治療管理第五

1、治療管理第五,肺結(jié)核患者治療管理,對(duì)象內(nèi)容分工方式隨訪查痰,追蹤激勵(lì)政策跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理MDR-TB患者治療管理TB/HIV患者治療管理,對(duì)象,活動(dòng)性肺結(jié)核患者均為治療管理對(duì)象，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者是重點(diǎn)管理對(duì)象。,以涂陽(yáng)病人為管理的主要對(duì)象對(duì)所有涂陽(yáng)肺結(jié)核病人實(shí)行在醫(yī)護(hù)人員面視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療,內(nèi)容,1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥； 2、觀察患者用藥后有無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)有不良反應(yīng)者及時(shí)

2、采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。 3、督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。 5、保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。,治療管理分工（縣區(qū)級(jí)）,1、執(zhí)行方案，提供藥品；2、健康教育；3、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議；4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；5、定期對(duì)基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和

3、訪視；6、對(duì)治療效果進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。,治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級(jí)）,1、立即訪視并落實(shí)治療管理。同時(shí)要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本”登記； 2、全療程至少訪視4次/每例患者,治療管理分工（村/社區(qū)站級(jí)）,1、督導(dǎo)患者服藥，填寫(xiě)“患者治療記錄卡”； 2、患者未按時(shí)服藥，及時(shí)補(bǔ)救；3、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級(jí)醫(yī)生采取措施4、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本5、督促患者完成治療后， 將“治療記錄卡”送縣結(jié)

4、防機(jī)構(gòu)歸檔保存6、選擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn),治療管理方式及定義,1、全程督導(dǎo)化療:治療的全過(guò)程均督導(dǎo)涂陽(yáng)患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者2、強(qiáng)化期督導(dǎo)：強(qiáng)化期督導(dǎo)，繼續(xù)期管理非粟粒空洞的新涂陰肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎患者3、全程管理：綜合措施患者加強(qiáng)宣教定期門(mén)診取藥家庭訪視復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（未復(fù)診或未取藥）追回,督導(dǎo)治療管理員的選擇,1、除醫(yī)務(wù)人員外，家庭成員、志愿者也可。2、人員的選擇：

5、家庭成員：結(jié)核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人員，年齡在15歲以上，具備小學(xué)及以上文化程度；志愿者：教師、學(xué)生、結(jié)核病治愈者及社會(huì)上的其他人員等。年齡在18歲以上，具備初中及以上文化程度3、家庭成員和志愿者經(jīng)過(guò)村級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)后，應(yīng)能夠督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫(xiě)相關(guān)記錄。,督導(dǎo)治療管理人員的選擇,原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)選擇其它人員督導(dǎo)的條件：患者居住地距離超過(guò)1.5公里村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)員患者執(zhí)行不愿

6、醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)接受國(guó)家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo),治療管理步驟,1.化療前宣傳教育2.發(fā)放聯(lián)系卡3.簽定治療協(xié)議4.落實(shí)督導(dǎo)治療 5.督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)6.藥品保管7.督導(dǎo)服藥的實(shí)施8.督導(dǎo)與訪視,發(fā)放聯(lián)系卡,目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。健康教育的內(nèi)容：原有的內(nèi)容：規(guī)律治療等；治療中離開(kāi)的教育：盡量不要離開(kāi)居住地，如必須離開(kāi)，提前通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生，以便離開(kāi)后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。,“聯(lián)

7、系卡”（封面）,“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁(yè)1）,患者姓名： 行政區(qū)劃代碼+登記號(hào)： 登記單位（結(jié)防機(jī)構(gòu)）：登記單位地址： 聯(lián)系人： 電 話：戶籍所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)地址：電話：,“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁(yè)2）,“聯(lián)系卡”（封底）,患者須知只要堅(jiān)持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治好的。如果不堅(jiān)持服藥不但難治好，而且容易形成難治耐藥結(jié)核病。在治療期間的第2、5、6或8月進(jìn)行查痰，定期取藥。治療

8、過(guò)程中，盡量不要離開(kāi)居住地。如必須離開(kāi)，提前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達(dá)目的地后請(qǐng)盡快與您前往地區(qū)的結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系，以便及時(shí)安排治療。不要對(duì)著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人。,督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn),培訓(xùn)師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）培訓(xùn)對(duì)象：被選擇擔(dān)任督導(dǎo)員的家庭成員或志愿者培訓(xùn)方法：1、向督導(dǎo)員講授培訓(xùn)內(nèi)容，隨時(shí)提問(wèn)和請(qǐng)督導(dǎo)員復(fù)述，以明確督導(dǎo)員是否已經(jīng)理解講授的內(nèi)容；2、培

9、訓(xùn)結(jié)束后，請(qǐng)督導(dǎo)員回答培訓(xùn)的主要內(nèi)容或進(jìn)行練習(xí)；3、對(duì)不能正確回答的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)重新培訓(xùn)。,督導(dǎo)服藥人 員培訓(xùn)內(nèi)容,1、結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病傳染的方法，治療療程等知識(shí)。2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時(shí)間，隔日服藥者請(qǐng)?jiān)?4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。4、了解藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)督促患者找醫(yī)生處理。5、在患者服藥

