國(guó)內(nèi)首例異體顏面組織移植受者他克莫司和霉酚酸酯的個(gè)體化用藥研究.pdf

1、肢體異體移植、大面積皮膚異體移植之所以不能廣泛成功開展的主要障礙是術(shù)后極易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，排斥反應(yīng)的發(fā)生使移植器官和組織不能長(zhǎng)期有功能性的存活，甚至腐爛壞死。2005年法國(guó)實(shí)施的全球首例顏面部復(fù)合組織異體移植在全球引起了強(qiáng)烈的社會(huì)反響，但術(shù)后第21天發(fā)生了急性排斥反應(yīng)。2006年4月，西京醫(yī)院成功完成國(guó)內(nèi)首例顏面部復(fù)合組織異體移植，移植了包括皮膚、表情肌、上唇全層和鼻的全組織，并吻合了動(dòng)脈、頸外靜脈和面神經(jīng)，其難度和復(fù)雜程度遠(yuǎn)難于法國(guó)

2、完成的異體顏面組織移植。作為皮膚復(fù)合組織移植的受者，術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)的幾率很高，排斥反應(yīng)發(fā)生的程度和頻率將直接影響移植組織能否長(zhǎng)期存活及功能能否及時(shí)恢復(fù)，而免疫抑制劑的個(gè)體化用藥是否合理又直接影響術(shù)后免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的頻率和程度，因此為受者“量體裁衣”制定免疫抑制劑術(shù)后個(gè)體化給藥方案，是保證移植組織或器官有功能性的長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵因素之一。 迄今為止，異體顏面組織移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)的個(gè)體化給藥方案的研究國(guó)內(nèi)尚屬首次，國(guó)外也尚無成熟

3、的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，本試驗(yàn)將通過對(duì)霉酚酸酯和他克莫司在國(guó)內(nèi)首例異體顏面組織移植受者體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)特征的研究，對(duì)受者實(shí)施個(gè)體化給藥，避免移植術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)或毒性反應(yīng)。 目的：基于他克莫司和霉酚酸酯臨床藥動(dòng)學(xué)的特征及規(guī)律對(duì)國(guó)內(nèi)首例顏面部復(fù)合組織異體移植受者實(shí)施個(gè)體化用藥，保證免疫抑制劑的治療窗在安全有效的范圍內(nèi)，避免因免疫抑制劑用量不足引起的排斥反應(yīng)和免疫抑制劑用量過度引起的毒性反應(yīng)。 方法：本試驗(yàn)分三部分。 第一部

4、分：建立靈敏度高、專一性強(qiáng)、準(zhǔn)確性好的免疫抑制劑他克莫司和霉酚酸的檢測(cè)方法。本試驗(yàn)首先建立了特異性強(qiáng)、靈敏度高、準(zhǔn)確性好以及穩(wěn)定性高的微粒子免疫（EMIA）法測(cè)定全血中他克莫司（FK506） 血藥濃度的分析方法學(xué)，并通過對(duì)方法特異性、精密度、準(zhǔn)確度、線性范圍以及定量檢測(cè)限等效能指標(biāo)的考核對(duì)方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。測(cè)定步驟：精密量取混和均勻的全血樣品150 Μl, 精密加入150 Μl蛋白沉淀劑（硫酸鋅的甲醇、異丙醇溶液），取上清液200

5、 Μl進(jìn)行他克莫司全血濃度的測(cè)定；測(cè)定采用Mode 1 方式，同時(shí)加入高、中、低不同濃度的他克莫司質(zhì)控樣品。其次是建立專一性強(qiáng)、靈敏度高、準(zhǔn)確性好以及經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)的高效液相（HPLC） 法測(cè)定血漿中霉酚酸（MPA）濃度的分析方法，并通過對(duì)方法特異性、精密度、準(zhǔn)確度、穩(wěn)定性、回收率、線性范圍以及定量檢測(cè)限等效能指標(biāo)的考核對(duì)方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。色譜條件色譜柱：Irregular C18 (250 mm×4.6 mm, 5μm); 保護(hù)柱：A

