新生兒顱內(nèi)出血

1、,新生兒顱內(nèi)出血Intracranial Haemorrhage of the Newborn,,目的和要求：1．掌握新生兒顱內(nèi)出血的病因和臨床特 點(diǎn)；2．掌握本病的診斷和治療；3．了解本病的發(fā)病機(jī)理、預(yù)后和預(yù)防。,,病因和發(fā)病機(jī)制,早產(chǎn)缺血缺氧外傷(以產(chǎn)傷為主)其他,早 產(chǎn),<32W早產(chǎn)兒,胚胎生發(fā)基質(zhì),未成熟毛細(xì)血管網(wǎng),血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞,缺少膠原和彈力纖維支撐,缺 氧,出 血,小腦軟腦膜

2、下顆粒層,腦室周圍室管膜下,小靜脈系統(tǒng),易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化,血管壁破裂,室管膜下出血,腦室周圍白質(zhì)出血,腦室出血,血液外滲,毛細(xì)血管破裂,穿破室管膜,,動(dòng)脈壓,,,,,呈“U”字形走向匯于Galen靜脈,,,,,,,,病因和發(fā)病機(jī)制1,胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）,缺血缺氧,窒息缺氧,血管內(nèi)壓增加,低氧血癥、高碳酸血癥,腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血,腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血,動(dòng)脈壓,壓力被動(dòng)性血流,腦靜脈血管破裂出血,靜脈淤滯、血栓形成

3、,腦血管擴(kuò)張,動(dòng)脈壓,,,,,,,,,,,,病因和發(fā)病機(jī)制2,外 傷主要產(chǎn)傷 其 他,胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延長等使胎兒頭部過分受壓 高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、臀牽引等機(jī)械性損傷,頻繁操作: 頭皮靜脈穿刺 吸痰、搬動(dòng)、氣管插管等機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng),病因和發(fā)病機(jī)制3,,胎兒過大,產(chǎn)程延長,胎位不正,,胎頭吸引,臀牽引,產(chǎn)急,機(jī)制性損傷,,,,,天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂,硬腦膜下出血,,,產(chǎn)鉗助

4、產(chǎn),新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板減少性紫癜或孕期使用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物 不適當(dāng)輸入高滲溶液(碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等)→毛細(xì)血管破裂,其 他,病因和發(fā)病機(jī)制4,臨床表現(xiàn) 常見癥狀和體征 分 型 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬腦膜下出血 小腦出血 腦實(shí)質(zhì)出血,神志改變 激惹、嗜睡、昏迷

5、呼吸改變 增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高 前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征 凝視、斜視、眼球震顫瞳孔 不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力 增高、減弱或消失其他 不明原因蒼白、黃疸、貧血,,常見癥狀和體征,分 型,腦室周圍-腦室內(nèi)出血 PVH-IVH Periventricular-In

6、traventricular Haemorrhage,Ⅰ級(jí) 室管膜下出血 Ⅱ級(jí) 腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大 Ⅲ級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 Ⅳ級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血,頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí),分型1,,,腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）,Ⅰ級(jí),Ⅱ級(jí),Ⅲ級(jí),Ⅳ級(jí),是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率 GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高 GA <32周、 BW < 1 500g高達(dá)40%～

7、50%以上出血發(fā)生時(shí)間 50%在生后＜24 h，90% 在＜72 h， 僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后 Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好 Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半 數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,臨床特點(diǎn),頭顱CT,,,頭顱CT,腦室內(nèi)出血(箭頭） 腦室擴(kuò)大（箭頭）,頭顱CT,腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大,原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SA

8、H Primary Subarachoid Haemorrhage,出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展,,蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）,分型2,是新生兒常見的出血類型病因 主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后 大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例 生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表 現(xiàn)正常極少數(shù)病例 大量出血

9、短期內(nèi)死亡主要后遺癥 交通性或阻塞性腦積水,臨床特點(diǎn),頭顱B超,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇,頭顱CT,,外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫,,腦實(shí)質(zhì)出血 IPH intraparenchymal haemorrhage,小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及

10、預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫,分型3,頭顱B超,腦實(shí)質(zhì)出血,,冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位→腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭),,,,,HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（箭頭）白質(zhì)小血腫（箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫,頭顱CT,,,,彌漫性皮層下出血（箭頭）及基底節(jié)出血（箭頭） ，彌漫性水腫,頭顱MRI,,,,右側(cè)室

11、管膜下出血（箭頭）白質(zhì)血腫 （箭頭）,頭顱CT,,,,半卵圓中心出血（箭頭）皮層下出血（箭頭）,頭顱CT,,,硬腦膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage,,由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒,,硬腦膜下腔（黑箭頭所示）,分型4,臨床特點(diǎn),出血量少 無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜 下積液出血量多 出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視 嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和

12、大腦表淺靜脈破裂 出生后數(shù)小時(shí)死亡,頭顱B超,硬腦膜下出血,,冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭） 右側(cè)硬腦膜下大量出血.,,,頭顱CT,硬腦膜下出血（箭頭所示）,,天幕緣出血 （箭頭所示）,,頭顱CT,小腦出血 CH Cerebellar Hemorrhage,包括 原發(fā)性小腦出血 腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出 血擴(kuò)散至小腦 靜脈出血性梗

13、死 產(chǎn)傷引起小腦撕裂,分型5,多見于GA<32周、 BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔 變化、心動(dòng)過緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡,臨床特點(diǎn),頭顱B超,小腦出血,,,,,,,冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）,冠狀切面,矢狀切面,診 斷,病史、癥狀、體征 提供診斷線索,頭顱B超 CT、MRI

14、 確診,,,,頭顱B超 無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊 腦軟化分辨率高→首選生后盡早進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查PVL最佳時(shí)間是生后3 ～ 4周,CT 有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時(shí)間為生后2～5天,MRI 分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變,治 療,,支持療法止血控制驚厥

15、降低顱內(nèi)壓治療腦積水,支持療法,保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng) 及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、pH維持正常的滲透壓及灌注壓,,治 療1,止 血,維生素K1 5mg/d 酚璜乙胺、巴曲酶、冰凍血漿,治 療2,控制驚厥,首選 苯巴比妥鈉 負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入 若不能控制驚厥，1

16、小時(shí)后可加用10mg/kg， 12～24小時(shí)后給維持量，為5mg/(kg·d) 安定 苯巴比妥鈉無效時(shí)加用 劑量0.3～0.5 mg/kg，靜滴注意 兩藥合用對(duì)呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用,治 療3,降低顱內(nèi)壓,顱內(nèi)高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注,中樞性呼吸衰竭→小劑

17、量甘露醇 每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次,治 療4,治療腦積水,減少腦脊液 乙酰唑胺 50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ級(jí)～ Ⅳ級(jí)PVH-IVH 病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）梗阻性腦積水 腦室-腹腔分流術(shù),治 療5,預(yù) 后,與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān),早產(chǎn)兒,腦實(shí)質(zhì)大量 出血,嚴(yán)重慢性缺氧