開顱術后顱內出血的臨床特征和術后早期頭頸CT檢查對發(fā)現(xiàn)顱內出血的價值和策略研究.pdf

1、背景：開顱術后顱內出血是神經外科手術最常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將對患者的預后帶來極為不良的影響。如何預防和及時發(fā)現(xiàn)并處理開顱術后顱內出血是神經外科醫(yī)師在圍手術期必須認真面對的臨床問題。
　　分析開顱術后顱內出血的原因有助于神經外科醫(yī)師在臨床工作中提高警惕，減少術后出血的發(fā)生率。了解開顱術后顱內出血的臨床特征和危險因素能夠及早對高危患者進行預警，并在手術和術后加強高危患者的監(jiān)護，以幫助神經外科醫(yī)師盡早地發(fā)現(xiàn)術后出血并及時處理，從而

2、挽救患者的神經功能甚至生命。有效地對開顱術后顱內出血進行監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)并處理，是挽救出血造成的神經功能缺損甚至患者生命唯一的方法。術后早期頭顱CT檢查是目前許多神經外科中心采用的排除術后顱內出血的方法。如何提高開顱術后早期頭顱CT檢查的效率，避免過多檢查造成醫(yī)護人員工作量的增加和反復搬運對患者的不利影響，也是目前神經外科醫(yī)師在臨床中需要考慮的問題之一。本研究針對開顱術后顱內出血的各種問題，以浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經外科2011年

3、1月至2012年12月間開展的開顱手術病例為基礎，結合歷史文獻進行了整理和分析。分析內容包括開顱術后顱內出血的發(fā)生率、臨床特征、出血原因、危險因素等，并針對術后早期頭顱CT檢查的效率重點進行了分析，提出了改進術后頭顱CT檢查策略的方法。本研究分為三個部分：
　　第一部分：開顱術后顱內出血的臨床特征。
　　目的：開顱術后顱內出血是神經外科常見的手術并發(fā)癥，一旦發(fā)生將對患者的預后帶來極為不良的影響。由于對該疾病的診斷標準不同，文

4、獻報道的發(fā)生率相差較大。對開顱術后顱內出血的時間窗等臨床特征充分地了解，有助于在圍手術期有針對性地對該并發(fā)癥進行有效地監(jiān)測，從而盡早地發(fā)現(xiàn)術后出血并采取相應的措施，以拯救患者的神經功能甚至生命。這一部分的研究分析了開顱術后顱內出血的發(fā)生率和臨床特征。
　　方法：回顧性分析浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術病例。在研究中將開顱手術的定義為傳統(tǒng)顱骨骨窗或骨瓣開顱手術(craniotomy)

5、，不包括單純的側腦室-腹腔分流手術、各種鉆孔引流手術（如慢性硬膜下血腫鉆孔引流術、側腦室穿刺引流術）等僅僅進行顱骨鉆孔（bur-hole）手術和顱骨修補手術。并定義術后顱內出血為開顱手術術后經過CT證實或再次手術證實、存在手術指征的顱內出血。分析本組開顱手術病例的術后顱內出血發(fā)生率和臨床特征。分析內容包括：疾病分布特征:包括所有入選病例的疾病分布特征和開顱術后顱內出血病例的疾病分布特征；開顱術后顱內出血患者術后出血的時間分布特征:將術后

6、分為四個時間階段，包括術后立即（術后3h內，一般出血發(fā)生在手術室內、復蘇室內），術后超早期（術后3h至6h），術后早期（6h至24h），術后晚期(＞24h)；)開顱術后顱內出血患者的預后水平:術后療效評定根據患者手術前后GOS評分，GOS評分1-3分為預后不佳，GOS評分4-5分為預后良好。
　　結果：研究共納入浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術病例1148例，其中男性581例、女性5

7、67例，年齡跨度5歲至87歲，平均年齡50.69±15.21歲。腫瘤/顱內占位性病變開顱手術644例，腦血管性疾病開顱手術290例，顱腦創(chuàng)傷開顱手術128例，其他開顱手術（包括功能神經外科手術等）87例。病變位于小腦幕上的為986例，位于小腦幕下的為162例。本組開顱術后顱內出血患者28例，其中男性19例、女性9例，年齡跨度19歲至79歲，平均年齡51.11±15.2歲。其中，腫瘤/顱內占位性病變開顱手術11例，腦血管性疾病開顱手術10