6、gilent Eclipse C18 （12.5 mm×4.6 mm, 5 μm）; 流動(dòng)相：甲醇?10 mmol·L-1 K2HPO4緩沖液（68:32，v/v; 5 mmol·L-1 四丁基溴化銨），流速為1.0 Ml·min-1，檢測(cè)波長(zhǎng)：210 nm; 柱溫：25°C。 第二部分：研究免疫抑制劑他克莫司和霉酚酸酯在顏面部復(fù)合組織異體移植受者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)，意在揭示他克莫司和霉酚酸酯在受者體內(nèi)的吸收、代謝、排泄等特征及規(guī)律并

7、以此為依據(jù)制定初步的給藥方案。他克莫司藥動(dòng)學(xué)的研究：采用微粒子免疫（EMIA）法測(cè)定全血中他克莫司的濃度?？诜四荆‵K506）達(dá)穩(wěn)態(tài)后，在服藥前及服藥后0.25，0.5，0.75，1，1.5，2，2.5，3，4，6，8，12 h分別抽取受者靜脈血2 Ml，置于EDTA抗凝試管中，4°C冰箱保存待測(cè)。霉酚酸酯藥動(dòng)學(xué)：采用高效液相色譜法（HPLC）測(cè)定血漿中霉酚酸酯的活性代謝霉酚酸（MPA）濃度?？诜狗铀狨ミ_(dá)穩(wěn)態(tài)后，在服藥前及服藥后

8、0.25，0.5，1，1.5，2，2.5，3.5，5.5，7.5，11.5 h 分別抽取受者靜脈血2 Ml置于肝素抗凝試管中，-20°C冰箱保存待測(cè)。采用DAS2.0軟件計(jì)算藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，Tmax、Cmax采用實(shí)測(cè)值，以梯形法求得曲線下面積AUC。 第三部分：評(píng)價(jià)、調(diào)整和優(yōu)化他克莫司和霉酚酸酯的給藥方案，歸納總結(jié)出顏面部復(fù)合組織異體移植受者術(shù)后免疫抑制劑安全有效的治療窗。 結(jié)合他克莫司和霉酚酸酯在顏面部復(fù)合組織異體移植受者

9、體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理活檢以及受者移植組織恢復(fù)情況評(píng)價(jià)、調(diào)整和優(yōu)化免疫抑制劑的給藥方案，實(shí)施個(gè)體化用藥，探索出術(shù)后不同時(shí)期他克莫司安全有效的治療窗，避免因免疫抑制劑用量不當(dāng)引起的免疫排斥及毒性反應(yīng)的發(fā)生。 結(jié)果： 1. 本試驗(yàn)采用EMIA法測(cè)定全血中他克莫司的濃度，最低檢測(cè)限為3ng·Ml-1，線性范圍為3～30 ng·Ml-1，在此線性范圍內(nèi)盒內(nèi)精密度RSD均小于12.7％，準(zhǔn)確度在94.3～100.8％之間

10、；不同藥盒間精密度RSD也均小于11.1％，準(zhǔn)確度在92.2％～101.7％之間。 2. 本試驗(yàn)采用HPLC法測(cè)定血漿中霉酚酸酯活性代謝產(chǎn)物霉酚酸的濃度，霉酚酸峰形良好，保留時(shí)間在7.45 min左右，實(shí)現(xiàn)了基線分離效果。最低檢測(cè)限為0.5 mg·L-1，線性范圍為0.5～32 mg·L-1，在此線性范圍內(nèi)批內(nèi)、批間精密度RSD均小于10％，準(zhǔn)確度在94.8～109.0％之間；回收率均在79.72～84.89％之間；穩(wěn)定性RSD

