簡介：心臟驟停后綜合癥及應對策略關注微循環(huán)障礙及線粒體功能障礙,CCU吳明祥,內容摘要,心肺復蘇現(xiàn)狀及指南的更新心臟驟停后綜合征定義及歷史心臟驟停后綜合征的病理生理心臟驟停后綜合征的應對策略2例心臟驟停后綜合征病例分享,心肺復蘇現(xiàn)狀,,CA,,ROSC2550,,,,2007英國24132例71,2006美國19819例63,2005中國3796例187,2008年PACS共識指出半個世紀以來，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率,2010版CPR指南更新,,2010CPR指南,心肺復蘇的優(yōu)先次序,按壓頻率,亞低溫治療,復蘇后管理,,PACS的定義及歷史,定義指心搏驟停復蘇成功后出現(xiàn)的嚴重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭又稱為復蘇后多器官功能障礙綜合征（PRMODS）。復蘇患者ROSC后主要的死亡原因。,,歷史1970年代NEGOVSKY提出“復蘇后病”。2008年先后有“復蘇后綜合征PRS”、“復蘇后多臟器功能不全PRMODS”等稱呼。2008年里斯本共識將該狀態(tài)稱為“心臟驟停后綜合征（POSTCARDIACARRESTSYNDROME,PACS”。,PACS的病理生理及分期,腦損傷血管調節(jié)受損,阻力增加,腦水腫神經變性,癲癇心肌功能不全心肌抑頓ROSC后30分或MAP70,注意“靜脈高氧現(xiàn)象”ROSC后氧輸送?,但SCVO2?大量EN后，微循環(huán)衰竭，組織氧利用障礙尿量≧1ML/KG/H低溫時?,注意腎功能血乳酸正?；?,血流動力學目標的預后判斷,8736例病人,－TRZECIAKSETALCRICAREME3711,2895903NOV2009,ROSC后循環(huán)支持,首個24H輸3565L35±16L晶體高滲72NACL/6羥乙基淀粉HES2ML/KG/10MIN?住院率?升壓藥依賴72H正性肌力藥多巴酚丁胺510ΜG/KG/MIN抗心律失常IABP,LVAD,ECMO,ROSC后呼吸支持,氧療SAO29496機械通氣潮氣量≥6ML/KG,避免高通氣,維持正常PACO2RWNEUMARETAL國際復蘇會議關于復蘇后綜合癥的認識CIRCULATION200811824522483,開放微循環(huán)措施,血管活性藥物使用改善微循環(huán)藥物使用肝素的使用IABP的作用,缺血再灌注損傷的治療,液體復蘇血管活性藥物使用大容量血液過濾控制血糖61MMOL/L8MMOL/L110MG/DL144MG/DL控制感染肝素應用抑制炎癥藥物使用（烏司他丁、血必凈）,活化蛋白C不改善血管滲漏,與膿毒癥不同,TESCHENDORFPETALRESUSCITATION802009940–945,ROSC后臨床干預,血流動力學目標70,HCT30,尿05ML/KG/H,乳酸2MMOL/L,0508年N＝18與0105年N＝18比較72可達到目標＋低溫死亡率?78％VS50％－DFGAIESKIETALRESUSCITATION802009418–424USA,治療性低溫的共識,誘導低溫ROSC后5H控制寒戰(zhàn)維持低溫32－34℃,12－24H復溫02505℃/H，85105H,治療性低溫指南ACTAANAESTHESIOLSCAND2009MAR5332808,關于治療性低溫的討論,實施時間何時開始持續(xù)時間如何降溫最佳溫度如何復溫,如何達到最佳低溫,豬VF10MINS,CPR10MINS,CPR開始時鼻咽降溫裝置頭部降溫4H,與復蘇后2H起降溫毯10H比較存活率?腦功能好－JUNGUANETALCRITCAREMED200836SUPPLS428–S433USA含長征醫(yī)院,頸靜脈溫度,肺動脈溫度,鼻咽部低溫降腦溫,COVACIUL,ETALRESUSCITATION200707002,810℃,先頭部降溫優(yōu)于后全身降溫,心肌損傷?,腦損傷?0正常，400腦死亡,－JUNGUANETALCRITCAREMED200836SUPPLS428–S433,連續(xù)透析誘導低溫,伴急性腎衰時,用CVVH行CRRT，42H內可達到32－34℃KARACANHETALUGESKRLAEGER,2009APR20171171396400丹麥,全氟化碳冷液體通氣降溫,－KIMBERLYSETALLRESUSCITATION200878,7784,TOTALLIQUIDVENTILATIONTLVWITHCOLDPERFLUOROCARBONS預氧合的全氟化碳液經氣管插管滴入豬肺,INTRAARREST低溫,按壓100次/分＋通氣6次/分,冷氟化碳優(yōu)于冷鹽水,RITERHGETALRESUSCITATION802009561–566,INTRAARREST低溫ROSC?,停搏前和復蘇中低溫,JJMENEGAZZIETALRESUSCITATION802009126–132,PREARREST組比正常體溫組室顫指數(shù)下降低溫減少室顫波的形成復蘇中低溫ROSC?,20MINS存活率無差異,復蘇中低溫的實驗,豬,E血管內降溫裝置限制容量,復蘇中低溫減少心肌梗死范圍,,AAR＝AREAATRISK,－YANNOPOULOSDETALCIRCULATION200912014261435USA,急診儲存延遲低溫復蘇EPR,,左側創(chuàng)傷性腦損傷TBI鼠RT停5MIN,室溫28℃,CA20MINIC停1MIN,注冰水,體溫15℃,CA75MIN保護血腦屏障,EB伊文思蘭吸收率,－MSLAHOUDRAHMEETALRESUSCITATION802009484–488,ECPR的指征,頑固性停搏非低溫CPR至少30分鐘無效，但有可能進一步救治心臟藥中毒或低溫≤32℃停搏時間05MINVT/VFCPR期間PETCO2≥10MMHG,CPR時間≤100MIN法國ECPR指南ANNFRANESTHREANIM200928218290,小結,盡快恢復自主循環(huán)就不會發(fā)生心臟驟停后綜合癥應重視ROSC后呼吸、循環(huán)監(jiān)護應重視微循環(huán)開放及降低代謝ROSC后昏迷者盡快實施治療性低溫可有效保護心臟驟停后腦功能,,謝謝,

簡介：常見皮膚病,1,內容概要,一什么是皮膚病二常見皮膚病的致病因素三常見皮膚病分類及介紹過敏，免疫，病毒，真菌，細菌,2,,3,,皮膚病（DERMATOSIS）是發(fā)生在皮膚和皮膚附屬器官疾病的總稱。皮膚是人體最大的器官，皮膚病的種類不但繁多，多種內臟發(fā)生的疾病也可以在皮膚上有表現(xiàn)。,4,,5,致病因素,1理化因素壓力與摩擦、局部溫度變化過快、放射、光照、熱輻射、化學試劑等因素均可引起皮膚病發(fā)生如過度搔抓繼發(fā)感染；熱水燙、肥皂水洗、用藥不當加重濕疹病變；曝曬可加重光敏性疾病。2生物因素昆蟲叮咬、接觸某些植物、寄生蟲與微生物感染，如病毒感染引起的各種病毒性皮膚病。,6,7,,8,致病因素,3食物與其他疾病有些食物如蝦等易致過敏性疾病發(fā)生。內臟病變、局部感染、血液與淋巴循環(huán)障礙等可引起相關皮膚病，如糖尿病患者易患瘙癢癥，局部感染引起傳染性濕疹樣皮炎，循環(huán)障礙可致紫紺、橡皮腫等。,9,致病因素,4遺傳有些疾病有明顯的家族史，如魚鱗病、白化病等。5神經精神因素神經損傷可引起營養(yǎng)性潰瘍；壓力與緊張和斑禿、慢性單純性苔蘚等發(fā)病密切相關。6代謝與內分泌因素代謝障礙可引起皮膚淀粉樣變、黃色瘤等，CUSHING′S綜合征則易發(fā)生痤瘡、多毛等。,10,常見皮膚病分類,過敏性自身免疫性皮膚病病毒性皮膚病細菌性皮膚病真菌性皮膚病動物引起的皮膚病物理性皮膚病神經功能障礙性皮膚病色素障礙性皮膚病遺傳性皮膚病皮膚腫瘤,11,過敏蕁麻疹,本病是一種常見的皮膚粘膜過敏性疾患病因非常復雜特征表現(xiàn)為瘙癢的一過性局限性水腫性反應，通常224小時內消退1520的人一生中至少發(fā)作一次短期內痊愈急性蕁麻疹反復發(fā)作超過6周以上慢性蕁麻疹,12,13,過敏濕疹,由多種內外因素引起的瘙癢劇烈的一種皮膚炎癥反應，是一種遲發(fā)型變態(tài)反應。內因如慢性消化系統(tǒng)疾病、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化、內分泌失調外因如生活環(huán)境、氣候變化、食物等分急性、亞急性、慢性三期五大特點瘙癢性，多形性，遷延性，對稱性，滲出性,14,15,16,過敏藥疹,通過口服、外用和注射等途徑進入人體而引起的皮膚黏膜炎癥的反應。別嘌呤，磺胺，卡馬西平，青霉素多在治療開始后7～10天經過致敏而出現(xiàn)藥物超敏反應綜合征特點是發(fā)熱、皮疹及內臟器官損害（特別是肝）的三聯(lián)癥狀內臟損害在皮疹發(fā)生后12周內發(fā)生,17,18,過敏性皮膚病治療,去除病因避免誘發(fā)因素抗組胺藥物抑制肥大細胞脫顆粒糖皮質激素免疫抑制劑,19,病毒帶狀皰疹,由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。