急性胰腺炎診治指南xin

1、重癥急性胰腺炎診治進展,,急性胰腺炎定義,急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈局限性，20%-30%的患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%-10%。,,高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢，當甘油三酯大于等于11.3mmol/L時，臨床極易發(fā)生胰腺炎,,我國AP常見病因,急性胰腺炎,SAP,MSAP,SAP,傳統(tǒng),最新,MAP,MAP,急性

2、胰腺炎臨床分類變化,,,病因診斷,1、詳細詢問病史：家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物服用史2、基本檢查：包括體格檢查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血鈣測定，腹部超聲3、進一步檢查：病毒、自身免疫標志物、腫瘤標志物（CEA、CA19-9）、增強CT、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡、壺腹乳頭括約肌測壓、胰腺外分泌功能測定等。 增加了血清標志物檢測，推薦使用CRP,,,急性胰腺炎診斷流程更新,AP的全身并發(fā)

3、癥,器官功能衰竭：AP嚴重程度取決于器官功能衰竭出現(xiàn)及持續(xù)時間：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH )或腹腔間隔室綜合征(ACS) 胰性腦?。≒E）全身伴發(fā)癥：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。,,AP局部并發(fā)癥,胰腺胰周液體積聚：急性胰周液體積聚(APFC) 急性壞死物積聚(ANC)胰腺假性囊腫包裹性壞死(WON)胰腺膿腫,其他

4、胸腔積液胃流出道梗阻、消化道瘺假性囊腫出血脾和門靜脈血栓結(jié)腸壞死,,僅局部并發(fā)癥本身并不能決定急性胰腺炎嚴重程度,,急性壞死物集聚,假性囊腫完全包裹內(nèi)含液體,重癥急性胰腺炎(SAP) 定義,具有急性胰腺炎的臨床及生化改變特征并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)的（>48小時）器官功能衰竭者 改良Marshall表≥2分,,重癥急性胰腺炎現(xiàn)狀,我國發(fā)病率10/10萬，80%為膽源性、酒精性和高血脂器官功能不全及

5、衰竭發(fā)生率47%（28-69%）SAP死亡率20%平均治療費用15萬,,臨床工作中需要解決幾個問題,1、急性胰腺炎病情評估2 、如何防治多器官功能衰竭（MOSF）3、急性胰腺炎的營養(yǎng)治療 4、后期并發(fā)癥預(yù)防及處理5、治療是外科手術(shù)還是內(nèi)科保守,,初始評估和風險分層,1、應(yīng)立即進行血流動力學(xué)評估，以用于液體復(fù)蘇措施的需要。2、應(yīng)該對患者進行分為高、低風險類別的評估，用于選擇治療方法，如是否進行重癥監(jiān)護。3、器官衰竭的病

6、人患者應(yīng)盡可能送進重癥監(jiān)護室或中級護理病房治療。,,發(fā)病初期的處理,禁食,臥床休息；動態(tài)觀察生命體征、各項化驗指標、腹部體征及腸鳴音改變、尿量；腹痛、腹脹、嘔吐嚴重者可予鼻胃管持續(xù)胃腸減壓；腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)正常時可先進無脂流質(zhì)（不以血清淀粉酶活性高低為依據(jù)）；,,臟器功能維護（一）：早期液體復(fù)蘇,控制性液體復(fù)蘇策略嚴格控制晶：膠比，實時調(diào)整兩個階段：第一階段：快速擴容（晶：膠比 2:1，6小時內(nèi)完成）第二階段

7、：調(diào)整體內(nèi)液體分布（晶：膠比3:1，小劑量速尿）,,臟器功能維護（二）：急性肺損傷,,,ARDS的處理,,臟器功能維護（三）：急性腎損傷,,急性腎損傷或衰竭的治療,抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用,生長抑素及奧曲肽H2-R拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑蛋白酶抑制劑：烏司他丁、加貝酯,,生長抑素及其類似物的應(yīng)用問題,生長抑素及其類似物在國內(nèi)應(yīng)用遠較西方較普遍SAP該不該用生長抑素？SAP發(fā)病機制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點，單純應(yīng)

8、用生長抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚無理想、特異的治療措施　在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長抑素,,,生長抑素治療重癥急性胰腺炎療效,方法：80例SAP用生長抑素和標準治療雙盲對照觀察。結(jié)論：生長抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。,Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145,生長抑素減少SAP的并發(fā)癥,,Jost JO.Chi

9、r Praxis 1985;35:P633-40,結(jié)論：生長抑素和標準治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。,,生長抑素及其類似物總結(jié),規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物可通過多種機制控制SAP生長抑素及其類似物可減輕SAP的臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率,,SAP營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較,腸 外 營 養(yǎng)營養(yǎng)不全面 不經(jīng)過肝臟代

10、謝 靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無關(guān),腸 內(nèi) 營 養(yǎng)經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素 促進腸粘膜上皮細胞的增生、修復(fù)和維護腸粘腸屏障功能 胃腸道并發(fā)癥較多,,SAP的營養(yǎng)支持推薦意見,一般采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）患者胃腸動力能接受則盡早（48小時內(nèi)）進行腸內(nèi)營養(yǎng)多經(jīng)鼻空腸管予要素營養(yǎng)物質(zhì)，可先用短肽，過渡到正蛋白制劑注意補充谷氨酰胺,,抗生素在急性胰腺炎中的應(yīng)用,預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能降低病死率 非膽

11、源性胰腺炎不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素對膽源性MAP或合并感染MSAP、SAP應(yīng)給予抗生素推薦方案：碳青霉烯類、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、三代頭孢+抗厭氧菌藥、喹諾酮類+抗厭氧菌藥注意降階梯療法療程7-14天,,膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,急診ERCP指征考慮為SAP并懷疑或發(fā)現(xiàn)為膽源性膽管炎、黃疸膽總管擴張膽石性SAP無論有無發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石都需要行EST有膽管炎的患者需要EST或膽管支架引流,,局部及全身并發(fā)癥的處理（一),局部

12、及全身并發(fā)癥的處理（二),大多急性胰周液體積聚及急性壞死物積聚 可自行消失，無需干預(yù)無菌的包裹性壞死及胰腺假性囊腫可自行 吸收，部分需穿刺引流胰腺膿腫首選穿刺引流，效果差則行外科手術(shù),,SAP是手術(shù)還是保守治療？,過去觀點認為：SAP應(yīng)盡早手術(shù) 60年代 三造瘺 胃、空腸、膽管造瘺 70一80年代 切開胰腺包膜減壓、引流現(xiàn)代觀點認為：病因不同、病期不同、 選擇治療方

13、法不同;盡量避免不必要的手術(shù)。,,國際胰腺病聯(lián)合會建議：,除非有特定指征，在發(fā)病后14天內(nèi)對SAP不推薦施行早期手術(shù) 。 SAP早期手術(shù)治療的死亡率是50~56%。后期中期中轉(zhuǎn)手術(shù)死亡 率為11.3~5.6%。早期SAP應(yīng)以積極、有效、綜合的非手 術(shù)治療。,,胰腺炎的外科手術(shù)治療,早期除嚴重ACS外均不建議手術(shù)手術(shù)目的：是清除失去生機的胰腺及胰周組織，排除所有膿性物質(zhì)。充分引流：多根粗管沖洗引流胰體、胰床，沖洗液每日達1