10、期間，原則上在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月（復(fù)治8個(gè)月）時(shí)，督促患者帶晨痰和夜間痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查，具體時(shí)間詳見(jiàn)治療記錄卡。6、做好患者每次服藥記錄。,患者藥品保管,患者將抗結(jié)核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）保存。對(duì)實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每?jī)芍芟蜇?fù)責(zé)督導(dǎo)治療管理的人員發(fā)放一次藥品,督導(dǎo)服藥的實(shí)施,每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，必須由督導(dǎo)員填寫(xiě)一份“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。由督導(dǎo)員保存并填

11、寫(xiě)治療記錄?；颊呷∷帟r(shí)攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時(shí)，由患者帶到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)，交給責(zé)任醫(yī)生，與病案一并保存。,服藥卡記錄注意事項(xiàng),原指南是隔日服藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日服藥兩種方案；隔日服藥方案的執(zhí)行與原指南相同；每日服藥方案，如果漏服藥，無(wú)法補(bǔ)服，因此第2天不用補(bǔ)服，整個(gè)療程向后順延,督導(dǎo)與訪視,縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生定期進(jìn)行督導(dǎo)與訪視，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題及時(shí)解決，并做好記錄。對(duì)實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每?jī)芍茉L

12、視一次患者,肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法,1、追蹤對(duì)象：超過(guò)規(guī)定時(shí)間1周未到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)取藥的患者2、追蹤方式： 1）電話鄉(xiāng)村醫(yī)生，了解中斷原因 2）通知1周后未到，縣結(jié)防醫(yī)生家訪 3）患者離開(kāi)，聯(lián)系患者居住地結(jié)防機(jī)構(gòu),患者管理激勵(lì)政策,1、發(fā)放對(duì)象：對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治療管理補(bǔ)助費(fèi)2、發(fā)放原則： （1） 督導(dǎo)管理患者完成規(guī)定的療程并定期查痰，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放； （2） 因特殊情況（死亡、藥物不良

13、反應(yīng)）可以按照管理時(shí)間的比例發(fā)放。,2008年中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理,目的 規(guī)范管理，建立合作和交流機(jī)制。目標(biāo)人群 某一縣（區(qū)）遷移到另一個(gè)縣（區(qū)），并需要更改治療管理單位（縣級(jí)）的患者,管理原則,全局化的原則：全部患者均登記管理首次負(fù)責(zé)的原則：首次登記的單位負(fù)責(zé)管理信息公平的原則：戶籍與非戶籍享受同等政策互相合作的原則：轉(zhuǎn)出地的合作,執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（國(guó)家/省級(jí)）,（

14、1）技術(shù)指導(dǎo)（2）培訓(xùn)（3）檢查（4）建立協(xié)調(diào)和管理機(jī)制（5）督促傳遞信息,執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（縣級(jí)）,縣級(jí)是具體實(shí)施單位：一般在縣級(jí)之間進(jìn)行，必要時(shí)省、地（市）級(jí)可給予協(xié)助轉(zhuǎn)出地：全療程跟蹤管理提供轉(zhuǎn)出患者的治療信息收集并報(bào)告轉(zhuǎn)出患者的治療轉(zhuǎn)歸信息。轉(zhuǎn)入地：規(guī)范管理、登記追蹤、訪視免費(fèi)提供檢查和治療定期向轉(zhuǎn)出單位反饋病人治療管理信息,跨區(qū)域管理工作內(nèi)容,轉(zhuǎn)出地病人轉(zhuǎn)出告知未告知登記報(bào)告,轉(zhuǎn)入地接診協(xié)

15、助追蹤代管信息反饋,轉(zhuǎn)出地管理（預(yù)先告知的患者）,1、了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式2、查詢患者前往地的縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)地址和聯(lián)系方式，并提供給患者。要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。3、給患者攜帶的資料：肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”、病案資料復(fù)印件及其他診療資料；防遺失→寄送4、帶藥，不超過(guò)1個(gè)月5、向轉(zhuǎn)入地發(fā)送轉(zhuǎn)出信息6、3周內(nèi)未能收到反饋信息，向?qū)Χ喟l(fā)省和地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)各發(fā)送一份“轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”復(fù)印件,肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單

16、 疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科（結(jié)核病防治所）：我單位治療管理的一名肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中離開(kāi)（1、轉(zhuǎn)往貴地 2、自行離開(kāi)可能回到貴地）。請(qǐng)協(xié)助對(duì)該患者進(jìn)行追訪并落實(shí)后續(xù)治療管理，并將相關(guān)信息及時(shí)反饋給我單位。謝謝！患者信息如下：一、患者基本情況姓名： 性別： 年齡： （周歲） 電話： 其他聯(lián)系人姓名：

17、 電話： 二、轉(zhuǎn)出前的診療情況患者登記號(hào)： 治療分類：初治、復(fù)治治療前痰涂片：陰性、陽(yáng)性、未查登記分類：新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、其他（選擇）治療方案： 開(kāi)始治療日期： 年 月 日已取 個(gè)月的抗結(jié)核藥物隨訪痰檢結(jié)果：2月末（陰性、陽(yáng)性

