腫瘤個體化用藥基因檢測的臨床應用2015

1、腫瘤個體化用藥基因檢測的臨床應用,,蘇州工業(yè)園區(qū)為真生物醫(yī)藥科技有限公司江蘇省腫瘤分子診斷工程技術(shù)研究中心江蘇省惡性腫瘤多學科聯(lián)合診治技術(shù)服務中心,1,賈飛龍為真技術(shù)部,人類基因組計劃和國際癌癥基因組計劃,,——個體化醫(yī)療的奠基石,于1990年在美國正式啟動的人類基因組計劃，要把人體內(nèi)約10萬個基因的密碼全部解開，同時繪制出人類基因的譜圖。2006年多國聯(lián)合啟動的國際癌癥基因組計劃，是人類基因組計劃后的又一重大科學研究。揭示更

2、多地與癌癥相關(guān)的突變類型，獲得50種腫瘤的特定分子異常譜型，探尋DNA變異與腫瘤發(fā)生發(fā)展的機理。,2,腫瘤治療存在的核心問題,,,?2004年 ASCO會議預測：5-10年后進入 “個體化療”時代?2009年ASCO會議倡議：吹響腫瘤個體化醫(yī)療的號角?2011年ASCO會議：腫瘤“個體化醫(yī)療”進入快車道,過去,現(xiàn)在,標準化用藥,個體化用藥,3,非小細胞肺癌的分子靶標,,非小細胞肺癌的分子靶標,4,肺癌的傳統(tǒng)分類觀點,,小細胞肺癌 (

3、SCLC)非小細胞肺癌 (NSCLC)腺癌鱗癌大細胞癌,5,肺腺癌的分子亞型,,KRAS,EGFR,HER2,BRAF,ALK fusion,PIK3CA,MEK1,,,,,,,,ROS fusion,PDGFR amp,肺腺癌的分子分類,,6,EGFR基因突變檢測在臨床應用的意義,,Mok, Wu,Thomprast et al. NEJM, 2009,IPASS: 根據(jù)突變狀態(tài)的療效分析,EGFR 突變陽性,EGFR

4、突變陰性,HR (95% CI) = 0.48 (0.36, 0.64) p<0.0001,吉非替尼(n=132)：中位9.5個月卡鉑/紫杉醇(n=129)：中位6.3個月,HR (95% CI) = 2.85 (2.05, 3.98)p<0.0001,,,,,,,,,,,,,,,0,4,8,12,16,20,24,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,無進展生存率,,,,,,,,,,,,,,,0,4,8,1

5、2,16,20,24,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,,,,吉非替尼(n=91)：中位1.5個月卡鉑/紫杉醇(n=85)：中位5.5個月,無進展生存率,7,EGFR突變位點,,敏感突變,耐藥突變,8,EGFR突變類型與吉非替尼治療敏感性,,Mok et al., 2008Kim et al., 2008Hirsch et al., 2006AZ In-House Data - Unpublished,9,EGF

6、R突變類型與吉非替尼治療敏感性,,10,EGFR突變檢測的應用,,,很好預測TKI藥物對NSCLC患者的療效,外周血耐藥突變檢測,11,,EGFR突變檢測現(xiàn)狀,Data form AstraZeneca China internal,截至2014年12月, 全國共有110家醫(yī)院建立了院內(nèi)EGFR基因突變檢測平臺,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,送檢率的省市差異,EGFR送檢率也呈現(xiàn)出地域性差異, 一線

7、城市送檢率相對較高, 而偏遠省市則較低; 全國整體呈增長的趨勢, 原因為: 已有平臺醫(yī)院的送檢率持續(xù)上升和新平臺的建立; 檢測入醫(yī)保是推動送檢率的加速劑, 成功案例: 廣東、新疆.,Data form AstraZeneca China internal數(shù)據(jù)基于已有院內(nèi)平臺的送檢情況,送檢率,整體送檢率與陽性率分析,整體陽性檢率分析,整體送檢率分析,目前我國仍有50%以上具有院內(nèi)檢測平臺的醫(yī)院送檢率偏低, 可能是由于檢測觀念、醫(yī)療

