顱內(nèi)出血手術(shù)配合

1、腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù),壹,貳,叁,肆,伍,腦出血的基本知識(shí)及解剖,手術(shù)設(shè)備,術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)體位的擺放,手術(shù)步驟,注意事項(xiàng),壹、腦出血基本知識(shí)和解剖,1、定義：腦出血又名出血性腦卒中，是指高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。2、病因：本病發(fā)生常與劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒、便秘有關(guān)，因血壓突然升高而發(fā)病。,,,,2、多發(fā)人群：多見(jiàn)于50歲以上，有長(zhǎng)期高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化的病人，因腦內(nèi)硬化的細(xì)小動(dòng)脈變性和破裂，而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，血腫壓迫

2、腦組織，同時(shí)發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝，是高血壓病人主要的死亡原因。,,3、多發(fā)部位：出血部位多在大腦半球深部的基底節(jié)、殼核處，僅20%發(fā)生于小腦及腦干。,,4、臨床表現(xiàn)：病人突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、語(yǔ)言不清、一側(cè)肢體無(wú)力、半身麻木；嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)以及排尿排便失禁；病人呼吸深而有鼾聲，脈搏慢而有力、血壓升高。血腫破入腦室時(shí)常有腦膜刺激征和體溫明顯升高。,,5、診斷：頭部CT掃描能顯示腦出血或缺血的部位

3、和范圍，是安全、可靠的檢查方法。頭部MRI檢查較CT掃描更為優(yōu)越。CT和MRI都是確診腦出血的黃金檢查方法。,,腦CT檢查是診斷腦出血的首要檢查和確診手段，CT 不僅能夠鑒別腦出血和腦梗死，同時(shí)能夠了解腦出血的部位和出血量，以及引起腦出血的原因如腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦腫瘤等，同時(shí)也能發(fā)現(xiàn)腦出血后的繼發(fā)性改變?nèi)缒X疝、腦室出血、腦積水等。適合臨床使用的估算出血量的方法為多田氏公式：出血量ml=0.5*最大面積長(zhǎng)軸（cm） *面積

4、短軸（cm） *層面數(shù)。,,,,6、手術(shù)指針（相對(duì)）：腦內(nèi)出血手術(shù)適用于GCS6-12分，血腫部位淺，腦水腫和中線移位明顯，神經(jīng)系統(tǒng)功能損害進(jìn)展，早期腦疝，小腦血腫≥15ml，和大腦半球血腫≥30ml者。不具有此指征者不應(yīng)手術(shù)。腦干血腫一般位置深在，容易合并各種嚴(yán)重并發(fā)癥，一般不宜手術(shù)。,貳、手術(shù)設(shè)備,1、手術(shù)床及其配件（1）、可平穩(wěn)升降，床面距離地面最低高度必須達(dá)40-50cm，床面可左右傾斜15°。（2）、滿足各種手術(shù)

5、體位的需求，如仰臥、俯臥、側(cè)臥、坐或半坐等。（3）、附有頭架頭托等附件。（4）、手術(shù)凳不能有靠背。,,,,,,,2、手術(shù)照明設(shè)備：出血區(qū)在基底節(jié)等深部的時(shí)候，及時(shí)調(diào)節(jié)好燈的位置，必要時(shí)備其他光源。,術(shù)前準(zhǔn)備及體位的擺放,1、手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備：為減少手術(shù)傷口感染，手術(shù)室必須具備空氣凈化設(shè)備。理想的空氣凈化設(shè)備應(yīng)達(dá)到下列要求：（1）、稀釋手術(shù)人員和病人帶入手術(shù)室的細(xì)菌。（2）、維持清潔氣流從手術(shù)臺(tái)向四周擴(kuò)散。,,,,,,,`,,

6、,,（3）、防止臨近房間或過(guò)道的不潔空氣流入手術(shù)室。（4）、提供溫度、濕度適宜的工作環(huán)境，， 室溫保持在26～28℃， 輸入液體、血液用35～38℃溫水加溫， 防止血管因寒冷而痙攣，影響液體輸入。在各種手術(shù)層流潔凈設(shè)備中，以垂直平行氣流凈化設(shè)備適用于手術(shù)室，要求手術(shù)臺(tái)外圍擋清潔區(qū)達(dá)10萬(wàn)級(jí)，相當(dāng)于美國(guó)外科學(xué)會(huì)Ⅰ-Ⅱ手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)。,,2、術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備：手術(shù)人員在接到手術(shù)通知后立即聯(lián)系相關(guān)手術(shù)科室，了解患者基本情況、出血部位、神智狀況

