高血壓個體化用藥策略

1、李燕 上海市高血壓研究所上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院,高血壓個體化用藥策略,高血壓藥物治療原則,小劑量開始 盡量用長效藥 聯合用藥 個體化治療：根據患者的具體情況選用 適合的降壓藥,2014年中國高血壓基層管理指南. 中華高血壓雜志. 2015;23:24–46.,五大類降壓藥及其固定低劑量復方制劑，均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。,個體化藥物治療策略,年齡 心率 合并疾病 靶器官損傷情況 診室

2、外血壓測量特征,英國 NICE 2011指南,Step 4,年齡 ? 55歲非洲或加勒比黑人,年齡 <55 歲,C,A,A + C,A + C + D,難治性高血壓A + C + D + 或 α- 或 b-阻滯劑,Step 1,Step 2,Step 3,KeyA – ACEI/ARBC – 鈣離子拮抗劑D – 噻嗪類利尿劑,Krause T, et al. BMJ 2011;343:d4891.,中國高血壓指南,201

3、4中國高血壓基層管理指南“對>65歲的單純收縮期高血壓應初始用小劑量的利尿劑或鈣拮抗劑…. ”,2010中國高血壓防治指南對老年高血壓（65歲以上），“常用的5類降壓藥物均可以選用”對單純收縮期高血壓，“可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB等”,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志, 2011;39:579-616.,2014年中國高血壓基層管理指南. 中華高血壓雜志. 2015;23:24

4、–46.,Syst-China: 尼群地平 vs 安慰劑,,,,,– 80,– 40,0,+ 40%,,,Liu LS et al. J Hypertens 1998;16:1823-1829.,安慰劑(n=1141),全因死亡心血管死亡致死性腦卒中所有心血管事件所有卒中,尼群地平 (n=1253),安慰劑更好,8244209459,降壓治療更好,,,,,,-39,-39,-58,-37,-38,82442094

5、59,6133107445,FEVER: 研究設計和治療流程,+ 非洛地平 5 mg/d,+ 安慰劑,HCTZ12.5 mg/d,隨訪周,1-6,2-4,3-2,40,51,62,73,84,95,106,119,1212,1624,2036,2448,2860,月,篩選,,隨機化,,,如果BP > 160/90 mmHg ，研究人員可根據判斷加用利尿劑或其他藥物（不包括鈣離子拮抗劑）

6、,Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172.,50-79歲男性或女性,至少1個心血管事件或1個心血管危險因素,FEVER 收縮壓降低：非洛地平+HCTZ vs HCTZ,,,,,,,,,,,,,,,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,,,,,,,,120,130,140,150,160,170,隨訪 (月),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、142.5,137.3,141.6,138.1,安慰劑非洛地平,,,,,平均收縮壓差異 4mmHg,Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172.,FEVER主要終點事件：所有腦卒中,Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172.,,,,,,0,2,4,6,8,10,,,,,,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,,,,,,

8、↓26.8%,HCTZ非洛地平+HCTZ,隨訪時間（月）,主要終點（%）,,,,,,,FEVER：終點事件發(fā)生率全面下降,Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172.,個體化藥物治療策略,年齡 心率 合并疾病 靶器官損傷情況 診室外血壓測量特征,心率與心血管事件的關系,心率增加，心衰的風險顯著增加。,N=7370,Khan H, et al. J Am Heart Assoc

9、. 2015;4:e001364,影響心率的降壓藥物 （1）,β-受體阻斷劑：美托洛爾，比索洛爾， 阿羅洛爾 非二氫吡啶類鈣拮抗劑：地爾硫卓、緩釋 異搏定,高血壓合并心率較快（白天平均心率>80次/分）：,影響心率的降壓藥物 （2）,盡量不用β-阻劑及非二氫吡啶類CCB可以使用二氫吡啶類CCB,高血壓合并心率較慢（白天平均心率<60次/分）：,個體化治療策略,年齡 心率 合并疾病 靶器官

