新生兒肺出血

1、新生兒肺出血,,一、概念,新生兒肺出血系指肺有兩葉以上的面積出血，散在的局灶性出血不包括在內(nèi)。常發(fā)生在許多嚴(yán)重并發(fā)癥的晚期，多為死亡前的表現(xiàn)。是新生兒死亡的重要原因之一。,二、發(fā)病率,約占活產(chǎn)嬰兒的（0.1%~0.5%），男多于女（1.5~3.6:1），多見(jiàn)于早產(chǎn)兒及低體重兒。,三、發(fā)病高峰,第一高峰：生后第一天約占50%，第二高峰，生后6~7天約占25%生后兩周后極少發(fā)生,四、病因,缺氧感染 低體溫早產(chǎn)、低體重嚴(yán)重的先天性

2、心臟病其他因素,缺氧：,最常見(jiàn)的病因，常見(jiàn)于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、胎糞吸入綜合癥、肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。,低體溫,硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時(shí)的低體溫是本病的重要誘因，在其終末期常出現(xiàn)肺出血。,早產(chǎn)、低體重,肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡壁毛細(xì)血管通透性高級(jí)出生后凝血因子缺乏等因素是造成肺出血的內(nèi)在因素。,嚴(yán)重的先天性心臟病,大型PDA大型VSD大血管錯(cuò)位等。,感染,是第二

3、高峰期的主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。,其他因素：,新生兒高粘滯血癥凝血機(jī)制障礙RH溶血病等均與本病的發(fā)病有關(guān),五、發(fā)病機(jī)理（不完全清楚）,低氧、酸中毒可引起血管滲透性增高，肺毛細(xì)血管痙攣，肺阻力增加導(dǎo)致出血。感染時(shí)肺部炎癥可直接損傷肺血管，或通過(guò)免疫復(fù)合物在肺內(nèi)的沉積，造成免疫損傷，引起水腫和出血。寒冷使機(jī)體代謝亢進(jìn)，耗氧量增加，血粘滯度增高，加重缺氧。,,持續(xù)低體溫使血管收縮，肺阻力增高，心功能受影

4、響，加重缺氧、酸中毒，促使肺出血的發(fā)生。紅細(xì)胞增多癥可使血液瘀滯，血流減慢，血粘滯度升高，致肺血栓形成，導(dǎo)致肺出血。,五、發(fā)病機(jī)理（不完全清楚）,,未成熟兒肝功能不成熟，維生素K儲(chǔ)存不足，凝血酶原低下，凝血障礙可使肺出血加重和延長(zhǎng)。其他如補(bǔ)液過(guò)量、過(guò)快，核黃疸和高濃度氧吸入（損傷肺毛細(xì)血管），分娩時(shí)子宮強(qiáng)烈收縮等均易導(dǎo)致肺出血。,五、發(fā)病機(jī)理（不完全清楚）,六、臨床診斷：,重點(diǎn) 查找誘發(fā)肺出血的各種高危因素窒息缺氧早產(chǎn)和(

5、或)低體重低體溫和(或)寒冷損傷嚴(yán)重原發(fā)疾病(敗血癥、心肺疾患)等。,（一）癥狀和體征：,除原發(fā)病癥狀與體征外，肺出血可有下列表現(xiàn)：,全身癥狀：,低體溫，皮膚蒼白，發(fā)紺，活動(dòng)力低下，呈休克狀態(tài)，或可見(jiàn)皮膚出血斑，穿刺部位不易止血。,呼吸障礙：,呼吸暫停，呼吸困難，吸氣性凹陷，呻吟，發(fā)紺，呼吸增快或在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)突然加重。,出　　血：,鼻腔、口腔流出或噴出血性液體，或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液。另半數(shù)可無(wú)口鼻出流血

6、，或僅在氣管插管，人工通氣及心臟按壓時(shí)才有血性液體流出。,肺部聽(tīng)診：,呼吸音減低或有濕羅音。 80.5%的患兒在肺出血12小時(shí)內(nèi)死亡,（二）X射線(xiàn)檢查,典型肺出血胸部X射線(xiàn)表現(xiàn),X線(xiàn)表現(xiàn),廣泛的斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，有時(shí)可有支氣管充氣征。 肺血管淤血影：兩肺門(mén)血管影增多，兩肺或呈較粗網(wǎng)狀影。,X線(xiàn)表現(xiàn),心影輕至中度增大，以左室增大較為明顯，嚴(yán)重者心胸比＞0.6。 大量出血時(shí)兩肺透亮度明顯降低或呈

