楊文明二級醫(yī)院評審條件講座

1、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準解讀(醫(yī)療部分),安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院楊文明,二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）（報送稿）,總體說明,一、原則上本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。,,三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構能滿足相

2、關服務需求，未開展手術服務的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應進行折算。,,四、對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。五、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完

3、為止，不倒扣分。,第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）,第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 （45分） 第二章 隊伍建設（100 分）第三章 臨床科室建設（170分）第四章 重點?？平ㄔO(100分),第二部分 綜合服務功能（350分）,第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）,第三章 臨床科室建設（170分,3.１

4、.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。 檢查要點：查看醫(yī)院科室設置資料(正式行文),,★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。 檢查要點：查看醫(yī)院全部科室設置資料(正式行文)，并實地檢查相關科室命名,,3.1

5、.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。檢查要點：實地檢查醫(yī)院張掛榮譽稱號(上級主管部門),,3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27 分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。 檢查要點：實地檢查相關布局及設備。,,3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。檢查要點：醫(yī)院要提供臨床科室本年度

6、人事檔案3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。檢查要點：臨床科室開展中醫(yī)特色服務項目數(shù)目，醫(yī)院提供財務或收費報表備查，并實地考查。,,3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。檢查要點：抽查本年度5份歸檔病歷。檢查重點：查房記錄中有無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄,,3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。檢查要點：抽查5份討論病例。檢查重點：病例討論中無

7、中醫(yī)內(nèi)容。,,3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。檢查要點：查閱相關資料(如繼續(xù)教育證書、證明等)，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人是否接受教育及所教育內(nèi)容。,,3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施（ 21 分）,,★3.

8、3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。檢查要點：查閱2個病種診療方案及其他相關資料。檢查重點：有無中醫(yī)診療方案？診療方案數(shù)量是否達到2個以上？診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療(辨證治療、中成藥、院內(nèi)制劑、特色療法、針灸康復、科研成果、名老中醫(yī)經(jīng)驗等)、難點分析、療效評價等）是否齊全？方案應在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診

9、療方案基礎上，制定本科室中醫(yī)診療方案，要體現(xiàn)本科臨床實際和特色，禁止抄習國家局重點?？品桨?。,,3.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案。檢查要點：各級醫(yī)師應全面掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。,,3.3.3診療方案在臨床中得到應用。檢查要點：隨機抽查3份運行或歸檔病歷。查看診療方案是否未執(zhí)行，重點在入院病歷、首次病程錄和上級醫(yī)師查房內(nèi)容，包括醫(yī)囑。,,3.3.4每年對診療方案

10、實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。檢查要點：查閱評審前3年相關資料。檢查重點：有無對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析(每年至少進行一次)、總結和評估，總結、分析、評估是否到位(治療例數(shù)，癥狀、體征、實驗室指標改善)？對診療方案是否進行優(yōu)化？優(yōu)化是否符合要求(分析存在問題，每年進行一次優(yōu)化，優(yōu)化后的結果及成效如何)？,,3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配

11、合使用中醫(yī)藥治療。檢查要點：查閱相關資料，抽查5份手術病歷。檢查重點：有無制定圍手術期中醫(yī)診療方案？ 手術病例有無正確配合使用中醫(yī)藥治 療？,,3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（ 13 分）3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。檢

12、查要點：查閱2個科室的相關資料（每個科室1個病種）。檢查重點：有無制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。,,3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。檢查要點：現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。檢查重點：是否掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。,,3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。檢查要點：抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。檢查重點：查看有無臨床路徑表單？是否執(zhí)行臨床路

13、徑或診療方案？,,3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。檢查要點：抽查近1年10份歸檔病歷。檢查重點：四診資料是否完整(重點查入院記錄、首次病程錄)。理法方藥是否一致(重點查入院記錄、首次病程錄及后