18、、未查）3月末（陰性、陽(yáng)性、未查）5月末（陰性、陽(yáng)性、未查）藥物副反應(yīng)及其他特殊情況： 三、轉(zhuǎn)入地信息患者轉(zhuǎn)入地詳細(xì)住址： 轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱：

19、 地址： 電話： 四、轉(zhuǎn)出地信息轉(zhuǎn)出/自行離開(kāi)日期： 年 月 日轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱：,轉(zhuǎn)出地管理（未告知的患者）,1、及時(shí)聯(lián)系，落實(shí)轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址；2、為患者提供轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的地址和聯(lián)系方式，要求患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受繼續(xù)的治療管理；3、取得聯(lián)系后

20、，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單” 3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地，并通過(guò)電話通知轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行追訪和繼續(xù)治療管理4、如無(wú)法取得聯(lián)系，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單” 3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給戶籍地,轉(zhuǎn)出地病人登記,1、結(jié)核病人登記本：患者轉(zhuǎn)出的時(shí)間和聯(lián)系地址→備注欄轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息→相關(guān)欄2、資料保存：患者療程結(jié)束后，應(yīng)向轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)索取患者延續(xù)治療的病案資料復(fù)印件，并與原病案資料一起保存3、信息錄入：轉(zhuǎn)出地應(yīng)將患者

21、延續(xù)的治療管理信息錄入到結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中，并完成隊(duì)列分析,患者接診,1、問(wèn)診：詢問(wèn)或網(wǎng)絡(luò)查詢，了解就診的患者是否已在其他地區(qū)登記和治療如已登記治療，查閱是否收到患者轉(zhuǎn)入信息對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)入信息的患者，應(yīng)通過(guò)電話方式與首次登記治療單位聯(lián)系，了解患者既往治療信息 2、健康教育健康教育時(shí)告知中斷治療的危害，提高治療依從性免費(fèi)發(fā)放“聯(lián)系卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系,轉(zhuǎn)入地管理,追訪：結(jié)防機(jī)構(gòu)在接收到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出單或在專報(bào)網(wǎng)上

22、收到病人的轉(zhuǎn)入信息后，在2周內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行追訪。治療管理1、為所有轉(zhuǎn)入病人提供免費(fèi)檢查和規(guī)范的治療管理。2、對(duì)中斷治療＜2個(gè)月的轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)延續(xù)原治療方案。3、對(duì)中斷治療≥2個(gè)月的病人應(yīng)重新登記并調(diào)整治療方案，并及時(shí)向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。 4、如病人再次轉(zhuǎn)出，按轉(zhuǎn)出流程操作，并向首登單位寄送一份“轉(zhuǎn)出單”。,轉(zhuǎn)入患者登記,1、對(duì)象：經(jīng)詢問(wèn)已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收到的轉(zhuǎn)出單、協(xié)訪單登記的病人。2、重新登記：對(duì)中斷治療

23、≥2月的病人，并向首登單位反饋，取消其登記。3、代管登記：轉(zhuǎn)入病人中斷治療＜2月的按原化療方案治療管理，在《結(jié)核患者登記本》后幾頁(yè)上登記到位及治療情況。4、重新建立病案，并將轉(zhuǎn)出的結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的原始病案復(fù)印件附在新病案后。,轉(zhuǎn)入患者信息反饋,1、到位信息反饋：接診或收到協(xié)助追蹤要求后，1周內(nèi)進(jìn)行反饋2、患者治療轉(zhuǎn)歸信息反饋：繼續(xù)治療的患者，治療2/3月末和療程結(jié)束后進(jìn)行反饋,,,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)患者管理流程,,僅

24、收到轉(zhuǎn)出單/專報(bào)網(wǎng)上獲得信息,2周內(nèi)追蹤,已在外地登記治療的患者,未攜帶轉(zhuǎn)出單,中斷≥2個(gè)月,中斷<2個(gè)月,轉(zhuǎn)入肺結(jié)核患者,未到位信息反饋給轉(zhuǎn)出地若過(guò)后患者主動(dòng)來(lái)到門(mén)診，則再次進(jìn)入轉(zhuǎn)入程序,,建立病案判斷患者治療中斷時(shí)間,重新登記重新制定治療方案,延續(xù)原治療方案提供當(dāng)?shù)氐拿赓M(fèi)政策、落實(shí)治療管理,攜帶轉(zhuǎn)出單,已到門(mén)診就診,向患者登記地索要轉(zhuǎn)出單,到位,未到位,,,,,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)患者管理流程,,,推薦使

25、用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案： 6 Z Km Lfx Pto PAS /18 Z Lfx Pto PAS特殊情況下可采取個(gè)體化治療方案，方案中至少包括4種有效的抗結(jié)核藥物。治療全程采用直接面視下督導(dǎo)治療方式，督導(dǎo)人員由醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的督導(dǎo)員擔(dān)任。對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者采取住院與不住院治療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療管理。治療過(guò)程中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理藥物不良反應(yīng)。,耐多藥肺結(jié)核患者治療管理,治療原則及治療方案與未感染艾滋病病毒的