發(fā)熱待查診斷

1、發(fā)熱待查的臨床診斷與常用抗菌藥物特點,杜梅玲,概述,1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（fever）：是指病理性體溫升高，使人體對于致病因子的一種全身性反應。當晨起休息時體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1℃以上時稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測量）36.3~37.21℃直腸溫度（肛門測量）36.5~37.71℃腋下溫度（腋窩測量）36.0~37.01℃。,概述,2、發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（Feve

2、r of Unknown Origin，F(xiàn)UO)。（1）.發(fā)熱持續(xù)2~3周以上;（2）.體溫數(shù)次超過38.5℃；（3）.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診（1周內(nèi)）。,發(fā)熱的機制,體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點學說：各種病原微生物及其毒素、抗原抗體復合物、炎癥或某些化學物質(zhì)等外源性致熱源，通過作用于體內(nèi)細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子，間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點水平升高，導致機體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應地

3、隨之增加或散熱減少，使體溫升高超過正常范圍。,發(fā)熱的機制,發(fā)熱的病因,（一）、病因分類：根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾?。喊ú《?、細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。,發(fā)熱的病因,2、非感染性疾病：（1）腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結

4、締組織疾病：常見的如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、混合性結締組織病；少見的有：皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、Wegener 肉芽腫等。（3）其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。,發(fā)熱的病因,（二）、病因的分布和構成：,發(fā)熱的病因,1、感染性疾病：（1）成人FUO前4位感染性病因依次為：結核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）老年人FUO感染

5、性病因依次為：局灶性膿腫、結核、敗血癥。2、腫瘤性疾?。海?）成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占77.3%.老年人FUO腫瘤性病因以實體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病。3、血管-結締組織疾?。海?）成人前4位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、成人Still病，占71.8%。（2）老年人以巨細胞動脈炎占首位。4、其他疾?。狠^多見的是藥物熱、功

6、能性發(fā)熱。,發(fā)熱對機體的影響,1、一定程度的感染性發(fā)熱能提高機體的防御能力，如單核吞噬細胞系統(tǒng)功能增強，抗體產(chǎn)生增多，肝臟解毒功能增高，有利于機體戰(zhàn)勝致病因子。2、發(fā)熱過高或過久對機體不利，除防御反應減弱外，還會引起機體能量物質(zhì)及維生素過多消耗，代謝失調(diào)和組織器官功能障礙。3、非感染性發(fā)熱大多對機體有害無益，可對機體其消耗作用。,發(fā)熱待查的診斷思路和步驟,1、判斷有無發(fā)熱2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱4

7、、病因診斷,發(fā)熱待查的診斷思路和步驟,（一）、判斷有無發(fā)熱：1、當口溫超過37.3℃、肛溫超過37.7℃、腋溫超過37℃以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見原因：①進食：可升高體溫0.2~0.7℃；②運動：劇烈運動可升高體溫1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；④月經(jīng)：經(jīng)前低熱；⑤高溫環(huán)境；⑥生理性應激：心情緊張、焦慮等。⑦原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見于女性。,發(fā)熱待查的診斷思路和步驟

8、,（二）、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：1、器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點水平升高，導致機體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的異常。,發(fā)熱待查的診斷思路和步驟,2、 功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點

9、是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。,發(fā)熱待查的診斷思路和步驟,除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動在0.5℃以內(nèi)。（2）感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對溫度調(diào)定點的功能尚未恢復

10、有關。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。,發(fā)熱待查的診斷思路和步驟,（三）、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱1、 感染性發(fā)熱特點：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細胞計數(shù)增高或減低；四唑氮藍試驗（N

11、BT）：如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別；C-反應蛋白（CRP）測定：陽性提示有細菌性感染及風濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱；中性粒細胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細菌性感染的診斷；,發(fā)熱待查的診斷思路和步驟,2、非感染性發(fā)熱的特點：①一般發(fā)熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大；②長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。③常伴有

12、貧血、無痛性多部位的淋巴結腫大、肝脾腫大等。④血管-結締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。⑤腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。,發(fā)熱待查的診斷思路和步驟,4、病因診斷：（1）、診斷的基本原則：“一個、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”。（2）、診斷的方法：詳細詢問病史、全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。,發(fā)熱待查的診斷方法,（一）、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準確無

13、誤的病史是作出正確診斷的關鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準確、全面、系統(tǒng)地進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。,發(fā)熱待查的診斷方法,1、病史詢問的要點：發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對發(fā)熱的經(jīng)過及特點要重點詳細詢問。①發(fā)熱有無誘因。②有無前驅(qū)癥狀；③發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；④發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性（熱型）；⑤發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；⑥發(fā)熱以來至就診時

14、的診療經(jīng)過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。,發(fā)熱待查的診斷方法,此外，不能忽視對個人既往史（疾病史、手術史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預防接種史等），家族史（家庭成員中有無類似疾病或特殊疾?。?、個人生活史（生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細詢問。,發(fā)熱待查的病史線索,藥物或毒物接觸史：藥物熱、煙霧熱蜱接觸史：間歇熱、落基山斑點熱

15、、萊姆病動物接觸史：鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類：肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV,發(fā)熱待查的病史線索,干咳：結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱

16、眼痛或視力異常：一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗：腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風關、弓形蟲病腹痛：結節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛：布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎,發(fā)熱相關因素與疾病病因的關系,（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染；典型傷寒、結核等

17、除外。非感染性疾病發(fā)病相對較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險,發(fā)熱相關因素與疾病病因的關系,（2）、熱型：①稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎②弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌?、懿顭幔翰剪斁、菹臒幔簲⊙Y⑥馬鞍熱：登革熱⑦回歸熱：回歸熱、何杰金病⑧不規(guī)則熱：結核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤,熱

18、程與疾病病因的關系,一般的規(guī)律是：隨著熱程時間的延長，感染性疾病的可能性逐漸減少，而腫瘤性疾病及血管-結締組織性疾病的比例相對增加，持續(xù)時間愈長，這種趨勢也愈明顯。,發(fā)熱病因與年齡、性別的關系,① 6歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲，結締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見；14歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。② 女性患者，泌尿性感染、血管-結

19、締組織疾病、膽道感染及肺外結核常見，明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。,伴隨癥狀與體征,（1）寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細菌感染播散（病原體一時侵入血流），某種并發(fā)癥的發(fā)展階段（如局限性膿腫侵入血流），寄生蟲的自然生物學周期（如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱。感染性疾病引起的寒

20、戰(zhàn)與輸液反應相鑒別（2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。,伴隨癥狀與體征,（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等。 幾種特征性皮疹： 萊姆病—慢性移行性紅斑 皮肌炎—淡紫色眼瞼 結節(jié)性脂膜炎—皮下結節(jié),伴隨癥狀與體征,（4）淋巴結腫大：全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結

21、腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等,體格檢查的幾個要點和要求,①養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復地“從頭到腳”細致地檢查的習慣。②不放過任何可疑體征；不放過任何部位；③疑是感染性疾病時應注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；④要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；⑤需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局

22、部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；,選擇性的實驗室檢查,有針對性地應用檢測手段和準確的檢測結果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超。,選擇性的實驗室檢查,1、疑為感染性疾?。海?）、炎癥標志物檢查：白細胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應蛋白、唾液酸、血清轉鐵蛋白、血清銅藍蛋白；（2）、病原學檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學PCR技術檢測等。（3）、血清學檢查：各種病

23、原微生物抗原、抗體的檢測。（4）、皮內(nèi)試驗：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗、血吸蟲病皮內(nèi)試驗和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗。（5）、影像學檢查：B超、CT、MRI、X-線等。,選擇性的實驗室檢查,2、疑為腫瘤性疾?。海?）、影像學檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。。（2）、內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。（3）、腫瘤標

24、志物：①甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌、生殖細胞癌。②癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。③糖鏈抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。④糖鏈抗原50(CA50)：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。⑤糖鏈抗原242(CA242)：胰腺癌、膽管癌、結腸癌。⑥糖鏈抗原125(CA125)：卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。⑦糖鏈抗原15-3(CA15-3)：乳腺癌、卵巢癌。⑧糖鏈抗原72-4(CA72-4

25、)：卵巢癌、胃癌。⑨鱗癌相關抗原(SCC)：子宮頸癌、非鱗狀上皮癌、食管癌、喉癌。⑩前列腺特異性抗原（PSA）:前列腺癌。,病理組織、細胞學檢查,① 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。② 免疫組化檢查。,疑為血管-結締組織性疾病,（1）、抗核抗體檢查：ANA總抗體檢查① ds-DNA抗體：SLE② 抗組蛋白抗體：藥物性SLE、SLE、RA。③ 抗SM抗體：SLE④ 抗U1-RNP抗體：MCTD、SLE⑤ 抗SS-A抗體：S