14、二次查房內(nèi)容)？中醫(yī)方藥記錄格式及書寫是否符合國家要求？,,3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。檢查要點：抽查近1年20張門診飲片處方。檢查重點：處方格式及書寫是否符合要求(重點是中醫(yī)證候診斷與方藥是否一致？)。,,3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。檢查要點：抽查近1年10份歸檔病歷。檢查重點：使用中成藥有無記錄、是否辨證或辨證是否

15、正確？,,3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。檢查要點：抽查近1年20張中成藥處方。檢查重點：處方有無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）？每張?zhí)幏接袩o用藥劑量、用法錯誤？,,3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）檢查要點：現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類

16、別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。檢查重點：三級醫(yī)師是全面掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑等？,,3.8按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（10分）檢查要點：查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。檢查重點：中醫(yī)診療設備配置是否達8類20種，并現(xiàn)場查看設備使用情況。,3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（ 20分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目

17、≥40種。檢查要點：查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單(科室提供資料，收費或財務報表)?！?.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。檢查要點：查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次(門診部提供相應支撐資料)。,,3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。檢查要點：實地考查，并抽查2個病區(qū)。檢查重點：病

18、區(qū)是否設立中醫(yī)綜合治療室(獨立房間、中醫(yī)診療設備、病床、操作人員)？門診是否設立中醫(yī)綜合治療區(qū)(包括針灸、推拿、中醫(yī)診療設備、病床、人員等)？,,3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（ 12 分）3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5種。檢查要點：查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證?？疾橛袩o醫(yī)療機構中藥制

19、劑及生產(chǎn)情況。,,★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。檢查要點：查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實(門診部提供相關數(shù)據(jù))。,第四章 重點?？平ㄔO(100分),,4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分）4.1.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽?/p>

20、病）≥2個。4.1.2專科床位數(shù)（不含加床）≥20張。4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。檢查要點：查閱相關資料，實地考查。檢查重點：提供醫(yī)院全部科室設置資料(正式行文)及?？拼参粩?shù)(正式行文)。并提供醫(yī)院質(zhì)管科及財務報表佐證。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》配備中醫(yī)診療設備，并提供設備清單；診療設備是否能滿足臨床工作需要？,,4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥7

21、0%；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。檢查要點：查閱相關資料。檢查重點：提供科室全部醫(yī)師名單及執(zhí)業(yè)類別證書復印件(注：原件備查)；學術帶頭人在省以上學術團體任職的復印件(原件備查)。,,4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。檢查要點：查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。檢查重點：辨證論治是否準確？4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。檢查要點：查閱上年度統(tǒng)計資

22、料。,,4.1.7?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。檢查要點：查閱評審前3年統(tǒng)計資料。檢查重點：門診量是否逐年增加？出院人數(shù)是否逐年增加？,,4.2制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。檢查要點：查閱相關資料。檢查重點：提供專科十二五建設發(fā)展規(guī)劃（

23、醫(yī)務認可，單位備案），?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容是否完整（特別是優(yōu)勢病種，人才培養(yǎng)、臨床路徑等）？,,4.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。檢查要點：查閱評審前3年相關、資料。檢查重點：制定年度工作計劃（分年度制定，計劃應與專科十二五規(guī)劃相符?。。。?，工作計劃內(nèi)容應完整,,4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。檢查要點：查閱評審前3年相

24、關資料，并抽查2項措施的落實情況。檢查重點：年度工作計劃是否未有本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施具體措施，關鍵在于措施是否落實，要有文字材料及支撐材料可核查。,,4.3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院

25、本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。－－－檢查的重點所在，也是易失分之處。檢查要點：查閱2個病種診療方案及其它相關資料。檢查重點：制定中醫(yī)診療方案不少于2個病種；中醫(yī)診療方案要反映本?？铺厣?，不能照抄國家局頒布的診療方案；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）齊全。如中風病（腦梗死）中醫(yī)診療方案，診斷中含有中、西醫(yī)診斷內(nèi)容，但治療中不能有西醫(yī)治療內(nèi)容。,,4.3