8、例，顱腦創(chuàng)傷開顱手術6例，其他開顱手術1例。本組開顱手術的術后顱內血腫發(fā)生率為2.44％，其中腫瘤/顱內占位性病變術后出血發(fā)生率為1.71％，腦血管性疾病為3.45％，顱腦創(chuàng)傷為4.80％。手術區(qū)域出血20例，非手術區(qū)域出血2例，手術區(qū)域以及非手術區(qū)域均有顯著的出血/顱內廣泛出血6例。術后3h內發(fā)生顱內出血4例，術后3h-6h顱內出血11例，術后6h-24h8例，術后24h后顱內出血5例;大多數術后出血發(fā)生在術后6h內，術后24h后再發(fā)

9、生的顱內出血較少。術后隨訪3月，28例開顱術后顱內出血病例中GOS1分共11例，GOS2分共1例，GOS3分共6例，GOS4分共8例，GOS5共2例。預后良好(GOS4-5)共10例，占35.7％;預后不佳18例(GOS1-3)，占64.3％。將開顱術后顱內出血分為以下幾種原因進行歸類:(1)術區(qū)止血不確切15例;(2)術中過度牽拉腦組織造成腦挫傷，或導致引流靜脈損傷6例;(3)病變切除后顱內壓降低造成的顱內血腫5例;(4)其他2例:1

10、例患者因腦挫裂傷行手術治療后再次出現(xiàn)顱內血腫，再次手術止血時發(fā)現(xiàn)顱內創(chuàng)傷性動脈瘤，另一例患者術后出現(xiàn)凝血功能異常而并發(fā)手術區(qū)域顱內血腫。
　　結論：開顱術后顱內出血是神經外科手術嚴重的術后并發(fā)癥。本組開顱手術的術后顱內血腫發(fā)生率為2.44％。本組開顱術后顱內出血病例特征包括：⑴顱腦創(chuàng)傷和腦血管性疾病的開顱術后顱內出血率較高；⑵開顱術后顱內出血易發(fā)生在術后6h內，術后24h后發(fā)生顱內出血較少；⑶開顱術后顱內出血對患者預后影響極大，致

11、死致殘率高；⑷術區(qū)止血不確切是最常見的術后顱內出血原因，其他常見的原因包括術中過度牽拉腦組織造成腦挫傷，或導致引流靜脈損傷，病變切除后顱內壓降低造成的顱內血腫。
　　第二部分：開顱術后顱內出血的危險因素分析。
　　目的：開顱術后顱內出血一旦發(fā)生將對患者的預后產生極為不良的影響。了解開顱術后顱內出血的危險因素有助于在手術前篩選出高?；颊?，并對其重點監(jiān)測，以達到預防和早期發(fā)現(xiàn)術后出血的目的。這一部分通過多因素分析的方法研究了開顱

12、術后顱內出血的危險因素。
　　方法：回顧性分析浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術病例。患者的納入標準和開顱術后顱內出血的判定同第一部分。根據患者是否出現(xiàn)開顱術后顱內出血，將病例分為術后出血組和術后未出血組。比較兩組間患者的一般資料、疾病特點（包括手術病變的性質、位置、合并的重要基礎疾病和重要的藥物應用史）、手術相關特征（包括術前是否有凝血功能異常指標、術中出血量、手術時間、術中行腦室外

13、引流等）的分布差異。篩選出術后顱內出血可疑的危險因素后，進一步通過多因素分析確定高危因素。
　　結果：共有1148例開顱手術患者納入研究，根據是否出現(xiàn)開顱術后顱內出血分為術后出血組28例，術后未出血組1120例。比較兩組之間病例的一般資料、臨床特征和手術特點，兩組間分布具有顯著性差異（P值小于0.05）的有病變類型、術中同時行腦室外引流、術中出血量、高血壓病、口服抗凝或抗血小板藥物史;將這些因素進一步通過多因素模型進行分析。Log

14、istic多因素分析模型中，術中同時行腦室外引流(OR=2.990，95％ CI:1.030～8.681)、術中出血量(OR=1.964，95％ CI:1.093～3.528)、合并有高血壓?。∣R=3.629，95％ CI:1.434～9.186）被認為是開顱術后顱內出血的獨立危險因素。
　　結論：許多因素都可能增加開顱術后顱內出血的風險，包括患者既往病史、手術的病變類型、手術中的各種情況。在本組病例中，術中行腦室外引流、術中出

15、血量多、合并有高血壓病三個因素是開顱術后顱內出血的獨立危險因素。此外，盡管在本研究中并未發(fā)現(xiàn)，但已有較多的文獻報道有長期服用抗血小板/抗凝藥物史的患者術后出血的風險也有顯著增加。
　　第三部分：術后早期頭顱CT檢查對發(fā)現(xiàn)開顱術后顱內出血的價值分析。
　　目的：對于開顱術后顱內出血的患者，盡早發(fā)現(xiàn)并處理出血是改善預后唯一的辦法。因此必須在手術后嚴密監(jiān)測患者的臨床情況，特別是神經系統(tǒng)的癥狀和體征。另一方面，頭顱CT是明確是否存在