8、技術(shù)水平和科室配合度等因素導致的.,目前國內(nèi)近40%的院內(nèi)檢測平臺陽性率偏低.原因可能存在于實驗室條件、標本病理分型、標本的取材與固定、標本的病理質(zhì)控、檢測方法的選擇及操作技術(shù)等多個環(huán)節(jié).,41,28,28,醫(yī)院數(shù),Data form AstraZeneca China internal數(shù)據(jù)基于已有院內(nèi)平臺的送檢情況,EML4-ALK融合基因,,總體突變率：11.4%腺癌突變率：16.1%鱗癌突變率：0.7%,優(yōu)勢人群：輕微/從

9、未吸煙；與EGFR突變?nèi)巳合啾龋珹LK融合人群年齡更輕；腺癌；EGFR/KRAS野生型；病理學特（含印戒細胞的黏液型或?qū)嵭韵侔┲?，ALK融合基因的發(fā)生率高于其他類型的肺腺癌(46．2％VS. 8.0％）,Wu，Zhang et al. 2009,15,針對EML4-ALK融合基因的分子靶向治療有效率可達80%以上，患者預后較好。一些EGFR突變陰性的晚期NSCLC患者，在化療耐藥或耐受不了化療時，可根據(jù)ALK融合基因的結(jié)果選擇

10、Crizotinib藥物治療,EML4-ALK融合檢測的意義,,Shaw et al., ESMO 2012; Abstract LBA1_PRN Engl J Med 2013;368:2385-94,16,ROS1融合基因,,ROS1 基因編碼一種受體酪氨酸激酶，當與CD74等基因發(fā)生融合后，會持續(xù)激活ROS1酪氨酸激酶區(qū)及下游信號通路，進而引起腫瘤的發(fā)生。克唑替尼（Crizotinib）對于ROS1融合陽性的非小細胞肺癌（NS

11、CLC）患者有顯著療效。一些EGFR突變陰性的晚期NSCLC患者，在化療耐藥或耐受不了化療時，可根據(jù)ALK或ROS1融合基因的結(jié)果選擇Crizotinib藥物治療。,在 NSCLC 患者中的發(fā)生率約為 1%,17,靶向藥物檢測項目匯總,,結(jié)論：NSCLC 患者治療前應盡量獲取標本，進行 EGFR 基因突變檢測；對于沒有 EGFR 基因突變的患者，建議進行 ALK 和 ROS-1 融合基因檢測；建議有條件的單位同時進行 EG

12、FR 基因突變、ALK 和 ROS-1 融合基因檢測。,18,非小細胞肺癌的個體化治療,,19,腸癌的分子靶標,,腸癌的分子靶標,20,腸癌的分子靶標,,Cetuxamab(西妥昔單抗)抑制酪氨酸激酶活性和其后的腫瘤生長2004年獲得FDA審批資格治療結(jié)直腸癌Panitumumab（帕尼單抗）靶向作用于表皮生長因子受體（EGFR）2005年7月獲得FDA快速通道審批資格治療結(jié)直腸癌2009年7月FDA批準了對西妥昔單抗和帕尼

13、單抗說明書標簽的修改：使用妥昔單抗和帕尼單抗前必須進行K-ras基因codon12和codon13突變檢測。K-ras基因突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者不推薦使用妥昔單抗和帕尼單抗進行治療。,21,,,決定西妥昔單抗、帕尼單抗的療效,結(jié)直腸癌中KRAS突變,Christos S. Karapetis, N Engl J Med 2008;359:1757-65.,22,B-raf基因,,23,BRAF基因編碼一種絲/蘇氨酸特異性激酶，是R

14、AS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的轉(zhuǎn)導因子。多數(shù)報道CRC中BRAF突變率在15％左右，且90％以上為V600E突變，并與Kras突變負相關(guān)。BRAF突變導致下游MEK-ERK 信號通路持續(xù)激活, 對腫瘤的生長增殖和侵襲轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。,結(jié)直腸癌中B-raf突變,,Federica Di Nicolantonio,J Clin Oncol 26:5705-5712.,24,PIK3CA基因檢測與結(jié)直腸癌治療,,① 預測預

15、后,② 指導臨床用藥,PIK3CA (+) 預后不良,PIK3CA突變對Cetuximab和Panitumumab的治療耐藥。,Ogino S, et al. J Clin Oncol. 2009; 27: 1477-1484.He Y, et al. Clin Cancer Res. 2009; 15: 6956- 6962.Sartore-Bianchi A, et al. Cancer Res. 2009; 69