7、、具體手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中所需特殊用物，并立即通知麻醉師做好麻醉準(zhǔn)備工作。隨時(shí)接診急診患者入室 。,,3、術(shù)前用物準(zhǔn)備：（1）、儀器準(zhǔn)備：電刀、雙極電凝、吸引器2、必要時(shí)備顯微鏡（2）、器械準(zhǔn)備：腦科包、鉆閥包、電鉆、電池、電刀手柄、雙極電凝鑷、金屬吸頭（多備幾個(gè)）、搶救車(chē)、氧氣袋,,（3）、材料準(zhǔn)備：刀片11、15、23#、絲線1、4、7#、腦科貼膜、單袋貼膜、電鉆套、吸引連接管、吸引管、頭皮夾、橡皮圈、明膠海綿、止血紗、骨蠟

8、、彈力帽、50ML注射器2、腦科棉片（2/3、1/2、1/3）、輸血器、 18號(hào)一次性硅膠引流管、24號(hào)T形引流管、引流袋、留置針、防水敷貼、1/2防水敷貼2、棉球2、記號(hào)筆、矮胖子圓針、小圓針各種類抽血管、5、10mL注射器、采血針,,（4）、藥品準(zhǔn)備：20%甘露醇、7-06、林格氏液、生理鹽水、乳酸鈉林格氏液、肝素鈉、紅霉素眼膏（常規(guī)準(zhǔn)備各種升壓藥、 降壓藥、 脫水藥等搶救藥品）,,顱腦外科急診患者時(shí)有煩躁、高血壓、低血

9、壓，心率、呼吸異常等，護(hù)士要準(zhǔn)確使用各種急救藥品，熟悉急救藥品的劑量、使用方法，冬季使用脫水劑如甘露醇，如有結(jié)晶形成應(yīng)用溫水加熱，使結(jié)晶溶解再快速輸入，一般在 1 5 mi n左右輸完。,,（5）、病人準(zhǔn)備：病人手術(shù)區(qū)備皮、已控制好顱內(nèi)壓、各項(xiàng)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備完善、攜帶好CT、MRI片、兩組抗生素入室，手術(shù)同意書(shū)、檢查報(bào)告單、手術(shù)醫(yī)囑單齊全，檢查是否有備血、皮膚是否完好、有何管道及是否通暢。迅速建立2～3條靜脈通道，通常選用雙下肢大隱

10、靜脈。,,4、手術(shù)室人員和儀器的合理布局手術(shù)室人員和儀器布局與安放應(yīng)合理，便于各自工作不受干擾和相互配合。一般麻醉師的位置應(yīng)靠近病人頭部和胸部，位于病人頭部轉(zhuǎn)向側(cè)，洗手護(hù)士的位置正好與麻醉師的位置相反。術(shù)者和助手的位置可因手術(shù)部位的不同而略有不同。,,右側(cè)額顳開(kāi)顱,,右枕下開(kāi)顱（三叉神經(jīng)減壓）,,左乳突后開(kāi)顱（聽(tīng)N瘤切除）,,經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤手術(shù),,5、體位的擺放（側(cè)臥位）（1）、準(zhǔn)備：骨盆固定器、側(cè)臥專用木手托、沙袋2、約束帶

11、、啫喱墊、大單2、,,（2）、實(shí)施：查對(duì)手術(shù)部位是左側(cè)還是右側(cè)→將健側(cè)上肢放于木質(zhì)手托上→病人與手術(shù)床成90°，骨盆固定器固定?；紓?cè)在上，用繃帶向床邊固定，上肢也置于木質(zhì)手托上，在兩手之間放一大單，注意防止健側(cè)肢體腋窩處受壓，必要時(shí)放一啫喱墊→兩腿之間放一大單，約束帶固定→胸、腹、下巴、髂嵴等部位避免受壓→整理，患者固定牢固，輸液通暢。,,,肆、手術(shù)步驟,例：患者男，歲，因大量腦出血于1月11號(hào)23:30點(diǎn)入院，CT檢查顯示

12、右基底節(jié)出血55ML，12號(hào)2：30病情加重，急診CT顯示右基底節(jié)丘腦區(qū)出血并破入腦室。行急診顱內(nèi)微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，于次日13：00在全麻插管下行開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),,1、紅霉素護(hù)眼后貼1/2防水貼膜，消毒皮膚，鋪巾，貼手術(shù)貼膜。遞絡(luò)合碘紗球、75%酒精消毒鋪巾、1/2單袋貼膜固定、貼腦科貼膜,,,2、切開(kāi)皮膚，皮下及腱膜層遞干紗布于切口兩側(cè)，用23號(hào)刀片切開(kāi)，遞頭皮夾夾持頭皮止血,,,3、游離皮瓣及顳肌，暴露