抵抗力下降時潛伏病毒被激活針扎樣神經痛單側分布的潮紅斑簇狀分布的水皰病程一般23周,20,21,,抗病毒營養(yǎng)神經治療神經痛預防感染提高免疫，治療基礎疾病,22,病毒尋常疣,由人類乳頭狀瘤病毒（HPV）引起的表皮良性贅生物尋常疣、跖疣、扁平疣及尖銳濕疣等數(shù)目不等，初起多為一個，以后可發(fā)展為數(shù)個到數(shù)十個圓形，表面粗糙，污黃色嗎，偶有壓痛,23,24,,干擾素氟尿嘧啶維A酸咪喹莫特光動力冷凍激光,25,細菌丹毒,累及真皮淺層淋巴管的感染致病菌為A組Β溶血性鏈球菌潛伏期2～5天。前驅癥狀有突然發(fā)熱、寒顫、不適和惡心好發(fā)于小腿、顏面部伴有淋巴結炎,26,27,細菌膿皰瘡,常由金黃色葡萄球菌引起，偶爾由A組Β型溶血性鏈球菌引起流行于夏秋季節(jié)，多見于2～7歲兒童好發(fā)于面部、四肢等暴露部位半月形積膿現(xiàn)象膿皰破后，膿液干燥結成蜜黃色厚痂，痂不斷向四周擴張，可相互融合,28,29,,有全身癥狀者系統(tǒng)用藥消毒根據藥敏實驗抗感染治療對癥治療,30,真菌足癬,由致病性真菌引起的足部皮膚病，具有傳染性趾間、足緣、足底出現(xiàn)米粒大小，深在性水皰局部表皮角質層浸軟發(fā)白足跖、足緣、足跟部皮膚腳趾增厚、粗糙、脫屑,31,32,33,真菌花斑糠疹,由馬拉色菌感染表皮角質層引起的一種淺表真菌病散在或融合的色素減退或色素沉著斑，上有糠秕狀的脫屑好發(fā)于胸部，背部，上臂，腋下，有時也波及面部,34,35,,注意皮膚清潔干燥外用藥物系統(tǒng)治療,36,

簡介：學校結核病突發(fā)事件應急處置,,主要內容,1,一、定義解讀,結核病結核病主要是由結核分枝桿菌引起的一種慢性呼吸道傳染病，其中肺結核最常見。主要癥狀咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰其他癥狀胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。,2,疫情疫公元前500年，我國己出現(xiàn)“疫”、“時疫”、“疫癘”作為疾病流行的文字記載；“瘟疫”是流行性傳染病的統(tǒng)稱；疫病是指流行性傳染??；疫情是指疫病的發(fā)生、發(fā)展情況，是衡量疾病問題大小的尺度,3,疾病流行強度指標散發(fā)（SPORADIC）是指發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，散在發(fā)生。確定散發(fā)時多與此前三年該病的發(fā)病率進行比較。散發(fā)適用于范圍較大的地區(qū)。學校結核病散發(fā)病例是指在學校內發(fā)現(xiàn)的結核病確診病例，但未達到結核病突發(fā)公共生事件級別。（衛(wèi)辦疾控2010133號，學校結核病防控工作規(guī)范）,4,疾病流行強度指標暴發(fā)（OUTBREAKS）是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內突然有很多相同的病人出現(xiàn)。傳染病暴發(fā)時的病人多有相同的傳染源或傳播途徑，大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內。結核病暴發(fā)流行在一定人群、一定地區(qū)中，在比較短的時間內由同一傳染源感染，發(fā)生比一般預期數(shù)多的結核病人叫結核病的暴發(fā)流行。通常病人從感染到發(fā)病的時間較長，而且不固定，多數(shù)暴發(fā)流行發(fā)現(xiàn)時距首例結核病人發(fā)病時間在一年左右，但只要是同一傳染源引起就可確認。暴發(fā)流行見于結核病的下降期，1910年以來，報告300多起。,5,暴發(fā)流行條件有排出大量結核菌的患者\易感人群\密切接觸傳染源危害程度患者排菌量咳嗽程度、次數(shù)咳嗽持續(xù)時間影響集團被感染者方面的因素免疫力情況傳染源與未感染者之間的接觸情況接觸程度、環(huán)境條件,6,流行（EPIDEMIC）是指某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。