10、損傷情況 診室外血壓測量特征,高血壓合并糖尿病,高血壓人群的糖尿病患病率約為20-30%； 高血壓合并糖尿病，心血管風險顯著增加； 降壓目標 <130/80 mmHg; 首選ACEI/ARB類藥物； 有前列腺肥大者可使用α-受體阻滯劑；,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志, 2011;39:579-616.,高血壓合并代謝綜合征,我國代謝綜合征的主要類型是肥胖合并高 血壓和血脂異常，占53.7%；

11、 代謝綜合征患者的心血管風險增加約2倍； 早期干預、健康膳食和合理運動非常重要; 各組分綜合達標，血壓<130/80 mmHg;推薦ACEI/ARB，也可用CCB和保鉀利尿劑，慎用β-阻劑和噻嗪類利尿劑；,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志, 2011;39:579-616.,高血壓合并冠心病,血壓在115/75~180/115 mmHg范圍內時，冠心病的風險持續(xù)上升；目標血壓<130/80 mmH

12、g；但舒張壓最好維持在60 mmHg以上。伴穩(wěn)定性/不穩(wěn)定性心絞痛：β受體阻斷劑、 CCB、ACEI、利尿劑 伴ST段抬高心梗： β受體阻斷劑、 ACEI伴心衰：ACEI/ARB、β受體阻斷劑（從小量開始，緩慢增加劑量）、 利尿劑、醛固酮受體阻滯劑；,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志, 2011;39:579-616.,高血壓合并腎臟病,高血壓腎病和腎性高血壓；目標血壓<130/80 mmHg；首選AC

13、EI/ARB，尤其是有蛋白尿患者;GFR<30 ml/min或有大量蛋白尿，可用CCB，噻嗪類利尿劑換成袢利尿劑如托拉塞米;終末期腎?。何赐肝稣咭话悴挥肁CEI/ARB及噻嗪類利尿劑、可用CCB 、袢利尿劑等。對透析患者，降壓目標<140/90 mmHg,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志, 2011;39:579-616.,個體化治療策略,年齡 心率 合并疾病 靶器官損傷情況 診室外血壓測量

14、特征,高血壓合并亞臨床靶器官損傷,左心室肥厚：ACEI/ARB、β受體阻斷劑微量蛋白尿/蛋白尿：ACEI/ARB動脈僵硬： ACEI/ARB、CCB頸動脈斑塊: ACEI/ARB、CCB,個體化治療策略,年齡 心率 合并疾病 靶器官損傷情況 診室外血壓測量特征,診室血壓 診室外血壓24小時動態(tài)血壓監(jiān)測家庭血壓監(jiān)測,血壓測量,高血壓分類,Masked HT隱匿性高血壓,診室血壓: 140/90 mmHg,,

15、,,診室外血壓 (mmHg),家庭血壓: 135/85,動態(tài)血壓,日間:135/85夜間:120/7024小時:130/80,Sustained HT持續(xù)性高血壓,Normotension血壓控制正常,White-Coat HT白大衣性高血壓,O’Brien E et al. J Hypertens. 2005;23:697–701.Hansen TW et al. J Hypertens. 2007;25:1554–

16、1564.,白大衣性高血壓/白大衣效應,Parati G, et al. J Hypertens. 2014;32:1359-1366.,診室血壓 >= 140/90 mmHg,和24h 血壓 < 130/80 和白天血壓 < 135/85 和夜間血壓 < 120/70或家庭血壓 < 135/85,不同時間段診斷的白大衣性高血壓與心血管事件發(fā)生風險,Asayama K, et al. Hyper

17、tension. 2014; 64:935-942.,,,病例：白大衣性高血壓,,,隱匿性高血壓/隱匿性未控制高血壓,診室血壓 = 130/80,和/或白天血壓 >= 135/85和/或夜間血壓 >= 120/70或家庭血壓 >= 135/85,Parati G, et al. J Hypertens. 2014;32:1359-1366.,白大衣性、隱匿性、持續(xù)性高血壓發(fā)生心血管事件的風險,Hansen T