13、骨膜遞15號(hào)刀片切開(kāi)皮瓣，骨膜剝離器分離，顳肌用矮胖子圓針7號(hào)線懸吊，用雙極電凝于皮膚腱膜瓣內(nèi)面止血，用紗布?jí)|于基底部外面，遞濕的鹽水紗布覆蓋于其內(nèi)面，頭皮拉勾牽引固定皮瓣。,,,4、剝離骨膜遞23號(hào)刀片切開(kāi)，遞骨膜剝離器剝離,,,,,5、顱骨鉆孔遞電鉆或手搖鉆，用50mL注射器吸鹽水沖洗骨孔，遞血管鉗去除顱骨內(nèi)板碎片。遞腦棉填塞在骨孔內(nèi)或骨蠟暫時(shí)止血,,,6、鋸骨瓣遞線鋸導(dǎo)引板引導(dǎo)線鋸依次于兩孔中鋸開(kāi)顱骨。遞骨

14、膜剝離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。遞咬骨鉗咬平骨緣，骨瓣用鹽水紗布包裹保存。,,,7、創(chuàng)面止血，沖洗切口遞骨蠟涂抹骨窗止血，遞腦棉片或雙極電凝腦膜止血。0.9%鹽水沖洗切口，鋪腦圍巾，遞大腦棉保護(hù)腦組織，更換小吸頭,,,8、切開(kāi)硬腦膜遞腦膜鑷提起腦膜、11號(hào)刀片在腦膜上切一小口，腦膜剪擴(kuò)大切口，小圓針1號(hào)線縫吊硬腦膜,,,9、顯露、清除血腫、止血按具體手術(shù)部位進(jìn)入血腫腔，徹底清除血腫，遞電凝徹底止血，50ML注射器抽0

15、.9%氯化鈉反復(fù)沖洗,,,10、縫合硬腦膜核對(duì)縫針和腦棉，遞1#線小圓針縫合硬腦膜，置引流管于硬膜下和（或）硬膜外。,,,11、縫合骨膜根據(jù)手術(shù)情況選擇去或留骨瓣，遞4＃絲線小圓針縫合骨膜。,,,12、縫合帽狀腱膜、皮膚 遞酒精棉球消毒切口周?chē)つw，遞8 × 20三角針4＃絲線，依次縫合帽狀腱膜，皮膚。切口再次消毒。,,,13、包扎傷口 覆蓋敷料，繃帶包扎或膠帶彈力帽固定。,,伍、注意事項(xiàng),1、器械護(hù)

16、士配合要點(diǎn)：（1）按常規(guī)開(kāi)顱術(shù)，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，器械護(hù)士應(yīng)精力集中，傳遞手術(shù)用物時(shí)準(zhǔn)確到位，動(dòng)作輕柔迅速，切忌碰撞醫(yī)生手臂切忌碰撞醫(yī)生手臂切忌碰撞醫(yī)生手臂切忌碰撞醫(yī)生手臂。,,（2）及時(shí)擦凈雙極電凝鑷的尖端（勿用刀片刮），保證有效電凝，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝的大小。,,（3）術(shù)中保持負(fù)壓吸引通暢，大小適度，根據(jù)手術(shù)要求及時(shí)更換大小不同的吸引器頭，避免吸力過(guò)大損傷腦組織。,,（4）根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備適當(dāng)規(guī)格的棉片并準(zhǔn)確清點(diǎn)計(jì)數(shù)，使用后

17、及時(shí)收回清理，確保無(wú)遺漏。,,（5）抗生素大多數(shù)不易通過(guò)血腦屏障，因此在手術(shù)中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。,,2、巡回護(hù)士配合要點(diǎn)：（1）呼吸道阻塞會(huì)加重腦水腫，使顱內(nèi)壓升高，因此，病人進(jìn)手術(shù)室后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，予面罩吸氧，同時(shí)評(píng)估有無(wú)其他部位外傷。,,（2）迅速建立靜脈通道，靜脈通道是麻醉及手術(shù)中給藥、補(bǔ)液、輸血的生命線。建立至少兩條靜脈通道，用18～20號(hào)靜脈留置針。,,（3）根據(jù)病情予合適

18、的體位，應(yīng)以病人舒適、安全、無(wú)副損傷并充分暴露手術(shù)野為原則，注意保護(hù)病人的眼和耳。,,（4）術(shù)中按手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝的功率，手術(shù)部位深時(shí)備好冷光源，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)光源以保證良好的視野，利于手術(shù)的進(jìn)行。,,（5）手術(shù)前及關(guān)顱前、關(guān)顱后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上所有所有所有所有器械物品，準(zhǔn)確無(wú)誤地記錄。,,（6）注意保暖和觀察病人的尿量。,,（7）注意病人安全，防墜床、壓傷等意外發(fā)生。,,總結(jié)：神外急診患者以病情重、 變化快為特點(diǎn)， 要