guò)敏性休克：藥物（青霉素）或生物制品、蟲(chóng)蚊叮咬等。4、神經(jīng)性休克：由外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等—外周血管擴(kuò)張、有效血容量減少.處理措施（一）一般緊急處理1、適當(dāng)體位：取平臥位，去枕，腿部抬高30度，如心源性休克伴心衰時(shí)，可采取半臥位，注意保暖和安靜。2、吸氧和保持呼吸道通暢：鼻導(dǎo)管或面罩給氧。3、建立靜脈通道：如果靜脈萎陷可考慮鎖骨下或者股靜脈穿刺插管。4、尿量觀(guān)察：置入導(dǎo)尿管以

8、測(cè)定每小時(shí)尿量。5、觀(guān)察周?chē)芄嘧ⅲ浩つw蒼白濕冷提示外周動(dòng)脈阻力升高，周?chē)芄嘧⒏纳铺崾拘菘擞行А?、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)壓力測(cè)定。（二）心源性休克的處理1、鎮(zhèn)痛：急性心梗時(shí)嗎啡、哌替啶；2、糾正低氧血癥吸氧，保持呼吸道通暢—可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧；必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸—PaO2達(dá)到100mmHg，PCO2達(dá)到35—40mmHg。3、維持有效血壓：BP↓①間羥胺1020mg，多巴胺2030mg靜點(diǎn)，維持血壓在901

9、00mmHg；②山莨菪堿靜點(diǎn)改善微循環(huán)，降低血粘，預(yù)防DIC有幫助。4、補(bǔ)充血容量右旋糖酐40：①能較快的擴(kuò)張血容量②能抑制或解除紅細(xì)胞和血小板的聚集及減少血液粘稠度，有利于微循環(huán)的改善和防止微血栓的形成。5、應(yīng)用血管活性藥物⑴升壓胺類(lèi)：①間羥胺：小劑量：增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量。1030mg5%GS。②去甲腎上腺素：作用同間羥胺相同，但作用快、時(shí)間短；0.5～1.0mg5%GS100ml；20滴分。③多巴胺：為去甲腎上腺素的前體，

10、多用于多巴胺受體。使心肌收縮力增強(qiáng)，增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，小劑量有擴(kuò)張腎動(dòng)脈的作用。10～30mg5%GS100ml。④多巴酚丁胺：對(duì)心肌的正性心力作用較多巴胺強(qiáng)。⑵血管擴(kuò)張劑①硝普納：降低心臟的前后負(fù)荷，②酚妥拉明：為α腎上腺素能阻滯劑，能使左心室充盈壓迅速降低，減輕心臟后負(fù)荷。10～20mg5%GS100ml。③酚芐明：α腎上腺素能受體阻滯劑，擴(kuò)張血管作用緩慢，時(shí)間較長(zhǎng)。0.2～1.0mgkg5%GS200ml。④硝酸酯：降低心臟

11、前后負(fù)荷，常用硝酸甘油和硝酸異山梨醇酯靜脈滴注。⑤氯丙嗪：具有鎮(zhèn)靜、降溫、降低組織氧耗和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用，有較強(qiáng)的阻斷交感神經(jīng)a受體的作用，故可擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善微循環(huán)灌注。心源性休克的護(hù)理（一）一般護(hù)理需要絕對(duì)臥床休息，應(yīng)將頭部和腿部分別抬高30—40度；做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎的發(fā)生及肺部并發(fā)癥的發(fā)生；禁食；注意保暖，不用熱水袋；按時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡.（二）心理護(hù)理保持病房安靜，避免吵鬧等刺激，并避免不必要搬動(dòng)

12、集中檢查和治療、護(hù)理，盡量少打擾病人。態(tài)度和藹，耐心回答病人及家屬的問(wèn)題，加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人的需要。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，保證其休息。（三）病情觀(guān)測(cè)血壓下降是心源性休克最主要的表現(xiàn)，應(yīng)密切觀(guān)察和記錄血壓變化，若脈壓差縮小，即使血壓正常或稍偏高也提示有休克存在尿量減少時(shí)休克早期的表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄尿量，如出現(xiàn)尿少、尿閉、尿比重固定又有尿素氮急劇升高，表示進(jìn)入腎功能衰竭期應(yīng)給與高流量吸氧（4—6升分）。如有進(jìn)行性呼吸困難，吸氧不能緩解，呼吸淺而

13、不規(guī)則，提示肺功能衰竭DIC是休克晚期的并發(fā)癥，此時(shí)除主要按DIC常規(guī)護(hù)理外，在抗凝治療及應(yīng)用纖溶抑制藥物時(shí)觀(guān)察藥物療效及副作用。DIC完全好轉(zhuǎn)時(shí)肝素應(yīng)用量應(yīng)逐漸減少，不宜驟?；蚋鼡Q其他抗凝藥物，以防出現(xiàn)反跳昏迷、抽搐、肢體癱瘓、瞳孔大小不等提示腦功能衰竭。對(duì)這些表現(xiàn)應(yīng)做好詳細(xì)記錄，同時(shí)協(xié)助醫(yī)師緊急處理，并做好相應(yīng)的護(hù)理（四）治療護(hù)理密切觀(guān)察用氧效果，若面罩或鼻導(dǎo)管供氧效果不佳，應(yīng)及時(shí)配合做好氣管插管或氣管切開(kāi)；心源性休克病人均有血容量