流行的判定應根據不同病種、不同時期、不同歷史情況進行。大流行（PANDEMIC）有時疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平時，稱大流行，如流感、霍亂的世界大流行。,7,學校結核病聚集性疫情一所學校在同一學期內發(fā)生10例及以上有流行病學關聯(lián)的結核病病例，或1個月內連續(xù)發(fā)現(xiàn)3例及以上有流行病學關聯(lián)的肺結核病人。流行病學關聯(lián)是指肺結核患者之間有明確的接觸史，或肺結核患者所在單位的結核菌素試驗的陽性反應率異常升高（增高2倍及以上）。,8,聚集性與暴發(fā)性的區(qū)別一般是通用的，描述的對象是相同的。但嚴格的講兩者還是有細微的差別。其細微處在于發(fā)現(xiàn)多例傳染性病例沒有定論前講“聚集性”，通過循證調查與統(tǒng)計學分析定論后講“暴發(fā)”；局部集中出現(xiàn)的病人具有相同癥狀，稱“聚集性”，調查原因，具有“同源性”，才能稱“暴發(fā)”；因此嚴格意義上的“暴發(fā)”應該是“客觀”的；“聚集性”則是“主觀”的。,9,學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件一所學校在同一學期內發(fā)生10例及以上有流行病學關聯(lián)的結核病病例，或出現(xiàn)結核病死亡病例時，該校所在地的縣級衛(wèi)生行政部門應當考慮是否構成突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案等規(guī)定，核定事件，并確定事件級別?？h級以上衛(wèi)生行政部門也可根據防控工作實際，按照規(guī)定工作程序直接確定學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,10,1、推薦和報告對象①學校學生和教職員工中發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咳痰２周以上，或有咯血（或血痰）等可疑肺結核癥狀者。②學校學生和教職員工因病缺勤達到２周或２周以上，經追查發(fā)現(xiàn)為咳嗽、咳痰或咯血（或血痰）等可疑肺結核癥狀者。以上２條為推薦進行進一步檢查對象。③學校學生或教職員工被診斷為肺結核確診病例或疑似病例者，為疫情報告對象。,11,二、學校結核病常規(guī)疫情報告,2、報告時限對確診或疑似肺結核病例，學校傳染病疫情報告人應當以最方便的通訊方式（電話、傳真等），于24小時內向屬地縣（區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）報告和轉診。,12,二、學校結核病常規(guī)疫情報告,13,3、報告程序,二、學校結核病常規(guī)疫情報告,（一）目的迅速反應、及時果斷采取必要防治措施，盡快控制疫情，妥善處理患者。消除傳染源，切斷傳播，對已感染者防止發(fā)病，及時消除學生恐慌和社會影響。落實各項防控措施，保證學校的師生身體健康和教學秩序的正常進行。,14,三、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,14,（二）初次報告1、報告時限縣（區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）經初步現(xiàn)場調查核實，發(fā)現(xiàn)學校結核病疫情達到結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的標準，則應在２小時內向事件發(fā)生所在地的縣級衛(wèi)生行政部門、學校和上一級疾病預防控制機構（結核病防治機構）進行報告。同時啟動學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場流行病學調查和處置程序。,15,三、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,2、責任報告單位和報告人縣（區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）為學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的責任報告單位?？