臨床病歷分析

1、1：不孕癥2：早孕-胎動(dòng)不安3：外陰營養(yǎng)不良,（一）不孕癥,姓名：鄭靜 性別：女 年齡：27歲 婚姻：已婚 孕產(chǎn)史：G3P0,初診日期：2007-11-28,病史簡介：患者2004年11月行藥流，于2005年7月開始未避孕未孕，自訴男方檢查正常，于外院監(jiān)測(cè)卵泡和血性激素全套均正常，雙方不孕抗體均陰性，并于今年8月在華西附二院行“輸卵管通液術(shù)”結(jié)果是正常。,經(jīng)帶史：17歲月經(jīng)初潮，5-6/25-30,量中，色鮮紅，

2、經(jīng)血夾膜狀物，偶伴腰痛，經(jīng)前腹部脹痛，無乳脹。Lmp:27/11—現(xiàn)經(jīng)行第二天，色鮮紅，伴腹痛，腰酸脹痛，夾大量膜狀物，膜狀物排出后腹痛消失，腰酸脹痛減輕，經(jīng)前煩躁。平時(shí)白帶量少，色黃，無異味及陰癢。,診斷：1.繼發(fā)不孕 2.痛經(jīng)辯證：腎虛血瘀治療：1.B超檢測(cè)排卵 2.測(cè)BBT 3.壽胎四逆活絡(luò)效靈丹加減具體藥物：菟絲子15g 桑寄生1

3、5g 川續(xù)斷18g 醋柴胡10g 枳殼10g 白芍15g 當(dāng)歸10g 丹參10g 炙乳香6g 炙沒藥6g 雞血藤18g 益母草15g 4劑,現(xiàn)納眠可，大便調(diào)，夜尿1次/晚，平素情緒可，壓力不大，無口干口苦，無手足心發(fā)熱，脫發(fā)甚，舌尖紅，舌

4、下靜脈曲張，苔薄白，脈弦滑。,二診日期：2007-12-3病史同前，藥后痛經(jīng)緩解，服藥后無不適主訴?，F(xiàn)周期第七天白帶量中，色黃，無異味，無陰癢?，F(xiàn)脫發(fā)甚，口干，納眠便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦。診治同前處理：1：測(cè)BBT 2：五子四物失效散加減具體藥物：菟絲子15g 覆盆子10g 枸杞子10g 干地黃10g 當(dāng)歸10g白芍10g 川芎10g 首烏18g 絲瓜絡(luò)15g

5、 路路通15g 4劑,三診日期：2007-12-11現(xiàn)周期第15天，患者未測(cè)BBT,本月監(jiān)測(cè)卵泡結(jié)果如下,現(xiàn)納眠可，二便調(diào)，口干，舌紅苔薄黃，脈弦。診斷：1.繼發(fā)不孕 2.痛經(jīng)辯證：腎虛血瘀處理：1：測(cè)BBT 2：壽胎五子四逆失效散減阿膠、五味子

6、 4劑,,四診日期：2007-12-17現(xiàn)周期第21天，LMP:27/11—6天凈，量中?，F(xiàn)白帶量多，色黃，無異味，無陰癢。現(xiàn)口干，納差，無頭暈心慌，神差，眠差，多夢(mèng)，二便調(diào)，舌紅邊有瘀點(diǎn)，苔白黃，脈弦滑有力。BBT高相。診治同上處理：1：壽胎異功散–阿膠＋枸杞子、白芍、首烏、谷芽

7、 4劑,五診日期：2007-12-20現(xiàn)周期第24天，BBT高相未降，今日陰道少量出血。色鮮紅，質(zhì)清稀，無血塊，無腰腹痛。現(xiàn)納眠可，二便調(diào)，覺頭暈。舌紅苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：今日尿HCG陰性。診治同上處理：1：明日查血β-HCG 2：繼服上方。

