急性胰腺炎指南ppt課件

1、病例簡介,患者，男性，52歲，農(nóng)民主訴：上腹痛7小時(shí)現(xiàn)病史：患者7小時(shí)前進(jìn)食油膩后突發(fā)上腹痛持續(xù)性脹痛，劇烈難忍，蜷縮體位時(shí)好轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐，肛門停止排氣排便，有發(fā)熱，感胸悶氣促，皮膚眼白發(fā)黃，小便未解。,1,,既往史：有“膽囊結(jié)石、膽囊炎”、“糖尿病”、“高脂血癥”病史。對“青霉素”過敏。個(gè)人史：1斤黃酒/天*30余年，未戒酒?；橛?、家族史無殊。,2,輔助檢查： 2014年11月1日 臺州醫(yī)院 凝血功能無明

2、顯異常。 2014年11月1日臺州醫(yī)院急診血常規(guī)：WBC：15.6*10^9/L，N 85%，HB：136g/L，PLT：193*10^9/L。 2014年11月1日臺州醫(yī)院急診生化：ALT 120U/L,AST 95U/L，TB56umol/l，DB40umol/l,Ca1.8mmol/l,GLU18mmol/l，BUN13mmol/l,CR90umol/l。 2014年11月1日臺州醫(yī)院血淀粉酶

3、：869U/l。 2014年11月1日臺州醫(yī)院上腹部CT平掃：胰腺腫大，邊緣模糊，膽囊結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。,體格檢查： T 38.0℃，P 110次／分，R 25次／分，Bp110/65mmHg，身高165cm，體重70kg，神志清，皮膚鞏膜黃染，兩下肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律齊，腹軟，肝脾肋下未及，中上腹及左上腹壓痛、反跳痛，腸鳴音0次/分，移動(dòng)性濁音陰性。,3,,下一步治療？,初步診斷？,下一步檢查評

4、估？,4,2013中國急性胰腺炎診治指南,浙江省臺州醫(yī)院 消化內(nèi)科 王珍珍,5,診斷思路,,是否急性胰腺炎,胰腺炎分級,有無并發(fā)癥,病因和誘因,,,,6,AP診斷標(biāo)準(zhǔn),1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、 突發(fā)、 持續(xù) 、 劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）2.血淀粉酶或（和）脂肪酶≥正常上限3倍3.急性胰腺炎特征的影像學(xué)改變,3條符合2條需考慮AP可能,7,,8,注意：,1.老年AP患者可能腹痛癥狀不明顯,2.血淀粉酶不高不能

5、排除AP,血淀粉酶升高時(shí)間（2-12小時(shí)升高，48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5天）高脂血癥性胰腺炎血淀粉酶可能不升高,3.早期影像學(xué)可能無特征性改變 其他病變?nèi)缡改c球后穿孔等可能出現(xiàn)胰腺周圍間隙模糊等,9,AP分級,輕度AP（MAP）：中度AP（MSAP）：重度AP（SAP）：,符合AP+有一過性的器官功能衰竭( 48 h內(nèi)可自行恢復(fù)) ，或伴有局部或全身并發(fā)癥,符合AP+有持續(xù)的器官功能衰竭( 持續(xù)48h以上、

6、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、 心血管或腎臟功能衰竭） 病死率36-50%,符合AP，無器官功能衰竭，無局部及全身并發(fā)癥。,10,幾個(gè)評分標(biāo)準(zhǔn),Ranson評分：≥3分提示中度AP或重度APAPACHE II評分系統(tǒng)： ≥ 8分提示中度AP或重度AP CT分級：D級、E級提示中度AP或重度AP CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）：≥ 4分提示中度AP或重度AP 改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）：≥ 4分提示中度AP或重度AP BI

7、SAP評分：≥ 3分提示中度AP或重度AP 改良Marshall評分系統(tǒng)：≥2分，且持續(xù)時(shí)間大于48h提示重度AP,11,Ranson評分,12,APACHE II評分系統(tǒng),13,APACHE II評分系統(tǒng),,14,CT分級,A級：胰腺正常,B級：胰腺局部或普遍腫大，周圍脂肪間隙正常,C級：胰腺腫大，周圍脂肪間隙模糊，無局部積液,15,CT分級,,D級：有單個(gè)液體積聚或蜂窩織炎,16,CT分級,E級：胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡、膿腫

8、形成，或胰周有2個(gè)或以上液體積聚,17,急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）,,CTSI≥4分提示中度AP或重度AP,18,改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）,評分≥4分可診斷為中度AP或重度AP,19,BISAP評分,,評分≥3分可診斷為中度AP或重度AP,20,改良Marshall評分系統(tǒng),評分≥2分，伴器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間大于48h提示重度AP,21,其他評估指標(biāo),臨床癥狀體征：腹膜刺激征、腹水 、Grey— Turner征、Cu

9、llen征等B MI ：> 2 8 kg／m2胸膜滲出( 尤其是雙側(cè)胸腔積液) CRP：72 h后>150 mg／L并持續(xù)增高提示胰腺壞死,22,,23,并發(fā)癥,局部并發(fā)癥,全身并發(fā)癥,24,局部并發(fā)癥,急性液體積聚：發(fā)生于疾病早期急性壞死物積聚：發(fā)生于疾病早期胰腺假性囊腫：多發(fā)生于AP起病4周以后包裹性壞死和胰腺膿腫：多發(fā)生于AP起病4周以后其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、 胃流出道梗阻、 消化道瘺、 腹

