病歷分析舉例

1、病例分析(舉例),病歷摘要1： 女性，48歲。洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右乳腫塊直徑約2cm，不痛，未加注意。2個(gè)月后，此腫塊進(jìn)行性增大，其直徑約5cm。既往身體健康，其母親8年前死于乳腺癌。,體格檢查： 右乳房外上象限可捫及一4cm×5cm單個(gè)腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊緣欠清，與皮膚有少許粘連，無壓痛，右腋窩可觸及直徑0.5～1.0cm的能活動(dòng)的淋巴結(jié)。心肺及腹部檢查未見異常。,輔助檢查： 肝臟B型超聲、 胸及脊柱X

2、光片未見異常,【診斷】 右乳腺癌,【診斷依據(jù)】1.48歲女性患者，無痛性進(jìn)行性增大的右乳腺腫塊,2.有乳腺癌發(fā)病的易感因素（其母親死于乳腺癌）,3.體檢：右乳房外上象限腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊緣欠清，與皮膚粘連，伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,【鑒別診斷】 晚期乳腺癌的臨床表現(xiàn)已甚明顯，診斷并不困難。,早期乳腺癌應(yīng)與下列疾病作鑒別： 1.外傷性脂肪壞死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纖維腺瘤 4.

3、乳房結(jié)核,【進(jìn)一步檢查】 乳腺超聲 腫物完整切除病理檢查,【處理】 該患者為Ⅱ期乳腺癌，以行根治切除術(shù)為主，術(shù)后輔以化學(xué)藥物治療。,病歷摘要2： 男，36歲。6小時(shí)前因飽食后突感右上 腹持續(xù)性、刀割樣劇痛，迅速轉(zhuǎn)移到右下腹和下腹部，伴惡心、嘔吐，嘔吐后 不能減輕腹痛，急診入院。,體格檢查： 體溫T37.6℃，脈搏 120次/min，呼吸18次/min，血壓100/60mmHg。仰臥拒動(dòng)，急性 痛苦面容，雙

4、肺未見異常，心率120次/min，律齊。腹式呼吸消失，全腹肌高度強(qiáng)直，明顯壓痛及反跳痛，上腹更重， 腸鳴音消失，肝濁音界縮小。,輔助檢查： 血常規(guī)WBC18×109/L，N92.5%。 立位腹部X線可見膈下游離氣體影,【診斷】 急性胃十二指腸潰瘍穿孔,【診斷依據(jù)】 1.飽食后突發(fā)性、持續(xù)性、刀割樣右上腹劇痛并迅速波及全腹,2.明顯彌漫性腹膜炎體征，腸鳴音消失，肝濁音界縮小,3.X線可見膈下游離氣體影,

5、【鑒別診斷】 1.急性胰腺炎 2.急性闌尾炎 3.胃癌穿孔,【進(jìn)一步檢查】 1.血、尿淀粉酶測定 2.腹腔診斷性穿刺或 腹腔灌洗術(shù),【處理】 該病人為飽食后穿孔，時(shí)間為6小時(shí)，估計(jì)腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進(jìn)行徹底性手術(shù)：胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切除加胃竇切除術(shù)或幽門成形術(shù)，否則可作穿孔縫合術(shù)。,在有條件的醫(yī)院也有經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修

6、補(bǔ)縫合術(shù)。,病歷摘要3： 男性，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。12小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱。,體格檢查： 體溫T38℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓150/80mmHg。神志清，痛苦面容。雙肺未聞及啰音，心率120/ min，律齊。腹稍脹，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，尤以右下腹顯著，腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音1-2/min。,輔助檢

7、查：血常規(guī)WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。,【診斷】 急性闌尾炎穿孔 并彌漫性腹膜炎,【診斷依據(jù)】 1.轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹部定位壓痛和白細(xì)胞增多，即可確診。,2.有彌漫性腹膜炎體征且右 下腹穿刺抽得黃色略帶臭氣 稀膿液。,【鑒別診斷】 1.胃十二指腸潰瘍穿孔 2.急性膽囊炎 3.右側(cè)輸尿管結(jié)石

8、 4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎 5.急性美克爾憩室炎 6.其他，如右側(cè)肺炎、胸膜炎、 節(jié)段性腸炎、腸傷寒穿孔等。,【進(jìn)一步檢查】 尿常規(guī) 腹部B型超聲,【處理】1.應(yīng)爭取及早手術(shù)。2.抗生素的使用。闌尾炎多為混合感染，應(yīng)使用“金三聯(lián)”，即氨芐西林、慶大霉素和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用。近年來采用第2、3代頭孢霉素與甲硝唑聯(lián)合。其優(yōu)點(diǎn)為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力強(qiáng)，毒性反應(yīng)弱，但價(jià)格昂貴,病歷摘要4：

9、 女性，46歲。3天前右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴寒顫、高熱、惡心、嘔吐。既往身體健康。,體格檢查： 體溫T39℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓80/60mmHg。神志不清，譫妄，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/min，律齊。腹部無隆起，劍突偏左腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，肝右肋下3cm。,輔助檢查： 血常規(guī)WBC16×109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正

10、常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張， 膽總管下段因腸脹氣而顯示不 清。,【診斷】 急性梗阻性 化膿性膽管炎,【診斷依據(jù)】 1.具有Reynold五聯(lián)征，即右上腹疼痛、梗阻性黃疸、寒顫高熱、休克和精神神經(jīng)癥狀，其中前三者稱Charcot三聯(lián)征。,2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張。,【進(jìn)一步檢查】 1.血、尿淀粉酶 2.血