16、術后顱內出血最為簡便易行的方法之一。但在出現(xiàn)可疑的臨床表現(xiàn)之前，對開顱手術的患者在術后早期常規(guī)行頭顱CT檢查仍有爭議。這一部分的研究分析了術后早期常規(guī)頭顱CT檢查對于發(fā)現(xiàn)開顱術后顱內出血的價值，并探討了提高頭顱CT發(fā)現(xiàn)術后顱內出血的效率的方法。
　　方法：⑴統(tǒng)計開顱手術術后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術后顱內出血的概率。⑵統(tǒng)計開顱手術術后在出現(xiàn)與顱內出血相關的臨床表現(xiàn)之前行術后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術后顱內出血的概率。⑶分析本組開顱術后顱內

17、出血病例中最初發(fā)現(xiàn)顱內出血的方式，分為由在無癥狀情況下術后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)和首先出現(xiàn)術后出血相關的臨床表現(xiàn)進而行頭顱CT確診兩類。⑷本研究第二部分發(fā)現(xiàn)術中同時行腦室外引流、術中出血量多于400ml、合并有高血壓病，和文獻中研究較多的長期口服抗凝或抗血小板藥物史認為是術后顱內出血獨立危險因素;合并有一個或一個上述高危因素的患者認為是開顱術后顱內出血的高?；颊?。統(tǒng)計開顱術后顱內出血高危患者術后出血的發(fā)生率，并與所有入選患者的發(fā)生率比較;進一

18、步，統(tǒng)計高?；颊咧性谛g后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內出血的概率，并與所有入選患者中在術后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內出血的概率比較。⑸比較分析不同時間段中行術后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)開顱術后顱內血腫的概率。
　　結果：1148例開顱手術患者中，除2例未行術后頭顱CT檢查，有16例患者在術后首次頭顱CT中發(fā)現(xiàn)顱內出血，即術后首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內出血的概率為1.40％，低于所有入選患者的術后顱內出血發(fā)生率2.44％，且有統(tǒng)計學意義。術后6h內行

19、首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)術后顱內出血的概率最高為1.91％，但與其他時間段比較無顯著性差異。721例患者在無顱內出血相關的臨床表現(xiàn)下行術后常規(guī)頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內出血的概率僅為0.69％，顯著低于所有入選患者的術后再出血發(fā)生率2.44％。可見在無任何臨床表現(xiàn)情況下行常規(guī)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術后顱內出血的效率較低。28例診斷為開顱術后顱內出血的患者中，絕大多數（23例，82.14％）是在出現(xiàn)了顱內出血臨床表現(xiàn)進而行頭顱CT檢查確診，所占比率顯著高于

20、無臨床表現(xiàn)情況下常規(guī)行術后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術后出血的患者（5例，17.86％）。本組中存在開顱術后顱內出血高危因素的患者共430例，這部分患者中開顱術后顱內出血率為4.42％，顯著高于所有入選患者的術后出血發(fā)生率2.44％。對于這部分高危患者，術后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內出血的概率為2.34％，高于所有入選患者中的術后首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內出血的概率1.40％，但無顯著性差異。其中278例患者是在無相關臨床表現(xiàn)情況下例行術后首次常規(guī)頭顱C

21、T檢查，5例發(fā)現(xiàn)術后顱內出血，概率為1.80％，高于所有患者中在無相關臨床表現(xiàn)下行常規(guī)術后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內出血的概率0.69％，但無顯著性差異。
　　結論：在出現(xiàn)可疑的臨床表現(xiàn)前，對所有開顱手術患者進行術后早期常規(guī)頭顱CT檢查以排查術后顱內出血價值有限?；诒狙芯康慕Y果，建議:(1)嚴密監(jiān)測開顱手術患者的臨床表現(xiàn)是早期發(fā)現(xiàn)顱內出血關鍵;(2)存在開顱術后顱內出血高危因素（如術中同時行腦室外引流、術中出血量多于400ml、合

22、并有高血壓病、長期口服抗凝或抗血小板藥物史等）的手術患者出血風險較大，術后建議行早期頭顱CT檢查排除顱內出血;(3)當患者出現(xiàn)顱內出血的可疑癥狀時，應當盡快行頭顱CT檢查;(4)術后6h內是發(fā)生顱內血腫較為集中的時間段，需要特別注意，包括在麻醉復蘇室時。對高危患者的頭顱CT檢查建議在術后6h內。當然，術后頭顱CT檢查不僅能夠觀察術后顱內出血，還能夠提供術后腦組織水腫、病變切除程度等信息。因而是否行早期術后頭顱CT常規(guī)檢查需要根據患者的具