26、.2醫(yī)師掌握本科診療方案。檢查要點：現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。檢查重點：是否掌握診療方案的所有內(nèi)容,,★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。檢查要點：抽查3份運行病歷。檢查重點：診療方案是否在病歷中運用，重點查入院記錄，首次病程記錄及上級醫(yī)師查房內(nèi)容。,,4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。－－

27、－檢查的重點所在，也是易失分之處。檢查要點：查閱評審前3年相關資料。檢查重點：提供每年至少一次對診療方案實施情況分析總結和中醫(yī)臨床療效進行評價的材料；分析、總結、評價是否到位（是否優(yōu)化，如何優(yōu)化，結果如何）？中醫(yī)療效評價是否客觀（癥狀、體征、實驗室指標改善情況）？,,4.4開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。（12分）4.4.1有本專科學術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術

28、繼承人。　檢查要點：確定名老中醫(yī)（國家級，省級，地市級或院級，要有正式行文），提供專科學術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施的具體材料，確定名老中醫(yī)學術繼承人（國家級，省級，地市級或院級，要有正式行文）。,,4.4.2?？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經(jīng)驗。檢查要點：現(xiàn)場考核學術繼承人是否掌握本?？泼现嗅t(yī)學術經(jīng)驗。提供原始跟師記錄（最好有導師閱改）、論文等相關學術繼承工作材料4.4.3名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應用。檢查要

29、點：查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。病歷中應體現(xiàn)并提供應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者。,,4.5開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿＃?0分）4.5.1至少有3項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用?！　z查要點：提供不少于三項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范相關材料，具體包括療法或技術的名稱、適應證、操作方法、療法估計及推廣等。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術及特色療法?！z查要點

30、：現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師4.5.3制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。 檢查要點：有無研究計劃，實施情況如何？提供書面材料。,第二部分 綜合服務功能（350分）,第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）,3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）檢查要點：查閱評審前3年相關資料(正式行文)。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）,3.1.2合理設置醫(yī)院質(zhì)

31、量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）檢查要點：查閱評審前3年相關資料。檢查重點：成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量管理相關小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）(正式行文) ；提供質(zhì)量與安全管理相關組織定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題會議記錄及研究議題、結果及反饋等文字材料。,,3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持

32、續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）檢查要點：查閱評審前3年相關資料。檢查重點：提供醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案；建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等；提供考核評價原始記錄。,3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）檢查要點：查閱評審前3年相關資料，并實地考查。檢查重點：有無違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術；有無指定部門負責(

33、正式芊文)；管理資料是否完整；有無統(tǒng)一流程(查看原始資料)。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,,3.2.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（3分）檢查要點：查閱相關資料。檢查重點：醫(yī)院有無相關制度(下式行文)；有無應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術，一類技術未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準；是否落實分級分類

34、管理；二、三類醫(yī)療技術應提交年度臨床應用情況報告并建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案。,,3.2.3制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。檢查要點：查閱相關資料3.2.3.2制定新技術

35、、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。檢查要點：查閱相關資料,,3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。檢查要點：查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫

36、、生化等專業(yè)項目。,,3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關資料，并實地考查。檢查要點:查閱相關資料，并實地考查。,,3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。檢查要點：實地考查，并抽查3個檢

37、驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。,,3.3.1.2有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 檢查要點：查閱相關資料。3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 檢查要點：查閱

38、相關資料，并實地考查。,,3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。,,3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。檢查要點：查閱相關資料。檢查重點：提供消毒記錄和定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性的原始資料。,,3.3.1.2.5實驗室化學

39、危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。檢查重點：有無化學危險品管理制度及落實情況提供實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄。,,3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分）檢查要點：查閱相關資料。3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）檢查要點：查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。,,3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)

40、量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分） 檢查要點：查閱評審前3年相關資料。(正式行文),（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）,3.3.2.1醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分）3.3.2.1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射