16、:1851-1857.,25,腸癌的分子靶標,,,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,相關(guān)基因突變檢測,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,靶向治療成功,?,?,?,,,,,,其它治療方式,Langreth, R. (2008), ‘Imclone’s Gene Test Battle’, Forbes.com, 16May,不敏感型,敏感型,不進行

17、基因突變檢測,,26,腸癌的分子靶標,,27,腸癌的個體化治療,,28,Chan J, et al. 2011 ASCO GI Abstract 412.,△經(jīng)年齡、性別和伊立替康治療療程調(diào)整,,背景 伊立替康是DNA拓撲異構(gòu)酶I抑制劑，可誘導單鏈DNA損傷，從而阻斷DNA復制叉，阻止DNA鏈的重新組裝，引起DNA雙鏈的斷裂，造成細胞死亡。 臨床研究表明， UGT1A1 基因發(fā)生變異，毒副作用風險上升。,UGT1A1與伊立替康,UG

18、T1A1與伊立替康,,伊立替康與UGT1A1 基因多態(tài)性,背景 伊立替康是DNA拓撲異構(gòu)酶I抑制劑，可誘導單鏈DNA損傷，從而阻斷DNA復制叉，阻止DNA鏈的重新組裝，引起DNA雙鏈的斷裂，造成細胞死亡。 臨床研究表明， UGT1A1 基因發(fā)生變異毒副作用風險上升。,30,結(jié)直腸癌的個體化治療,,31,胃腸道間質(zhì)瘤分子靶標,,胃腸道間質(zhì)瘤分子靶標,32,,,間質(zhì)性腫瘤；主要發(fā)生于胃腸道； 占所有胃腸道腫瘤的1%80%為胃腸道肉

19、瘤；絕大數(shù)（＞95%）顯示CD117（c-KIT）陽性；多發(fā)于中年人，男性發(fā)病率略高于女性。GIST中惡性10%-30%，潛在惡性占70%-90%,MiettinenM et al. Arch PatholLab Med.2006;130:1466-1478.,KIT、PDGFRA基因與GIST治療,33,KIT、PDGFRA基因與GIST治療,,34,Heinrich MC et al, J Clin Oncol. 2003 D

20、ec 1;21(23):4342-9,C-kit突變的患者使用伊馬替尼治療無進展生存期及總生存期都明顯好于C-kit野生型患者,,35,CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會推薦進行C-kit或PDGFRA的檢測,乳腺癌分子靶標,,乳腺癌分子靶標,36,,乳腺癌21基因檢測,化療受益，但復發(fā)危險度只降低2%~10%，85%過度治療。,2005年，F(xiàn)DA批準21基因檢測；2007年，ASCO，NCCN聯(lián)合推薦21基因檢測；21基因可以識別哪些

21、人除他莫昔芬外還需要輔助化療。,50%以上確診的乳癌患者顯示淋巴結(jié)陰性，激素受體陽性。,他莫昔芬治療5年復發(fā)率20％ 。,,,,37,,,乳腺癌患者聯(lián)合化療療效預測,可預測乳腺癌患者10年復發(fā)風險?？深A測乳腺癌患者在tamoxifen基礎(chǔ)上聯(lián)合化療的獲益：低復發(fā)指數(shù)（RS）與最小化療獲益相關(guān)；高復發(fā)指數(shù)（RS）與較好的化療獲益相關(guān)；,通過組織石蠟標本，應用RT-PCR技術(shù)從石蠟包埋腫瘤組織中提取出RNA并即時進行檢測16個腫

22、瘤基因和5個參考基因，根據(jù)這些基因的表達情況計算復發(fā)指數(shù)。,38,,,Tam vs. Tam + Chemo—ALL PATIENTS,比較他莫西芬與他莫西芬聯(lián)合化療治療后遠處復發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率。,39,,,Tam vs. Tam + Chemo—RS,40,乳腺癌21基因檢測,,結(jié)論：通過RS分級，我們可以將低復發(fā)風險者從傳統(tǒng)的所謂標準治療中解放出來，從而避免過度治療。,41,總結(jié),,42,謝謝！,43,ctDNA --血

23、液中的寶藏,ctDNA（液體活檢） ——新一代腫瘤標志,ctDNA不僅可以診斷實體腫瘤，而且能夠監(jiān)測治療反應以及探查微小殘留病灶、靶向治療耐藥突變，可能是優(yōu)選的無創(chuàng)腫瘤篩查方法。 —— 美國斯坦福大學Maximi