26、S、SLE⑥ 抗SS-B抗體：SS、SLE⑦ 抗SCI-70抗體：PSS⑧ 抗PM-1抗體：PM、DM⑨ 抗JO-1抗體：PM、DM（2）、免疫學檢查：① 類風濕因子：② 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：③ 免疫球蛋白：④ 蛋白電泳：⑤ 免疫復合物：⑥ 補體：,外周血“反常”改變的臨床意義,絕大多數(shù)細菌性感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多；病毒性感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次

27、體等感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反常”改變。（1）外周血白細胞減少的細菌性感染：① 傷寒；② 結核；③ 布氏桿菌??；④ 某些G- 桿菌敗血癥；（2）外周血白細胞增多的病毒性感染：① 傳染性單核細胞增多癥；② 流行性出血熱；③ 傳染性淋巴細胞增多癥；④ 流行性乙型腦炎；⑤ 森林腦炎；⑥ 狂犬病。外周血異形淋巴細胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細胞的臨床意義：主要見于：① 流行性出血熱；②

28、 傳染性單核細胞增多癥；③ 病毒性肝炎；④ 輸血后綜合癥；也可見于① 瘧疾；② 結核；③ 布氏桿菌??；④ 對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應。,診斷性治療,某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復考慮、細致檢查及臨床觀察，但仍不能確診，可根據(jù)最近的擬診。進行試驗性治療，以期達到既能驗證診斷又能完成治療的目的。這是一種僅被列為特定條件下的一項診斷手段，不能濫用。1、診斷性治療的風險：（1）降低診斷性培養(yǎng)的檢出率；（2）改變感染形式而非治愈

29、；（3）治療副反應：激素可降低免疫學試驗陽性率，激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象,診斷性治療,2、診斷性治療的適應癥：嚴格來說診斷性治療一般只限于下列情況：（1）氯喹：用于疑為瘧疾者。（2）甲硝唑或依米丁：用于疑為阿米巴肝膿腫者。（3）抗結核藥：用于疑為結核病者。（4）水楊酸制劑：用于疑為風濕熱者。（5）糖皮質(zhì)激素：用于疑為變應性亞敗血癥等變態(tài)反應性和膠原性疾病者。（6）萬古霉素：用于疑為耐藥G＋球菌感染者。（7）大環(huán)內(nèi)酯類：

30、用于疑為支原體、衣原體感染者。（8）阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）：用于疑為銅綠假單胞菌感染者。（9）鏈霉素、慶大霉素：用于疑為土拉倫斯菌（兔熱病）感染者。,診斷性治療的原則,⑴疾病的可能性是單一的。⑵藥物治療的機理和作用環(huán)節(jié)是明確的。⑶所選藥物是特異的。⑷判斷疾病治愈的標準是已知的和客觀的。,發(fā)熱待查的診斷試驗,萘普生試驗： 萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下

31、；對血管-結締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發(fā)熱無效。萘普生試驗性治療對鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。,發(fā)熱待查的診斷試驗,功能性低熱試驗：先讓病人在發(fā)熱期間（如為午后發(fā)熱則可自14：00~22：00）每半小時測量一次體溫，并做好記錄，連續(xù)3天，以判斷其發(fā)熱由何時開始，持續(xù)時間多長。自第四天開始，與發(fā)熱開始前半小時口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛 25mg，繼續(xù)每半小時測量一次體溫，連續(xù)3天，以判定退熱劑有無退

32、熱作用（使體溫降至37℃以下）。如肯定有退熱作用，則常提示為感染性發(fā)熱（以結核最為多見）或風濕熱，需進一步檢查和（或）試驗性治療，如肯定無退熱作用，則常提示為功能性發(fā)熱。,特別提示,1、血象檢查時應注意嗜酸性細胞計數(shù)、單核細胞、淋巴細胞、異型淋巴計數(shù)等變化。2、血沉檢查特異性不強。3、有時骨髓穿刺應多部位、多次復查，或活檢。4、 重視病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)。5、影像學檢查有時需要動態(tài)觀察和復查。6、結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）和