18、et al, J Hypertens 2007; 25: 1554-1564.,隱匿性高血壓,持續(xù)性高血壓,白大衣性高血壓,正常血壓,不同時間段診斷的隱匿性高血壓與心血管事件發(fā)生風險,Asayama K, et al. Hypertension. 2014; 64:935-942.,Franklin S. et al, Hypertension 2015; 65: 15-20.,治療/未治療、糖尿病/非糖尿病患者中隱匿性高血壓的患病

19、率,病例：夜間高血壓/反杓型,,判斷血壓變異/波動情況,夜間血壓及下降情況：杓型和非杓型；夜間高血壓,,短時血壓變異：24小時、家庭7天之間的血壓變異,,清晨血壓升高情況：清晨高血壓和血壓晨峰,,降壓藥的“清晨空窗期”,高血壓患者一般晨起服藥，選擇短效降壓藥物無法覆蓋全天，使得清晨血壓難以控制,,,覺醒,入睡,中午,晚飯,午夜,清晨血壓升高,SBP,藥效,,重視清晨血壓臨床管理,中華心血管病雜志，2014；42(9): 721-725.

20、,清晨血壓：24h血壓達標管理的突破口,中華高血壓雜志2014,22(10):916-918.,,,China-ABPR: 清晨高血壓患病率（24小時動態(tài)血壓定義）,,清晨高血壓(%),,,,總體,已治療患者,已治療 + 診室血壓控制,,已治療 + 白天血壓控制,52.8,,,,52.9,37.5,,25.0,清晨高血壓定義為動態(tài)血壓記錄的清晨（6AM-10AM， 新疆地區(qū)8AM-12AM）血壓≥135/85 mm Hg。,N= 35

21、48 2437 1230 1275,病例：清晨高血壓,,,,,中華醫(yī)學會心血管病分會高血壓學組. 中華心血管病雜志.2014;42:721-725.,推薦的治療原則包括：1. 選擇半衰期≥24小時真正長效的降壓藥物；2. 對單純清晨高血壓患者，可調整服藥時間3. 使用心腦獲益臨床證據充分、長期安全的藥物,清晨高血壓治療原則,最后4h（20~24h）血壓控制：長半衰期藥物優(yōu)于短半衰期藥物,,VAL

22、UE研究入選高危高血壓患者，隨機予基于纈沙坦或氨氯地平的降壓方案治療。該亞研究入選VALUE研究隨訪1年后的659例CVD高危高血壓患者，受試者早上服藥，并在隨后的25小時內、每20分鐘測量一次血壓，以觀察兩種降壓方案對動態(tài)血壓的療效。,服藥后的最后4h，氨氯地平(T1/2>30h)較纈沙坦(T1/2~6-9h)顯著降低2.7 mmHg（p=0.03）,氨氯地平與纈沙坦SBP平均差，mmHg,Journal of Hyperten

23、sion 2007, 25:707–712,Value – ABP亞研究,早晨服,睡前服,早晨服藥 vs. 睡前服藥,Hermida RC, et al. Hypertension. 2009;54:40-46.,115 例未治療患者，隨機給予雷米普利5mg/d, 治療6周,Kario K, et al. J Hypertens 2010;28: 1574-1583.,高血壓患者, 隨訪6個月,,,J-TOP:坎地沙坦早晨服藥 vs.

24、睡前服藥,足劑量藥物早晨服 vs. 睡前服,Zappe DH, et al. J Hypertension. 2015;33:385-392.,1093 例患者1:1:1接受纈沙坦320mg早晚服或賴諾普利40mg , 治療12周,小結,個體化治療是在循證基礎上，考慮患者的具體臨床特征來選擇合適藥物及干預策略。年齡、心率、合并疾病及靶器官損傷、動態(tài)及家庭血壓特征等都是個體化降壓治療（藥物種類、劑量、服藥時間等）需要考慮的因素。,,Th