8、 3：如有異常請(qǐng)急診。,六診日期：2007-12-21今日血β-HCG 升高，為9.50mIU/ml 。處理：1：繼服上方。 2：24/12查血β-HCG。 3：繼服上方。七診日期：2007-12-24今日血β-HCG示3.86 mIU/ml?，F(xiàn)陰道出血2天，量多同以往經(jīng)量，訴有內(nèi)膜樣物排出，鮮紅，無塊，腰脹痛，下腹輕隱痛。LMP:27/11—6天凈?，F(xiàn)疲乏，納差，眠可

9、，小便調(diào)，大便結(jié)，舌紅苔薄白，脈弦診斷：暗產(chǎn)？處理：1：壽胎逍遙失效－阿膠+川牛膝、益母草 4劑 2：下次B超檢查。,八診日期：2007-12-30 Lmp：22/12—5天凈，量色質(zhì)同既往，無血塊，色紅，無腹痛，腰痛明顯?，F(xiàn)白帶偏多，質(zhì)清稀。色淡黃，無異味

10、，無陰癢。納眠可，大便溏，小便調(diào)，無夜尿，脫發(fā)減輕，現(xiàn)無腰酸腹痛，舌紅苔薄白，脈滑。今日B超示:子宮前后徑3.3CM，內(nèi)膜厚0.4CM，余未見明顯異常。診斷辯證：脾腎兩虛，外府失榮。處理： 1：通脈大生片 0.3 ×1瓶 sig:3片 tid po 2：五子壽胎異功散-阿膠+雞血藤、山藥、茺蔚子

11、 4劑九診日期：2008-1-7服上藥后大便溏改善，無脫發(fā)，無不適主訴，現(xiàn)納眠可，二便調(diào)，情緒平穩(wěn)，舌紅苔黃厚，脈弦細(xì)。診治同上處理：1：壽胎四君四逆—阿膠+杜仲、葛根、黃柏

12、4劑,十診日期：2008-1-17本周期BBT雙相，高溫相10天，但上升緩慢。LMP：16/1—經(jīng)行第2日，量中，色紅，無血塊，無腹痛腰酸，無乳脹。平素白帶量中，色黃，無異味及陰癢?，F(xiàn)納眠可，二便調(diào)，余無不適，舌紅苔厚白，脈弦滑。診治同前處理：上方－葛根、黃柏+雞血藤、益母草 4劑十一診日期：2008-1-28病史

13、同前，LMP：16/1—5天凈?，F(xiàn)服藥后痛經(jīng)完全消失2月。白帶正常?，F(xiàn)納眠可，小便調(diào)，大便不成形，情緒可，余無不適，舌暗苔白膩，邊齒痕，脈弦有力。診治同前處理：1：B超。 2：五子柴芍異功－五味子、車前子+山藥、桑寄生、薏苡仁 3劑,十二診日期：20

14、08-2-2現(xiàn)BBT雙相，高溫相6天。LMP：16/1—5天凈。白帶量中，色黃，有腥味?，F(xiàn)納欠佳，眠可，小便調(diào)，大便不成形，情緒可，舌紅苔薄黃，買弦滑。診治同前處理：1：繼續(xù)測(cè)BBT。 2：壽胎異功散—阿膠+黃柏、枸杞、谷芽、白芍。 4劑十三診日期：2008-2-12

15、現(xiàn)周期第28天，LMP：16/1—5天凈。自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)示（+）。白帶量多，色微黃，無異味，無陰癢。現(xiàn)納呆，眠差，時(shí)腰痛，大便不成形，夜尿1次/晚，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。診斷：早孕？妊娠腰痛？辯證：腎虛處理：1：壽胎異功散-阿膠+白芍、枸杞、首烏 2：查血β-HCG、P。 3：收入院保胎治療。,十四診日期：2008-6-25病史同前，現(xiàn)孕5月余，咳嗽2天?，F(xiàn)咳嗽無痰，納眠可，無

