全麻誘導(dǎo)后張口受限

1、全麻誘導(dǎo)后張口受限,患者，女 張口無(wú)受限，Mallampati分級(jí)Ⅱ級(jí)，頸椎活動(dòng)度正常，頦甲距離≥３橫指。 患者入手術(shù)室后，給予鹽酸右美托咪定負(fù)荷劑量，1μg/kg 10min內(nèi)靜脈泵注。麻醉誘導(dǎo)藥物： 咪達(dá)唑侖0.15mg/kg 枸櫞酸舒芬太尼0.4μg/kg 丙泊酚靶控輸注3μg/ml 羅庫(kù)溴銨1mg/kg,病例,誘導(dǎo)后行氣管插管，意外發(fā)現(xiàn)患者張口受限，張口度僅一指，不

2、能打開(kāi)下頜插入喉鏡。告知身旁的上級(jí)醫(yī)師，由于患者面罩通氣不受限，遂繼續(xù)面罩給氧手控通氣。呼叫其他麻醉醫(yī)生尋求幫助。在等待幫助期間，曾嘗試盲插，但并未成功；而經(jīng)鼻慢插，由于沒(méi)有喉鏡輔助且患者已快誘導(dǎo)無(wú)法配合，遂舍棄此法。,最終，數(shù)分鐘后張口受限現(xiàn)象無(wú)改善，決定對(duì)該病人采用纖維支氣管鏡可視下輔助經(jīng)鼻慢插，插管順利。術(shù)中生命體征皆正常。手術(shù)結(jié)束，符合拔管指征時(shí)拔除氣管插管。拔管后繼續(xù)觀察，無(wú)異?，F(xiàn)象發(fā)生，患者張口度同術(shù)前。詢問(wèn)患者無(wú)不適

3、感，無(wú)張口受限病史。,真性張口受限？患者術(shù)前術(shù)后無(wú)張口受限假性張口受限？咬肌強(qiáng)直？,頜面外科醫(yī)生給與的觀點(diǎn)： 下頜關(guān)節(jié)絞鎖（少見(jiàn)但并不罕見(jiàn)）,該患者麻醉誘導(dǎo)前張口度正常，無(wú)任何困難氣道的體征，但麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)了張口受限的情況，導(dǎo)致常規(guī)經(jīng)口氣管插管失敗，出現(xiàn)了困難氣管插管(difficult intubation,DI)的情況。值得慶幸的是該患者未出現(xiàn)面罩通氣困難，未造成麻醉醫(yī)師陷入極為被動(dòng)

4、的“can’t-intubate can’t-ventilate”局面。,因此，麻醉前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時(shí), 也不能排除困難氣道及困難插管的發(fā)生, 而且未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性。 困難氣道(difficult airway)的處理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)，50 %以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起的。,困難氣道(difficult airway):,具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到

5、了困難(上呼吸道梗阻)，或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。,困難面罩通氣(difficult mask ventilation,DMV)：,有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。（不能維持正常的氧合和/或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無(wú)法維持SpO2在92 %以上）,面罩通氣分級(jí),困難氣管插管(difficult intubation,DI)：,困難喉鏡顯露,

6、困難氣管插管,插管失敗,用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過(guò)多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分(喉鏡顯露分級(jí)Ⅳ級(jí)),無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者(喉鏡顯露分級(jí)Ⅱ~Ⅲ 級(jí)）,在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管(喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí),喉鏡顯露分級(jí),有無(wú)困難面罩通氣,麻醉前的氣道評(píng)估情況,緊急氣道,非緊急氣道,未預(yù)料的困難氣道,已預(yù)料的困難氣道,分類,大約90%以上的困難氣道病人可以通過(guò)術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)。對(duì)于已知的困難氣道

7、患者，按照一定規(guī)則，有準(zhǔn)備有步驟地處理將顯著增加病人的安全性。因此，所有病人都必須在麻醉前訪視時(shí)對(duì)是否存在困難氣道做出評(píng)估。,困難氣道的預(yù)測(cè)與評(píng)估,ＤＭＶ的五項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素： 年齡大于55歲、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡、 無(wú)牙、肥胖（BMI＞26kg/m2）,① 咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)：咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，Ⅲ~Ⅳ級(jí)提示困難氣道。② 張口度：張口度小于3cm或檢查者兩橫指時(shí)無(wú)法置入喉鏡，導(dǎo)致困難喉鏡顯露。