41、診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。檢查要點：查閱相關資料(提供復合件，原件備查)，并實地考查。,,3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理。檢查要點：查閱本年度人事檔案。(科室提供復印件，人事科原件備查)其中科主任應具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格。3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救

42、與支援的機制與流程。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。科室必須有緊急意外搶救預案。,,3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。檢查要點：查閱相關資料，并訪談1名員工。3.3.2.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。檢

43、查要點：查閱相關資料，并實地考查。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。,,3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。檢查要點：抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。檢查重點：出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程是否符合要求，是否執(zhí)行審核制

44、度。3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。檢查要點：查閱評審前3年相關記錄。,,3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。檢查

45、要點：實地考查。,四、其他科室質(zhì)量管理（85分）,（一）手術治療管理（20分）3.4.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。（2分）檢查要點：檢查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)師3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。3.4.1

46、.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序。檢查要點：查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）,,3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。檢查要點：查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。3.

47、4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。檢查要點：查閱相關資料。,,3.4.1.5手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。檢查要點：抽查近1年3份手術病歷（不同科室）3.4.1.5.2手術

48、后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。檢查要點：查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。,（二）麻醉治療管理（15分）,3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以

49、上專業(yè)技術職務任職資格。檢查要點：查閱相關資料。,,3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。檢查要點：查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。,,3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2

50、分）檢查要點：抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。檢查重點：有無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度；有無麻醉知情同意書。,,3.4.2.4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。(查閱相關資料)3.4.2.4.2執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。檢查要點：抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.

51、4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。檢查要點：查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。,,3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（2分）檢查要點：查閱相關資料。3.4.3.2 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。(2分)檢查要點：實地考查。3.4.3.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務

52、人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）3.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。檢查要點：實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。檢查要點：實地考查。,,3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2分）

53、檢查要點：查閱評審前3年相關資料。3.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分）3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。查閱近1年相關資料。,,3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）檢查要點：查閱相關資料，實地考查，抽查5份運行或歸

54、檔輸血病歷3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（5分）3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。檢查要點：查閱評審前3年相關資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。檢查要點：抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。3.4.4.2.3嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學

55、用血。檢查要點：查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。,,3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。檢查要點：查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病

56、歷。3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。檢查要點：查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。,,3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用

57、血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關資料。檢查要點：查閱評審前1年相關資料。,,3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范。檢查要點：查閱相關資料，并訪談2名相關人員。3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。檢查要點：查閱相關資料，抽查2名相關人員。,,3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容

58、性檢測管理制度。檢查要點：查閱相關資料。3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。檢查要點：查閱評審前3年相關資料。,,3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。檢查要點：查閱相關資料。3.4.5

59、.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。檢查要點：查閱相關資料。,,3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（2分）檢查要點：查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核2名人員。3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分）3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合

60、性監(jiān)測。檢查要點：查閱相關資料。3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。,,3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。檢查要點：查閱相關資料。3.4.5.4執(zhí)行

61、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）檢查要點：查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。,,3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（6分）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。檢查要點：查閱評審前3年相關資料，并實地考查。3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。檢查要點：查閱評審前3

62、年相關資料。3.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。檢查要點：查閱評審前3年相關資料。,,3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體

63、情況，制定全院和不同部門（如手術室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。檢查要點：查閱相關資料，并實地考查。,,3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。檢查要點：查閱近1年相關資料，并實地考查。3

64、.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（3分）3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。檢查要點：查

65、閱評審前3年相關資料。3.4.5.7.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。檢查要點：查閱近1年相關資料。,五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）,3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分）檢查要點：查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）3.5.2.1對門、急診患

66、者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。檢查要點： 實地考查。,,3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 檢查要點：查閱評審前3年相關資料。,,3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（

67、7分）3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。檢查要點：查閱評審前3年相關資料。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。檢查要點：查閱近1年相關資料。3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。檢查要點：查閱本年度人事檔案及相關資料。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。

68、檢查要點：查閱評審前3年相關資料。,,3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。檢查要點：查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。