中醫(yī)兒科學(xué)哮喘

1、中 醫(yī) 兒 科 學(xué),第五節(jié)      哮喘,【概述】,哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘疾病。臨床以發(fā)作性喘息氣急，喉間哮鳴，呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重者不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，唇口青紫為特征。常在清晨或夜間發(fā)作或加劇。,定義：,【概述】,發(fā)病季節(jié)：四季，冬季及氣候多變時(shí)易于發(fā)作。誘因：遺傳夙根或過(guò)敏體質(zhì)者→氣候驟變，寒溫 失常、魚腥發(fā)物、花粉、絨毛及特殊氣味。

2、發(fā)病年齡：各個(gè)年齡，嬰幼兒及學(xué)齡前期最為多 見（1～6歲較多，學(xué)齡期逐漸下降，3歲以內(nèi)起病者占84.8%）發(fā)病率：中國(guó)：1%（西藏0.11%，福建2.03%—90年全國(guó)90萬(wàn) 0-14歲兒童流行病學(xué)調(diào)查）→6.1% ；臺(tái)灣（9.0%） 新加坡20.8%（91年）； 菲律賓（17.6%） 英國(guó)13.1%（92年）； 泰國(guó)（11.6%） 香港（11.2%）、 馬來(lái)西亞（10.9%） 日本0

3、.5%（67年） → 4.6%（92年）,【概述】,青春期以后患者男女之比為2：1 。預(yù)后：預(yù)防、治療，年長(zhǎng)后痊愈；發(fā)作頻繁，長(zhǎng)期反復(fù)不愈者，則可成為終身痼疾。死亡率：我國(guó)缺乏詳細(xì)資料； 美國(guó)由80年的0.26/105→91年的0.49/105； 巴西0～4歲組80年3.54/105→91年1.1/105。,【概述】,古代醫(yī)籍：金元之前多列入喘門。首先命名—《丹溪心法.喘論》—“哮喘”，提出“哮喘

4、專主于痰”，并有哮證已發(fā)，攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要之說(shuō)。兒科醫(yī)籍首見于《幼科發(fā)揮.喘嗽》說(shuō):“或有喘病，遇寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過(guò)如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也。”—已認(rèn)識(shí)到本病有反復(fù)發(fā)作難以根治的特點(diǎn)。,【概述】,近代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)發(fā)病與體質(zhì)因素以及調(diào)護(hù)不當(dāng)有關(guān)。西醫(yī)學(xué)的哮喘性支氣管炎、支氣管哮喘可參照本節(jié)治療。,哮喘病因病機(jī)示意圖,,內(nèi)因,外因,肺脾腎不足,伏痰留飲,寒溫失調(diào),接觸異物,飲食不當(dāng),情志勞倦,邪入肺

5、經(jīng),,引動(dòng)伏痰,痰阻氣道 肺失肅降,氣逆痰動(dòng),哮喘,發(fā)作期,緩解期,外寒內(nèi)飲---寒性哮喘,痰熱感寒---外寒內(nèi)熱,正虛邪戀---肺實(shí)腎虛,痰熱交阻---熱性哮喘,肺衛(wèi)不固脾運(yùn)失健——肺脾氣虛,納攝無(wú)權(quán)——脾腎陽(yáng)虛,病久陰虧——肝腎陰虛,內(nèi)有壅塞之氣外有非時(shí)之感膈有膠固之痰,【診斷】,l.常突然發(fā)病，發(fā)作之前，多有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。發(fā)作時(shí)喘促，氣急，喉間痰鳴，咳嗽振作，甚至不能平臥，煩躁不安，口唇青紫。2.有反