11、均小于4.6％。 3. 顏面部復(fù)合組織異體移植受者他克莫司藥動(dòng)學(xué)特征：口服他克莫司達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)，其主要的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為：Tmax為1.5 h，Cmax為51.4 ng·Ml-1，T1/2為13.4 h，AUC0~12為600.58 ng·Ml-1·h-1。 4. 顏面部復(fù)合組織異體移植受者霉酚酸藥動(dòng)學(xué)特征：口服霉酚酸酯達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)，其主要的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)：Tmax為0.5 h，Cmax為12.42 mg·L-1，T1/2為0.51h，

12、AUC0~11.5為13.31 mg·L-1·h-1。 5. 顏面部復(fù)合組織異體移植采用“四聯(lián)”用藥方案，即他克莫司+ 霉酚酸酯+皮質(zhì)激素+ 塞尼哌。術(shù)中靜脈滴注他克莫司針劑和甲基強(qiáng)的松龍（MP） 沖擊，以期盡快達(dá)到預(yù)期濃度，避免術(shù)后出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)。術(shù)后第1 日給予MP 250 mg，每日遞減40 mg 至130 mg，第5 日改服強(qiáng)的松80 mg，每日逐漸遞減15 mg，維持在25 mg/d；術(shù)后3 d 他克莫司開

13、始劑量為13 mg/d, 分2 次口服，以后依據(jù)他克莫司血藥濃度、臨床診斷以及病理活檢及時(shí)調(diào)整給藥劑量，由原來的13 mg/d 下調(diào)到11 mg/d，再下調(diào)到8 mg/d，再下調(diào)到4 mg/d，最后調(diào)到1 mg/d；霉酚酸酯（MMF） 開始劑量為1000 mg/d，逐漸增加劑量到1500 mg/d，最后減量到750mg/d；塞尼哌為術(shù)后輔助用藥。 6. 他克莫司的治療窗術(shù)后第1 個(gè)月為20.12±4.77 ng·Ml-1

14、；術(shù)后第2~3 月為20.17±4.02 ng·Ml-1；術(shù)后第4~6 月為22.82±7.10 ng·Ml-1；術(shù)后第7~12月為27.88 ±5.68 ng·Ml-1。病理活檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示他克莫司和霉酚酸酯的劑量控制在安全有效的治療窗內(nèi)，移植術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)和明顯的免疫抑制劑的毒副作用。 結(jié)論： 1．建立了靈敏度高、專一性強(qiáng)、準(zhǔn)確性好及穩(wěn)定性高的EMIA 法測(cè)定全血中他克莫司濃度的分析方法學(xué)。建立了專

15、一性強(qiáng)、準(zhǔn)確性好、穩(wěn)定性以及回收率良好的HPLC 法測(cè)定血漿中霉酚酸濃度的分析方法學(xué)。 2．建立了他克莫司在中國(guó)首例異體顏面組織移植受者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)模型： 其達(dá)峰時(shí)間Tmax為1.5 h左右，消除的半衰期T1/2為13.4 h，與普通人群的藥動(dòng)學(xué)特征基本符合。他克莫司在此受者體內(nèi)屬于慢速消除類型的藥物，根據(jù)其生物半衰期T1/2 13.4 h設(shè)計(jì)給藥方案：每天早晚兩次給藥。 3．建立了霉酚酸酯在中國(guó)首例異體顏面組織

16、移植受者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)模型： 其達(dá)峰時(shí)間Tmax為0.5 h左右，消除半衰期T1/2為0.51 h，與普通人群的藥動(dòng)學(xué)特征基本符合。霉酚酸在該受者體內(nèi)迅速消除，屬于超快速消除類型的藥物，根據(jù)其治療指數(shù)高的特性設(shè)計(jì)給藥方案。 4．建立了一套切實(shí)可行的適合中國(guó)首例顏面部復(fù)合組織異體移植受者的個(gè)體化給藥方案。臨床診斷各項(xiàng)指標(biāo)顯示該受者面部移植組織功能部分恢復(fù)。形態(tài)學(xué)上，該受者面部皮膚表面較光滑，色澤良好，未出現(xiàn)紅腫、淤血、潰爛等