成熟性畸胎瘤

1、成熟性畸胎瘤,作者：楊月明,一.簡單介紹,1.成熟性畸胎瘤是最常見的卵巢良性腫瘤,約占全部卵巢腫瘤的15 %～20 % ,它來源于生殖細(xì)胞。2.本病可發(fā)生于任何年齡,但大多數(shù)見于生育年齡。多為單側(cè),雙側(cè)者約占10 %～20 % 。,,１.畸胎瘤的切面多為單房，囊壁可見小丘樣隆起向腔內(nèi)突出，稱為頭節(jié)，頭節(jié)的上皮容易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌。２.腫瘤可以含有外中內(nèi)胚層組織，偶爾可見單一胚層分化。叫做高度特異性畸胎瘤比如：卵巢甲狀腺腫，

2、分泌甲狀腺激素，甚至甲亢３.成熟的畸胎瘤的惡變多發(fā)生在絕經(jīng)期婦女，幾率大約是3％-1４％,,1. B超檢查卵巢成熟畸胎瘤有特征性圖像，腫物邊緣清楚、囊壁較厚、囊內(nèi)斑性暗區(qū)里有強光團或脂液分層或散在強光點。２. CT對含脂肪成份的腫物診斷準(zhǔn)確率更高。但是一般不用ＣＴ。３. 我們一般現(xiàn)在進一步確診使用腹腔鏡手術(shù)＋加術(shù)后病檢。,,１.成熟性畸胎瘤雖屬良性腫瘤,但可發(fā)生扭轉(zhuǎn)而致破裂及感染。２.有報道成熟性畸胎瘤感染常發(fā)生于扭轉(zhuǎn)之后,

3、其發(fā)生率< 1 %。由于其內(nèi)容物為粘厚之油脂、毛發(fā),破裂后引起化學(xué)性腹膜炎,繼而感染化膿產(chǎn)生致密的粘連,并可向膀胱,偶爾可使直腸、結(jié)腸或回腸破潰,其后果則十分嚴(yán)重。,,３.腫瘤扭轉(zhuǎn)是畸胎瘤的主要的并發(fā)癥之一。４.在ｍｅｄｌｉｎｅ上查到中國的龔曉名等對畸胎瘤的６９５例病例的回顧性研究，（１）卵巢畸胎瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)的平均大小是１０.２＋/-４.５?！　　。ǎ玻┩瑫r隨著畸胎瘤的增大，扭轉(zhuǎn)的幾率越來越大，具體為，當(dāng)畸胎瘤的直徑＜６ｃｍ，扭

4、轉(zhuǎn)的幾率＜４．４％；但是直徑＞８ｃｍ，扭轉(zhuǎn)的幾率＞１０％,成熟畸胎瘤的治療,１.腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腹壁疤痕小、恢復(fù)快、出血少、術(shù)后粘連少、住院時間短等優(yōu)點，腹腔鏡下卵巢良性畸胎瘤手術(shù)治療已被廣泛應(yīng)用。２.單側(cè)的卵巢畸胎瘤的年輕患者，一般行單側(cè)囊腫剝除術(shù)?；チ鰹殡p側(cè)，患者年輕要求生育者，應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤摘除術(shù)，以最大限度保留卵巢功能，但應(yīng)注意有時卵巢中可同時存在多個畸胎瘤，術(shù)中應(yīng)一一切除,,３.凡年齡在45 歲以下

5、而無生育要求者雙側(cè)都有畸胎瘤的患者，一般選擇腫瘤較小的一側(cè)做摘除術(shù)。另側(cè)卵巢全部切除。４.45 歲以上患者，卵巢功能已逐漸衰退，且惡變率較高（惡變率大約在１３％-１４％），故以行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜。,,５.成熟型畸胎瘤繼發(fā)惡變者， 應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。腹腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移者還應(yīng)盡量切除轉(zhuǎn)移灶及大網(wǎng)膜，術(shù)后輔以化療.６.但對年輕而有生育要求的患者，如腫瘤薄膜完整且無粘連，惡變僅限于局部鱗狀上皮，仍可考慮行患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)