6、復(fù)發(fā)作的病史，發(fā)作多與某些誘發(fā)因素有關(guān)，如氣候轉(zhuǎn)變，受涼受熱，進(jìn)食或接觸某些過(guò)敏物質(zhì)。,【診斷】,3.多有嬰兒期濕疹史或家族哮喘史。4.肺部聽診 發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。哮喘如有繼發(fā)感染或?yàn)橄灾夤苎?，可聞及濕羅音。5.血象 支氣管哮喘，白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸粒細(xì)胞可增高；伴肺部感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。,（1）肺炎：以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為臨床特征。肺部聽診有濕啰音，一般沒有哮鳴音。 （2）咳嗽：以咳

7、嗽為主癥，無(wú)哮鳴氣促、呼氣延長(zhǎng)等呼吸困難的癥狀。,【類證鑒別】,【辨證論治】,1．辨證要點(diǎn)辨虛實(shí) 哮喘一證，本虛標(biāo)實(shí)發(fā)作時(shí)哮吼痰鳴，喘急倚息，以邪實(shí)為主；緩解期哮喘已平，出現(xiàn)肺、脾、腎三臟不足，則以正虛為主可從病程長(zhǎng)短及全身癥狀輕重辨別哮喘虛實(shí)。辨寒熱 寒喘—咳嗽氣喘，咯出白稀痰，泡沫痰，形寒肢冷，舌淡，苔薄或白膩；熱喘—咳嗽氣喘，咯出黃粘痰，身熱面赤，口渴引飲，舌紅，苔黃。,【辨證論治】,2．治療原則發(fā)作期—攻邪以

8、治其標(biāo)，治肺為主，并分辨寒 熱，隨證施治；緩解期—補(bǔ)肺固表，扶脾益腎，調(diào)其臟腑功能， 消除伏痰夙根。若虛中有實(shí)，虛實(shí)夾雜——?jiǎng)t宜扶正祛邪，標(biāo) 本兼顧，肺脾腎并調(diào)。綜合療法——口服、霧化、吸入、敷貼、針灸、環(huán)境療法、心身療法。,【辨證論治】,3．證治分類（1）發(fā)作期（2）緩解期,發(fā)作期,,寒性哮喘,外寒內(nèi)飲,肺實(shí)腎虛,外寒內(nèi)熱,熱性哮喘,痰熱內(nèi)盛,外寒內(nèi)飲 飲郁化熱,

9、正虛邪戀,痰多白沫鼻流清涕四肢欠溫 面色淡白 舌淡紅苔白滑,聲高息涌吐痰稠黃身熱面赤舌紅苔黃,風(fēng)寒表證＋痰熱里證痰粘稠色黃口渴便干尿黃,喘促胸滿動(dòng)則尤甚畏寒肢冷 神疲納呆,溫肺散寒化痰定喘,小青龍湯合三子養(yǎng)親湯,清肺滌痰止咳平喘,解表清里定喘止咳,瀉肺補(bǔ)腎標(biāo)本兼顧,麻杏石甘湯合蘇葶丸加減,大青龍湯加減,蘇子降氣湯都?xì)馔韬仙涓?麻黃湯加減,咳嗽氣喘，喉間哮鳴,腎之陰陽(yáng)虧虛,,肺之氣陰耗傷,緩

10、解期,肺脾氣虛,脾腎陽(yáng)虛,肝腎陰虛,肺衛(wèi)不固脾運(yùn)失健,攝納無(wú)權(quán),陰虛內(nèi)熱,多汗 易感冒氣短 咳無(wú)力納差 便溏,喘促 咳嗽蒼白 形寒腹脹 納差 便溏,咳喘 乏力 氣短干咳少痰舌紅 苔少 或花剝,健脾益氣 補(bǔ)肺固表,健脾溫腎 固腎納氣,養(yǎng)陰清熱 補(bǔ)益肺腎,人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減,金匱腎氣丸加減,麥味地黃丸加減,脾之氣陽(yáng)受損,痰飲流伏未動(dòng),【其他療法】,1．中藥成藥2．外治療法 帖敷：