8、③ 甲頦距離：甲頦距離小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。,④ 顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度：如果病人不能使上下門(mén)齒對(duì)齊，插管可能會(huì)困難。⑤ 頭頸部活動(dòng)度：下巴不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。⑥ 喉鏡顯露分級(jí)：喉鏡顯露分級(jí)為直接喉鏡顯露下的聲門(mén)分級(jí)，Ⅲ~Ⅳ級(jí)提示插管困難。,這些方法預(yù)測(cè)困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，單一方法還不能預(yù)測(cè)所有的困難氣道，麻醉前未發(fā)現(xiàn)氣道問(wèn)題的患者，在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中仍有發(fā)生困難氣道的可

9、能，如果沒(méi)有準(zhǔn)備更易發(fā)生急癥氣道而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。,困難氣道處理流程,預(yù)充氧,氣道類型,誘導(dǎo)方式,面罩通氣分級(jí),,,,,喉鏡顯露分級(jí),,建立氣道方法,,判斷,最終處理,已預(yù)料的困難氣道流程圖,未預(yù)料的困難氣道流程圖,全麻誘導(dǎo)（分步）,測(cè)試通氣-面罩控制通氣,可以通氣,用喉鏡能否看到聲門(mén)？,氣管插管,非急癥氣道工具,不能通氣,呼叫幫助,加強(qiáng)面罩通氣,喚醒病人,急癥氣道工具,通氣不良,調(diào)換喉鏡片+探條/管芯,喉罩/插

10、管喉罩,可視喉鏡,纖維氣管鏡,轉(zhuǎn)換中需保證通氣和氧合,光棒/可視硬質(zhì)管芯類,喉罩（首選）,喉鏡試插管一次,喉管/聯(lián)合導(dǎo)管,可視硬質(zhì)管芯類,環(huán)甲膜穿刺、通氣裝置,否,是,誘導(dǎo)方式,清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉,明確的困難氣道、可疑的困難氣道、飽胃或存在胃內(nèi)容物誤吸危險(xiǎn)的病人評(píng)估為困難氣道時(shí)。,保留自主呼吸的淺全麻,可疑的困難氣道,全麻誘導(dǎo),“正?！睔獾啦∪恕栁富虼嬖谖竷?nèi)容物誤吸危險(xiǎn)的病人評(píng)估為“正?！睔獾罆r(shí)。,面罩通氣分級(jí),將面罩通氣進(jìn)行分級(jí)

11、的意義在于可以在SpO2下降前更早明確困難程度并做出處理，為后續(xù)處理預(yù)留更多的時(shí)間，提高病人的安全性。,判斷面罩通氣分級(jí)的核心,三項(xiàng)中間指標(biāo),脈搏氧飽和度（SpO2）,手握氣囊的阻力,胸腹起伏,ETCO2波形,,,氣道操作注意動(dòng)作輕柔，盡量減少損傷，以免組織水腫、出血等進(jìn)一步增加插管困難或演變?yōu)榫o急氣道。,完善的人員準(zhǔn)備對(duì)于困難氣道的處理至關(guān)重要。 ① 對(duì)于已預(yù)料的困難氣道：應(yīng)確保至少有一位對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)師主

12、持氣道管理，并有一名助手參與。 ② 對(duì)于未預(yù)料的困難氣道：人員和工具往往準(zhǔn)備不足，應(yīng)盡快請(qǐng)求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。,麻醉醫(yī)師應(yīng)該在麻醉記錄中記錄病人存在困難氣道，并對(duì)其特征進(jìn)行描述。麻醉醫(yī)師有必要將以上信息告知病人（或家屬），為以后處理提供指導(dǎo)。,各種建立氣道的方法形式不同，目的均是維持通氣與氧合，氣道處理過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)病人的SpO2變化，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。,病人只會(huì)死于通氣失敗，而不會(huì)死于插管失敗