10、腔出血 、 假性囊腫出血 、 脾靜脈或門靜脈血栓形成 、 壞死性結(jié)腸炎等,25,,胰腺假性囊腫,26,,急性壞死性胰腺炎伴膿腫形成,27,全身并發(fā)癥,1.器官功能衰竭,2.S I R S： 符合2條或以上 ( 1 ) 心率 > 9 0次/分； ( 2 ) 體溫 3 8℃； ( 3 ) WB C計(jì)數(shù) 1 2 ×1 0^9／ L ； ( 4 ) 呼吸頻率 > 2 0

11、次/分或 P C O 2 < 3 2mmHg。,3.全身感染,4.腹腔內(nèi)高壓(IAH) 或腹腔間隔室綜合征（ACS）,5.胰性腦病,28,病因,膽石癥( 包括膽道微結(jié)石) 高油三脂血癥酒精,常見病因,其他病因,壺腹乳頭括約肌功能不良 藥物和毒物外傷性高鈣血癥血管炎先天性( 胰腺分裂 、 環(huán)形胰腺、 十二指腸乳頭旁憩室等) 腫瘤性 ( 壺腹周圍癌、胰腺癌) 感染性 ( 柯薩奇病毒、腮腺炎病毒 、獲得性免疫缺陷病

12、毒 、 蛔蟲癥) 自身免疫性( SLE、干燥綜合征) α1 -抗胰蛋白酶缺乏癥等,29,,,急性胰腺炎診斷流程圖,30,,,完整的 A P 診斷應(yīng)包括疾病診斷、 病因、診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷例如 A P ( 膽源性、 重度、 ARDS ),31,AP的治療,1.一般治療,常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、 麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施,監(jiān)測：血、尿、凝血常規(guī)測定；糞便隱血、腎功能、肝功能測定； 血糖測定、 血鈣測定； 血壓監(jiān)

13、測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定； 胸部 x線攝片；中心靜脈壓測定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。如評估重癥AP，建議收住ICU。,2.早期液體復(fù)蘇,（八版內(nèi)科學(xué)）48小時(shí)內(nèi)200-250ml/h，或使尿量維持在0.5ml/（kg.h）,32,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,奧曲肽、生長抑素、抑酸藥、烏司他丁等,4.營養(yǎng)支持,輕度AP患者只須短期禁食， 故不須腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。中度 AP或重度A P患者常

14、先施行腸外營養(yǎng)， 待患者胃腸動(dòng)力 能夠耐受，及早( 發(fā)病 48h內(nèi)) 實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。,,恢復(fù)飲食時(shí)機(jī)：腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、 腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食。開始以糖類為主， 逐步過渡至低脂飲食。,33,5.抗生素應(yīng)用,指針：對于膽源性 MAP或伴有感染的MSAP和 SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素,抗生素要求：（1）抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主 （2）脂溶性強(qiáng) 、可有

15、效通過血胰屏障的藥物,推薦方案 ： ( 1 ) 碳青霉烯類； ( 2 ) 青霉素 +B-內(nèi)酰胺酶抑制劑； ( 3 ) 第三代頭孢菌素 +抗厭氧菌； ( 4) 喹諾酮 + 抗厭氧菌。,療程：7—14 d ，特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間。,注意真菌感染,降階梯,34,6.針對器官功能的治療,急性肺損傷或呼吸功能衰竭,肺損傷時(shí)給

16、予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧， 維持氧飽和度在95％以上；當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)， 處理包括機(jī)械通氣和大劑量、 短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用， 有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。,急性腎損傷或腎功能衰竭的治療,支持治療， 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)， 必要時(shí)透析,肝功能異常：護(hù)肝 DIC:肝素 上消化道出血:質(zhì)子泵抑制劑。 促腸道功能恢復(fù)：及早給予促腸道動(dòng)力藥物 ，包括生大黃 、 芒硝、硫酸鎂 、 乳果糖等 ， 應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。病

17、情允許情況下， 盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)。,35,7.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的 A P患者( 膽源型) ， 如果符合重癥指標(biāo) ，和( 或) 有膽管炎、 黃疸 、 膽總管擴(kuò)張， 或最初判斷是 M A P 、 但在治療中病情惡化者 ， 應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)。膽源性 S A P發(fā)病的48～ 72 h內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)， 而膽源性 MA P于住院期間均可行 E R C P治療。在膽源性

18、 AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)， 以防再次發(fā)生 AP。,36,8.局部并發(fā)癥的處理,無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收直徑> 6cm且有壓迫現(xiàn)象，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予以微創(chuàng)引流治療。,胰周膿腫和( 或) 感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù),37,9.全身并發(fā)癥的處理,S I R S：早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素，C R R T,S A P合并腹腔間隔室綜合征：除合理的液體治療 、 抗

19、炎藥物的使用之外， 還可使用血液濾過、 微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。,10. 中醫(yī)中藥,單味中藥( 如生大黃、 芒硝) ， 復(fù)方制劑( 如清胰湯、 柴芍承氣湯等) 被臨床實(shí)踐證明有效。,38,11.手術(shù)治療,在A P早期階段， 除因嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征， 均不建議外科手術(shù)治療。在 A P后期階段， 若合并胰腺膿腫和( 或) 感染， 應(yīng)考慮手術(shù)治療。,12.其他措施,鎮(zhèn)痛治療：可用哌替啶。,不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,免疫增強(qiáng)制劑