7、“白肺”征。 或可見(jiàn)到原發(fā)性肺部病變。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治隹梢?jiàn)PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多為代謝性，少數(shù)為呼吸性或混合型 外周血紅細(xì)胞與血小板減少。,七、鑒別診斷,呼吸窘迫綜合征：可見(jiàn)肺透亮度減低，毛玻璃樣改變，心影模糊，肋間隙變窄；而肺出血?jiǎng)t心影增大、肋間隙增寬。 肺　炎：可見(jiàn)肺紋理增多，以中下肺野為主，心影常不大；而肺出血?jiǎng)t見(jiàn)大片或斑片狀影，密度較炎癥高且涉及兩肺各葉。鑒別困難時(shí)最好結(jié)合臨床并作X射

8、線(xiàn)動(dòng)態(tài)觀(guān)察。,八、治 療,積極治療原發(fā)病,一般治療：,注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，糾正酸中毒，限制輸液量為80ml／(kg?d)，滴速為3～4ml／(kg?h)。,補(bǔ)充血容量：,對(duì)肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10ml／kg，維持血紅細(xì)胞壓積在0.45以上。,保持正常心功能：,可用多巴胺5 ～ 10ug/(kg?min)以維持收縮壓在50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上。如發(fā)生心功能不全，可用快速洋地黃類(lèi)藥物控制心

9、力衰竭。,機(jī)械通氣：,可用間歇正壓通氣(IPPV)／呼氣末正壓(PEEP)。對(duì)肺出血高危兒，為了能在肺出血前即使用機(jī)械通氣，可參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)，分值≤2分者可觀(guān)察；3～5分者應(yīng)使用機(jī)械通氣；≥6分者，盡管使用效果也不理想。呼吸機(jī)參數(shù)可選擇：吸入氧濃度(FiO2)0.6～0.8，PEEP 6～8cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次數(shù)(RR)35～45次／min，最大吸氣峰壓(PIP)25～30cmH20，吸呼比(1

10、／E)1:1～1.5，氣體流量(FL)8～12L／min。早期每30min至60min測(cè)血?dú)?次，作調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)。在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差，平均氣道壓(MAP)高達(dá)15cmH20應(yīng)注意肺出血可能。在肺出血治療期間，當(dāng)PIP＜20cmH20、MAP＜7cmH20，仍能維持正常血?dú)鈺r(shí)，常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基本停止。若PIP＞40cmH20時(shí)仍有發(fā)紺，說(shuō)明肺出血嚴(yán)重，患兒常常死亡。,撤機(jī)指征：,當(dāng)PaO2穩(wěn)定在50m

11、mHg以上時(shí)，逐漸降低各項(xiàng)參數(shù)，待肺部啰音消失，X線(xiàn)示肺內(nèi)片狀陰影吸收，可由IMV逐步過(guò)渡到CPAP后，撤離呼吸機(jī)。繼續(xù)用面罩給氧。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼吸的影響綜合考慮。,IPPV優(yōu)點(diǎn),間歇正壓通氣(IPPV)不但可提供一定的呼氣末正壓(PEEP)。且可提供其他改善氧合的參數(shù)，尤為有一定的吸氣峰壓，可有效地?cái)U(kuò)張肺泡，減少滲出，因而治療原發(fā)病，控制肺出血的效果更優(yōu)于CPAP。,表1,使用持續(xù)正壓通氣的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)

12、分 體重（g） 體溫（t) 血pH值 呼吸衰竭類(lèi)型 0 　> 2449 　> 36 > 　7.25 　　　無(wú) 1 　～ 2449 　～ 36 　～ 7.25 　?、?2 　～ 1449 　～ 30 　～ 7.15 　?、?止血藥應(yīng)用：,于氣道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用復(fù)蘇囊加壓供氧30s，促使藥物在肺泡內(nèi)彌散，以促使出血部位血小板凝集。同時(shí)用立止血0.5U加注射用水2ml靜脈注射，

13、用藥后10min氣管內(nèi)血性液體即有不同程度減少，20min后以同樣方法和劑量再注人，共用藥2～3次。或用1:10000腎上腺素0.1～0.3ml／kg氣管內(nèi)滴入，可重復(fù)2～3次，注意監(jiān)測(cè)心率。,糾正凝血機(jī)制障礙：,根據(jù)凝血機(jī)制檢查結(jié)果，如僅為血小板少于80x109／L，為預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg靜脈注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血，高凝期給予肝素31.2～