16、惡心嘔吐，無口干口苦，小便黃，易汗出，無腰腹不適，無頭暈乏力，舌紅苔少，脈弦數(shù)。查體示咽部充血。診斷：1：5月孕 2：感冒辯證：外感風(fēng)熱處理：桑菊飲+炙杷葉、炒荊芥、黃芩 2劑,（二）早孕—胎動(dòng)不安,姓名：汪春 性別：女 年齡：25歲 籍貫：成都 民族：漢

17、 出生地：成都 婚姻狀況：已婚 職業(yè)：營業(yè)員 發(fā)病季節(jié)：立秋后入院時(shí)間：2009年8月17日10am 病史采集時(shí)間：2009年8月17日10:10am主訴：停經(jīng)42天，陰道少量出血1次?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)12歲初潮、周期30天—3月、經(jīng)期5—6天、量中、色紅、無塊、無痛經(jīng)。Lmp:2009-7-7—6天凈，余同前。10天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)陰道少量出血，用護(hù)墊即可，3天凈。當(dāng)時(shí)未予重視，3天前患

18、者于我院門診就診，查尿HCG示（+），因患者有生育要求，次日B超示宮內(nèi)探及0.4×0.2cm的孕囊回聲，提示早早孕？查血β-HCG示4020mIU/ml，P33.81mg/ml。門診以“早孕-胎動(dòng)不安”“早孕-先兆流產(chǎn)”收入院，入院癥見：停經(jīng)42天，無陰道出血，下腹痛，納眠可，二便調(diào)舌紅、苔薄白，脈弦滑少力。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。,

19、個(gè)人史：出生于成都，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，否認(rèn)煙酒不良嗜好。月經(jīng)及婚育史：既往月經(jīng)12歲初潮、周期30天—3月、經(jīng)期5—6天、量中、色紅、無塊、無痛經(jīng)。Lmp:2009-7-7—6天凈，余同前。G2P0，07年3月行人流術(shù)，07年5月再次清宮，術(shù)后停經(jīng)，診斷為垂體性閉經(jīng)，曾間斷服用激素治療1年余，平素白帶正常。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：系統(tǒng)回顧無異常,?？茩z查：因患者有生育要求，暫未行婦檢輔助檢查：14/8: 尿HCG示（

20、+）。 15/8: 血β-HCG示4020mIU/ml，P33.81mg/ml。 15/8: B超示宮內(nèi)探及0.4×0.2cm的孕囊回聲，提示早早孕？入院診斷：中醫(yī)診斷：早孕—胎動(dòng)不安 腎虛胎元不固 西醫(yī)診斷：早孕—先兆流產(chǎn)

21、診療計(jì)劃：1：婦科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普食。 2：完善相關(guān)檢查，密切監(jiān)測(cè)血β-HCG、P。 3：予維生素E、葉酸口服保胎。 4：必要時(shí)加用黃體酮及HCG肌注保胎。 5：中醫(yī)辨證為“腎虛胎元不固”予中藥壽胎異功散加減補(bǔ)腎健脾安胎。 菟絲子15g 桑寄生15g

22、 川續(xù)斷18g 太子參30g 炒白術(shù)15g 淮山藥18g 茯苓10g 陳皮10g 女貞子15g 枸杞子15g 干地黃10g 炙甘草6g 3劑 10

23、0ml tid po,具體診療方案如下：2009年8月18日： 因患者17/8血β-HCG示6929mIU/ml，P26.55mg/ml，考慮患者P有下降趨勢(shì)，且經(jīng)患者同意后，今日加用HCG及黃體酮肌注保胎,其余治療同前。具體用量如下： HCG 2000單位 im qod 黃體酮 40mg

24、 im qod2009年8月20日： （停經(jīng)45天）血p為56.09 mg/ml ,β-HCG示20217.00mIU/ml。2009年8月24日： （停經(jīng)49天）血p為40.50mg/ml ,β-HCG示46647.00mIU/ml2009年8月25日： （停經(jīng)50天）結(jié)合上述監(jiān)測(cè)血β-HCG結(jié)果示，血β-HCG增長相對(duì)緩慢，故今日將HCG 2000單位 im qod改為3000單位 im