11、冬病夏治作用機(jī)制：轉(zhuǎn)移迷走神經(jīng)的興奮性，扶正固本貼藥前后血漿皮質(zhì)醇，第10天含量明顯升高。3療程觀察1年以上，顯效占29.2%。 注意：貼敷局部長(zhǎng)期流水，癢甚，水皰破潰導(dǎo)致細(xì)菌感染，個(gè)別患者貼敷可誘發(fā)哮喘。 從中藥性能來(lái)看，白芥子、細(xì)辛、姜汁都屬溫性，在炎熱夏天實(shí)行，僅適合寒喘。,,3．針灸療法體針 發(fā)作期，取定喘、天突、內(nèi)關(guān)。 咳嗽痰多者，加膻中、豐隆。緩解期，取大椎、肺俞、足三里、腎俞、

12、 關(guān)元、脾俞。 每次3～4穴，輕刺加灸，隔日l(shuí)次。在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療。,【預(yù)防與調(diào)攝】,1.預(yù)防—避免誘發(fā)因素 (1) 鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)。 (2) 防寒保暖,預(yù)防感冒,及時(shí)治療外感病證。 (3) 勿活動(dòng)過(guò)度和情緒激動(dòng)。,預(yù)防,哮喘患兒的氣道持續(xù)存在過(guò)敏性炎癥及氣道高反應(yīng)性，即使輕度哮喘或緩解期也存在此改變。當(dāng)患兒接觸到一些輕微刺激時(shí)就會(huì)激發(fā)哮喘發(fā)作。 隨著哮喘的反復(fù)發(fā)作，上述病變逐漸加重，

13、甚至形成不可逆的改變，貽害終身。 因此，必須重視平時(shí)的預(yù)防，若及早采取措施阻止或消除上述病變，則可獲理想的預(yù)后。 預(yù)防措施包括非藥物性和藥物性兩種。,非藥物性預(yù)防,1．注意有無(wú)陽(yáng)性家族史2．避免接觸過(guò)敏原：減少室內(nèi)塵螨數(shù)量，消滅 蟑螂，清除真菌，忌養(yǎng)寵物，控制室內(nèi)空氣 污染，避免與室外過(guò)敏原及污染物接觸。3．減少運(yùn)動(dòng)量。4．心理教育。5．防止食物過(guò)敏。6．禁用某些致敏藥物。 7. 保護(hù)性

14、預(yù)防。,藥物預(yù)防,1．抗變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏）性炎癥藥物： 皮質(zhì)激素 色甘酸鈉、酮替酚 曲尼斯特（利喘平、利喘貝） 息斯敏 西替利嗪（賽特贊） 開瑞坦（克敏能） 炎癥介質(zhì)及其受體拮抗劑： 白三烯拮抗劑，血小板活化因子拮抗劑， 緩激肽拮抗劑， 5-羥色氨受體拮抗劑， 腺苷受體拮抗劑，氧自由基拮抗劑。,藥物預(yù)防,2. 防治呼吸道感染藥物： 提

15、高機(jī)體免疫功能： 卡介苗素，芬格欣、乳清口服液、卡慢舒糖 漿，轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽，氣管炎菌苗，胎盤 脂多糖，核酸酪素（核酪），中藥，其他。 針對(duì)不同病原： 抗病毒：干擾素，病毒唑，雙黃連， 抗肺炎支原體藥物：琥乙紅霉素，羅紅霉素。 抗細(xì)菌藥物：不重要。先用窄譜，再用廣譜。,預(yù)防與調(diào)攝,2.調(diào)攝 (l)居室宜空氣流通，陽(yáng)光充足。避免接觸特殊氣味。 (2)飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，忌食生冷油

16、膩，辛辣酸甜以及海鮮魚蝦等容易過(guò)敏食物。 (3)哮喘發(fā)作時(shí)注意心率、脈象變化，防止產(chǎn)生,【西醫(yī)病因病機(jī)】,病因：遺傳因素：多基因 過(guò)敏體質(zhì) 環(huán)境因素：接觸或吸入過(guò)敏原， 感染和寒冷刺激發(fā)病機(jī)理：基本特征：氣道高反應(yīng) 基本病變：氣管慢性炎癥 1.免疫因素：Ig