6、后密切隨訪。,,６.當(dāng)手術(shù)治療時,對年輕患者保留卵巢的同時應(yīng)避免將潛伏在卵巢內(nèi)的小病灶遺留。７.術(shù)時即使肉眼觀察為良性囊性畸胎瘤，仍需常規(guī)送病理檢查以免漏診惡變。,畸胎瘤取病檢,1.現(xiàn)在主要的建議有 (1)凡畸胎瘤為單側(cè)而對側(cè)卵巢大小基本正常時，一般不主張常規(guī)切開探查 (2) 如健側(cè)卵巢略大而有囊變時，術(shù)中可用細(xì)針穿刺，只有當(dāng)囊液呈油脂狀而不能與生理鹽水混合時，方有必要行囊中摘除,,但是現(xiàn)在也存在不同意見:

7、(1)一些作者主張手術(shù)時將對側(cè)卵巢切開探查,因潛伏在卵巢內(nèi)的小病灶從卵巢表面肉眼很難識別,切開后方可發(fā)現(xiàn)。但也有些作者認(rèn)為應(yīng)盡量避免切開卵巢,因為可能引起粘連或形成包含囊腫。,,《醫(yī)學(xué)理論與實踐》雜志上劉金平在中 保守治療164 例切開對側(cè)卵巢, 發(fā)現(xiàn)19 例小型成熟性畸胎瘤病灶,直徑僅數(shù)毫米, 肉眼可辨認(rèn),并經(jīng)病理檢查證實。對卵巢切開者術(shù)后隨訪(1～20 年) 68 例,未有不良反應(yīng)。因此認(rèn)為成熟性畸胎瘤術(shù)中切開探查對側(cè)卵

8、巢是有重要價值,,同時查到被ｍｅｄｌｉｎｅ2008年12月收錄的一篇回顧性文章中提到:治療單側(cè)畸胎瘤中601 例均切開對側(cè)卵巢, 其中459例對側(cè)卵巢大小基本正常.其中只有一例0.22%病檢確診為畸胎瘤.對側(cè)卵巢大小基本正常時，一般不主張常規(guī)切開探查,卵巢成熟畸胎瘤剝除\較高的破潰率,中國誤診學(xué)雜志2009 年1 月第1 期 王向紅, 張占薪的文章中：腹腔鏡組88 例中有46 例破裂, 破裂率為52. 3%; 開腹組74例中有1

9、4 例破裂, 破裂率為18. 9% , 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0. 01) , 腹腔鏡組破裂率大于開腹組。腫物破裂率與腫物大小有關(guān), 直徑≥8 cm 高于直徑< 8 cm , 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0. 01)。,..,為減少術(shù)中破潰導(dǎo)致腹腔感染的機會, 有幾種手術(shù)建議:高樹生等介紹：先穿刺囊腫，注入熱生理鹽水并吸出囊液，剝離囊腫置入乳膠手套內(nèi)再經(jīng)穿刺孔取出 。楊清等建議先穿刺吸出囊液，將縮小的囊腫牽引出

10、體外，剝除囊腫,,姚書忠等則主張在腹腔的標(biāo)本袋內(nèi)剪開已剝離的囊腫，吸除囊液，取出有形成分，再取出標(biāo)本袋 。我們醫(yī)院是將已剝離的囊腫置入標(biāo)本袋，把標(biāo)本袋邊緣經(jīng)穿刺孔牽出腹腔外，在袋內(nèi)剪開囊腫，吸除脂肪，再取出有形成分。,,剝離過程中腫瘤破裂, 即放人吸管,吸凈內(nèi)容物, 反復(fù)沖洗干凈, 再繼續(xù)剝出囊壁, 剩余卵巢創(chuàng)面單極或雙極電凝止血, 不需縫合。并在手術(shù)結(jié)束前, 用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔, 并改變體位, 即頭高足低位, 效果更好。

11、有報導(dǎo)因腹腔污染嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹者, 或清洗不徹底術(shù)后出現(xiàn)上腹劇烈疼痛, 經(jīng)對癥處理后均緩解。,,對于畸胎瘤瘤體壁薄者難免術(shù)中瘤體破裂,此時應(yīng)盡可能避免液體流向腹腔, 使囊內(nèi)液體局限于盆腔內(nèi)吸凈, 再以生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。有文獻報道, 囊內(nèi)容物的溢出經(jīng)腹腔鏡下反復(fù)沖洗后, 并不導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。瘤體較大者增加了瘤體破裂的可能性, 因此,瘤體較大者最好選擇開腹手術(shù)。,小結(jié),腹腔鏡下卵巢良性畸胎瘤手術(shù)治療，畸胎瘤為單側(cè)而對側(cè)卵巢大小基本