25、 qod。今日B 超示：子宮前后徑5.6cm，宮內(nèi)探及4.1×3.3cm的孕囊回聲，內(nèi)見胚芽長0.5cm,胎心搏動(dòng)正常。B超提示：早孕。2009年8月28日： （停經(jīng)53天）血p為32.63mg/ml ,β-HCG示79796.00mIU/ml2009年9月7日： （停經(jīng)63天）血p為37.49mg/ml ,β-HCG示134940.00mIU/ml,2009年9月21日： 今日B 超

26、示：子宮前后徑6.4cm，宮內(nèi)探及5.0×3.9cm的孕囊回聲，內(nèi)見胚芽長2.4cm,胎心搏動(dòng)正常。B超提示：9+周孕。2009年9月28日： 今停經(jīng)84天，停用HCG，并黃體酮逐漸減量。計(jì)劃分別于29/9、1/10、3/10、6/10、9/10、13/10黃體酮40mg 肌注保胎。2009年9月30日： 今停經(jīng)86天，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予患者出院，并按原計(jì)劃來院肌注黃體酮。,（三）外陰營養(yǎng)不良

27、,病人一般資料如下 姓名：喻美玲 性別：女 年齡：23歲 孕產(chǎn)史：G0P0,初診：2008-2-13主訴：反復(fù)陰癢5+月5月前出現(xiàn)反復(fù)陰癢，夜間尤甚，陰部有紅色疹點(diǎn)，曾在外院查見有“外陰白斑”。白帶不多，無異味，色黃。月經(jīng)史：周期30

28、天，經(jīng)期5天，LMP：2008-1-16--5天凈，量色質(zhì)正?！，F(xiàn)在證：納可，眠少，易醒。性情急躁，脾氣大，便秘，小便調(diào)，腰不酸，色紅邊有齒痕，苔白，脈弦。今日輔助檢查：1：白帶Rt：清潔度Ⅱ。，余（-）。2：血Rt：正常。,3：陰道鏡：柱狀上皮，宮頸輕糜，外陰醋酸白色上皮，外陰色素減退。提示：慢性宮頸炎，外陰營養(yǎng)不良？婦科檢查：外陰：右大陰唇色素減退，皮膚增厚 陰道：暢

29、 宮頸：輕糜 子宮：后位，常大，活動(dòng)，無壓痛 附件：雙附件（-）診斷：陰癢治療：1：明日來院活檢。 2：頭孢泊肟酯 0.1×3天 sig：0.2 Bid P0,二診：2008-2-19現(xiàn)仍覺陰癢，夜間尤甚，白帶無異常，無腰腹痛。

30、2月18日外陰活檢病理報(bào)告示：（外陰）慢性增殖性女陰炎。月經(jīng)史：lmp: 17/2----經(jīng)行第3天，量中，色暗，無塊，無腹痛。現(xiàn)無口干口苦，無頭暈心慌，神差，情緒差，納眠便調(diào)，怕冷，手足涼，舌淡暗苔淡黃膩，脈細(xì)。診斷：陰癢（外陰炎）—陰虛夾濕熱治療：歸芍左歸飲 +首烏、炒荊芥、苦參、合歡皮

31、 四劑,三診：2008-3-10服上方后陰癢明顯減輕，仍有輕度陰癢，夜間明顯。無白帶異常，無腰酸痛。月經(jīng)史：LMP:2月17日，7天凈，量中，色深紅，有少量血塊，無腰酸乳房不適。 現(xiàn)納眠可，精乏力，神差，無口干苦，二便調(diào)，小便黃，無夜尿，無脫發(fā)，怕冷，舌淡苔薄黃，脈滑。診治同前。治療：歸芍左歸飲 +首烏、炒荊芥、苦參、合歡皮、 白芷