24、lian Diehn教授 ctDNA是一種具備廣泛應用前景、高敏感性、高特異性的腫瘤標志物，適用多種不同的實體腫瘤。未來，廣泛的成像和侵入性的組織活檢將會被替代，液體活檢可能被用于指導癌癥治療決策，以及用于可能尚未成像的腫瘤篩查。 —— 美國約翰霍普金斯大學Luis Di

25、az博士,ctDNA(Circulating Tumor DNA),cfDNA（cellfree DNA），或者叫血漿游離DNA，是血漿中游離存在的DNA，它們有的來自于正常細胞，有的來自于異常細胞（如腫瘤細胞），還有部分來自于我們外部（如病 毒DNA）。人們發(fā)現(xiàn)cfDNA中 攜帶腫瘤特有突變的那一小部分DNA，確確實實是由腫瘤細胞釋放出來的。這種攜帶了突變信息的循環(huán)DNA是腫瘤的標志，ctDNA的研究終于與腫瘤關(guān)聯(lián)起來。ctDN

26、A來源：1、來自于壞死的腫瘤細胞；2、來自于凋亡的腫瘤細胞；3、來自于腫瘤細胞分泌的外排體。突變類型：點突變（SNV），短的插入缺失（InDel），拷貝數(shù)變異（CNV），結(jié)構(gòu)變異（SV）等等。發(fā)現(xiàn)過程：70年代Leon等研究表明癌癥患者外周血清DNA水平大大高于正常人。1989年Stroun等發(fā)現(xiàn)血液游離DNA具有腫瘤細胞DNA的一些特征。5年后研究者在腫瘤患者的血漿和血清中檢測到癌基因的突變，與原發(fā)瘤一致。,不同腫瘤和分期

27、均可釋放ctDNA,發(fā)現(xiàn)不同的癌癥有較大的差異卵巢癌，結(jié)直腸癌等幾乎能百分之百檢測到ctDNA腦腫瘤的檢出率不到10%——這或許和不同組織的特性，如血腦屏障有關(guān),圖1：不同癌癥的ctDNA檢出情況,在幾乎所有種類的癌癥中，都檢測到了ctDNA所帶有的標志性突變并且腫瘤越晚期，病情越嚴重，腫瘤的惡性程度越高， ctDNA特有突變的頻率就越高。一項針對15種癌癥進行的ctDNA測序研究顯示，分別有47%，55%，69%，82%的I-

28、IV期癌癥病人中能檢測到高于一定頻率的ctDNA突變；而另一項使用更高靈敏度測序技術(shù)的研究則表示，對于II期以上的病人，均能100%檢測到突變。,圖2：不同分期癌癥的ctDNA檢出情況:,ctDNA可以動態(tài)跟蹤EGFR突變的變化,,使用第一代TKI藥物復發(fā)的NSCLC病人（N=124），血漿游離DNA中檢測出T790M的中衛(wèi)時間是臨床PD前的2.2個月。,49,會議近況,2015年4月16日，瑞士日內(nèi)瓦，第五屆歐洲肺癌大會（ELCC）

29、IGNITE研究：第一項在亞太地區(qū)及俄羅斯開展的國際多中心，非干預性，分子流行病學調(diào)查的臨床研究，旨在觀察真實世界中，非小細胞肺癌患者（腺癌及非腺癌）的EGFR基因突變檢測現(xiàn)狀，包括EGFR基因突變發(fā)生率，不同標本類型組織與血液的檢測 差異，及真實世界中患者的一線臨床治療選擇等等。共計入組3382例，其中中國患者1458例。有2581例同時擁有可進行EGFR基因突變檢測的組織/細胞學標本和血液標本。在中國，所有晚期非小細胞肺癌，

30、不論腺癌還是非腺癌，均應進行EGFR檢測，然后進行后續(xù)治療亞太地區(qū)EGFR基因突變率：腺癌49.2%，非腺癌14.1%。 EGFR血漿ctDNA檢測具有高度特異性，是組織細胞學檢測的有效替代手段特異性：血液檢測與組織學/細胞學檢測相比，具有較高特異性，亞太地區(qū)患者中，特異性達到97.2%。這說明對于血液檢測的假陽性率低，通過血液檢測出的EGFR基因突變陽性患者，可認為是真正的EGFR基因突變陽性患者。敏感性：血液檢測與組織學/細