11、生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT,【鑒別診斷】 1.急性膽囊炎 2.膈下膿腫 3.肝膿腫 4.急性胰腺炎 5.消化性潰瘍穿孔,【處理】 1.治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。 常用手術(shù)方法是切開膽總管探查并放置T型管引流。,2.手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中毒，預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生，使用腎上腺皮質(zhì)激素、有效足量的抗生素及給予全身支持治療等.,男性，

12、43歲。劇烈嘔吐1周，常在下午和夜間發(fā)生，嘔吐物為宿食，有酸臭味，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部明顯舒適。不伴陣發(fā)性腹痛，亦無發(fā)熱。有8年的十二指腸球部潰瘍病史,病歷摘要5：,體格檢查： T36.5℃，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮膚干燥、松弛，眼球下陷,心肺正常。上腹隆起，未見腸 型，上腹部可觸及振水音， 未觸及腹部包塊，無移動(dòng)性濁音,,,輔助檢查：電解質(zhì)K+3.0mmol/L，N

13、a+118 mmol/L，Cl－88mmol/L ,CO2CP35mmol/L,【診斷】 十二指腸潰瘍并幽門梗阻,【診斷依據(jù)】 1.長期的潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征 2.伴有低滲性脫水和代謝性堿中毒。,【鑒別診斷】 1.胃癌所致幽門梗阻 2.十二指腸球部以下梗阻病變,【進(jìn)一步檢查】 1.食管吞鋇X線檢查 2.纖維胃鏡檢查 3.血常規(guī)，必要時(shí)病理活檢,【治療原則】 1.瘢痕性

14、幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)癥 2.手術(shù)方式有胃大部分切除或迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除,病歷摘要6： 女性，65歲。1天前開始感上腹痛，伴惡心、嘔吐、吐少量胃內(nèi)容物，吐后腹痛不減輕，如刀割樣，向左腰部放射，注射654－2，疼痛不能緩解。既往有膽囊結(jié)石病史,體格檢查： T37.8℃，P96次/min，R次 18/min，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，鞏膜黃染,心肺正常。腹脹，臍周有cullen征，全腹肌

15、緊張，壓痛及反跳痛，上腹部尤重，肝濁音界存在，腸鳴音消失,輔助檢查： 血常規(guī)WBC12×109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。,B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管內(nèi) 徑1.2cm，胰腺增大，呈不規(guī) 則、不均一回聲，邊緣輪廓不 清，胰周積液。,【診斷】 膽石癥 急性出血壞

16、死性胰腺炎,【診斷依據(jù)】 1.上腹刀割樣痛，向左腰部放射，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。鞏膜黃染，臍周有cullen征及彌漫性腹膜炎,2.血清淀粉酶明顯升高，血鈣降低。血膽紅素水平升高,3.B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，胰腺彌漫性增大，胰周積液,【鑒別診斷】 1.潰瘍病穿孔 2.急性腸梗阻 3.心肌梗死 4.急性胃腸炎,【進(jìn)一步檢查】 1.腹腔穿刺 2.腹腔液常規(guī)和淀粉酶測定

17、 3.胰腺CT 4.血生化,【治療原則】 1.手術(shù)治療 2.經(jīng)十二指腸鏡行肝胰壺腹括約肌切開術(shù)及 膽管引流,無論采用何種治療方案，應(yīng)以下列治療措施為基礎(chǔ)： 1.ICU重癥監(jiān)護(hù) 2.禁食，胃腸減壓,3.抑制胰液分泌及抗胰酶藥物的應(yīng)用，特別是生長抑素 4.全胃腸外營養(yǎng)（TPN） 5.抗感染,女性，35歲。3個(gè)月前出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿終末時(shí)有肉眼血尿，尿液混濁。一般抗炎治療無緩解，癥狀呈進(jìn)行性

18、加重。無全身高熱病史。既往身體健康。,病歷摘要7：,體格檢查： T37.5℃，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚，心肺正常。腹平軟，肝脾未及，左腎區(qū)叩痛弱陽性。膀胱區(qū)無壓痛。,輔助檢查： 血常規(guī) RBC3.2×1012/L WBC9.6×109/L。 尿常規(guī) pH值為酸性，膿細(xì)胞1+， 紅細(xì)胞2+，蛋白1+。3次尿

19、 培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長。,,,靜脈尿路造影示左腎不顯影，右腎輸尿管顯影正常。腎穿刺造影示左腎集合系統(tǒng)呈破壞病灶，輸尿管僵硬。,【診斷】 左腎結(jié)核,【診斷依據(jù)】 1.頑固性尿頻、尿急、尿痛。 三個(gè)月，一般抗感染治療無效。,2.輔助檢查尿?yàn)樗嵝?，有膿?xì)胞和紅細(xì)胞，普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，提示可能結(jié)核菌感染，未查到抗酸桿菌也不能排除結(jié)核感染。,3.靜脈尿路造影示左腎不顯 影，腎刺

20、穿造影示左腎集合系 呈破壞病灶，輸尿管僵硬，提示右腎結(jié)核。,【鑒別診斷】 1.非特異性泌尿系感染 2.膀胱結(jié)石 3.膀胱癌 4.尿路梗阻,【進(jìn)一步檢查】 1.尿抗酸桿菌 2.膀胱鏡 3.體檢,【治療原則】 1.對懷疑患腎結(jié)核的病人，一般需行3次24小時(shí)尿沉渣結(jié)核桿菌、PPD試驗(yàn)及其結(jié)核菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)。,2.IVU檢查顯示腎臟破壞不嚴(yán)重，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療；IVU檢查