17、E介導(dǎo)作用、IL-5介導(dǎo)作用 2.神經(jīng)、精神因素：植物神經(jīng)：β受體↓，迷走↑ 受體α↑ 情緒劇變： 3.內(nèi)分泌因素：青春期緩解，經(jīng)期、孕期、甲亢時(shí)加劇,［哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)］,1. 嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次；(2)發(fā)作時(shí)雙肺

18、聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎(4)父母有哮喘病等過(guò)敏史；(5)除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如同時(shí)具有第(3)和(或)第(4)條時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。,2、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)年齡≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))；

19、(2)發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)支氣管舒張劑有明顯療效；(4)除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),對(duì)各年齡組疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：(1)用β2 受體激動(dòng)劑(β2激動(dòng)劑)的氣霧劑或 溶液霧化吸入；(2)0.01%腎上腺素0.01 ml/kg皮下注射 ，每次最大量不超過(guò)0.3 ml。 在作以上任何一項(xiàng)試驗(yàn)后15分鐘，如果喘息明顯緩

20、解及肺部哮鳴音明顯減少，或一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)上升率≥15%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，可作哮喘診斷。,3、咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma),診斷標(biāo)準(zhǔn)(兒童年齡不分大小)(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1月，常在夜間和(或) 清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染 征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷 條件)；(3)有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原

21、試驗(yàn)陽(yáng) 性可作輔助診斷；(4)氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 可作輔助診斷；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,哮喘持續(xù)狀態(tài)： 哮喘急劇嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物仍不能在24小時(shí)內(nèi)緩解，稱作哮喘持續(xù)狀態(tài)，隨診病情變化，而由于嚴(yán)重呼吸困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)為軟弱、咳嗽無(wú)力，血壓下降，出現(xiàn)紫紺，甚至死于呼吸衰竭。,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,（1）吸氧 （2）補(bǔ)液、糾正酸中毒 （3）

22、糖皮質(zhì)激素 早期，較大劑量應(yīng)用。 氫化可的松或 琥珀酸氫化可的松(5-10mg/kg.次，Q6h)、 地塞米松(0.25-0.75mg/kg.次) 甲基強(qiáng)的松（1～2mg/kg）吸入療法： 丁地去炎松（Budesonide 普米克） β2受體激動(dòng)劑,,（4）支氣管擴(kuò)張劑： ①沙丁胺醇(舒喘靈)氣霧劑或霧化吸入, 每1～2小時(shí)吸入1次； ②氨茶堿(4—5mg/kg)

23、 ,20～30分鐘滴完； ③沙丁胺醇靜脈注射，學(xué)齡期兒童每次5μg/kg,學(xué)齡前兒童減半。,,(5)異丙基腎上腺素 0.1μg/kg/min加入l0%G-S靜脈滴注。每10～20分鐘劑量加倍，直至PaO2改善，或心率達(dá)180～200次／分時(shí)停用，癥狀好轉(zhuǎn)后可維持用藥24小時(shí)左右。 (6)鎮(zhèn)靜(7)機(jī)械呼吸(8)抗感染,吸入治療,目前哮喘治療最好的方法，吸入的藥物可以較高濃度迅速到達(dá)病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小

24、，即使有極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)較輕，故應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保藥效。,＜2歲：氧氣或壓縮空氣(空氣壓縮泵)作動(dòng)力，通 過(guò)霧化器吸入溶液 有活瓣的面罩儲(chǔ)霧罐(spacer)吸入 定量霧化吸入器的藥物(MDI)?！?歲：霧化溶液吸入、儲(chǔ)霧罐輔助吸入MDI?！?歲：旋碟式吸入器(diskhaler)