31、胞學相比，其敏感性為49.6%,50,新項目,DR70PCA3Septin9早篩,DR70和腫瘤篩查,DR70臨床小樣檢測結(jié)果,每一種腫瘤入組30-50例血清樣本每組樣本包含來自腫瘤患者、良性病變患者及正常人腫瘤篩查的靈敏度在65.2%（乳腺癌）和96.5%（肝癌）之間；特異性為95%,數(shù)據(jù)來源：為真醫(yī)藥合作單位：浙江大學附屬第一醫(yī)院；協(xié)和醫(yī)院等,DR70腫瘤篩查的優(yōu)勢,提前1-3年發(fā)現(xiàn)腫瘤，為腫瘤治療提供寶貴時機同時檢測

32、胃、腸、肝、胰腺、肺、卵巢和乳腺等13種腫瘤準確度在同類產(chǎn)品中最高檢測無創(chuàng)快捷，適于多次檢測,DR-70檢測,DR70臨床應用,多腫瘤篩查 – 發(fā)現(xiàn)早期的胃、腸、肝、食管、肺、乳腺腫瘤腫瘤的病程監(jiān)控療效評估復發(fā)監(jiān)控預后預測,建議和CEA、AFP等聯(lián)合檢測J檢測樣本：血清,PCA3表達量檢測及在前列腺癌篩查上的應用,PCA3回顧性臨床試驗結(jié)果,北京協(xié)和醫(yī)院、北大附屬腫瘤醫(yī)院、上海第五人民醫(yī)院等共入組前列腺疾病及正常人155例

33、腫瘤患者99例，非癌檢測者56例靈敏度：80.8%特異性：75.0%,PCA3分數(shù)血清tPSA,(Cutoff：24.5),PCA3尿液檢測的優(yōu)勢,發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌，極大提高患者生存幾率檢測靈敏度和特異性性優(yōu)于現(xiàn)有前列腺癌篩查手段（PSA等）檢測無創(chuàng)快捷無輻射，適于多次檢測,FDA批準PCA3用于前列腺癌的輔助診斷，尤其是首次活檢陰性的檢測者用于前列腺癌的篩查和診斷,建議和PSA一起檢測,SEPTIN9甲基化檢測–尖端結(jié)直腸

34、癌篩查技術(shù),基于Septin9甲基化的結(jié)直腸癌篩查,Septin9檢測結(jié)直腸癌的靈敏度高達73%，特異性達到93%對早期結(jié)直腸癌（I/II）的檢測靈敏度達到68.3%晚期結(jié)直腸癌的檢測靈敏度接近100%,為真/普世華康Septin9甲基化試劑盒靈敏度,在北京協(xié)和等三家醫(yī)院入組腫瘤患者檢測388例有效病理確診結(jié)直腸癌患者中，共發(fā)現(xiàn)Septin9甲基化陽性患者308例，檢出率（靈敏度）79.4%排除原因主要是血樣不合格,為真Sept

35、in9甲基化試劑盒特異性,共檢測161例各年齡段的健康人或非癌患者（臨床無結(jié)直腸癌指征）共發(fā)現(xiàn)6例Septin9甲基化陽性案例，且三次重復均只有一次陽性檢測特異性為96.3%6例陽性檢測者均有不同程度的消化道或泌尿系統(tǒng)疾病,臨床應用,結(jié)直腸癌的篩查和檢測結(jié)直腸癌輔助診斷結(jié)直腸癌的監(jiān)控,,療效評估復發(fā)監(jiān)控,Septin9甲基化檢測優(yōu)勢,發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌（I/II），極大提高患者生存幾率檢測靈敏度和特異性性優(yōu)于現(xiàn)有結(jié)直腸癌

36、篩查手段（大便隱血、腫瘤標志物等）檢測無創(chuàng)快捷無輻射，適于多次檢測,建議和大便隱血實驗聯(lián)合檢測針對客戶不應該僅僅是腫瘤疑似患者，而是所有的腸病患者。,preMiD檢測項目,男性18腫瘤： 肺癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、食道癌、腎癌、甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、 膀胱癌、黑色素瘤、膽管癌、淋巴瘤、腦膠質(zhì)瘤、膽囊癌、頭頸癌、 前列腺癌、急性髓性白血病、骨髓增生異常綜合癥 女性18腫瘤： 肺癌