h（區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）的有關人員為學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的責任報告人。3、內容時間、地點、波及范圍、患者人數(shù)、事件發(fā)生經過等。,16,三、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,當?shù)乜h級結防機構,結核病聚集性疫情（學校）,縣級衛(wèi)生行政部門,上一級疾控機構,教育主管部門,核實,報告時限2小時內,報告,報告,4、報告流程,（三）現(xiàn)場調查處置學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應當嚴格按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例及相關預案進行處置。在現(xiàn)場調查處置過程中時應遵循邊調查、邊控制、邊完善的原則。,18,三、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,1、現(xiàn)場調查處置前的準備疫情核實屬地縣（區(qū)）級CDC接到學校報告后，應立即到學校進行初步核實，確定為結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，應及時向學校進行事報告。成立調查小組由流行病學、臨床、放射、實驗室檢測等專業(yè)人員組成的事件應急處置小組，明確參與現(xiàn)場調查的人員分工；必要時，請求上級業(yè)務主管部門提供技術援助。同時，要求事件發(fā)生所在的學校要作好各項準備工作，配合現(xiàn)場調查和應對處置。,19,三、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,1、現(xiàn)場調查處置前的準備物資準備準備好現(xiàn)場調查處置所需的記錄本、現(xiàn)場調查表（現(xiàn)場基本情況調查表、患者個案調查表和密切接觸者調查表）、PPD皮試用品，采樣器材、消殺藥品和器械、個人防護用品、宣傳材料等。制定現(xiàn)場調查方案包括調查目的，調查對象，調查方法和內容，采集標本的種類、檢測項目與方法，擬采取的控制措施、控制措施效果評價方法以及人、財、物等方面的準備情況等。,20,三、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,2、現(xiàn)場調查前的衛(wèi)生宣教現(xiàn)場調查前，縣（區(qū)）CDC（結防機構）與學校要密切配合，共同做好事件發(fā)生所在地學校的衛(wèi)生宣傳工作。宣傳目的使學校師生能夠正確認識結核病，如實提供有關情況，主動配合接受檢查。消除事件發(fā)生所在學校師生的恐慌心理，維持學校正常的教學和生活秩序。宣傳形式結核病知識專題講座、展版和發(fā)放衛(wèi)生宣傳材料等。宣傳內容結核病的病原、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療方案、密切接觸者篩查、預防措施以及國家的結核病免費政策等結核病防治的核心信息。,21,四、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,3、現(xiàn)場流行病學調查召開座談會，了解事件發(fā)生和處理過程；現(xiàn)場調查發(fā)生事件的學?；厩闆r；調查事件發(fā)生情況；確診患者的個案流調；調查密切接觸者；調查傳染源。,22,三、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,現(xiàn)場調查召開座談會,在當?shù)卣念I導和組織協(xié)調下，立即召開由教育行政部門、衛(wèi)生行政部門、學校領導、班主任、師生代表、校醫(yī)、學生患者，疾控機構領導和專業(yè)人員、定點醫(yī)院醫(yī)生等人員參加的座談會詳細了解疫情發(fā)生和發(fā)展經過、疫情特征、已開展的防控工作，面臨的困難和下一步工作安排等,23,現(xiàn)場調查了解基本情況,學校的年級（班級）組成及人數(shù)在校學生數(shù)、教職員工數(shù)、學生來源教室和宿舍容量、布局學校校醫(yī)的配置、常規(guī)開展的防治工作等。通過現(xiàn)場走訪，實地考察發(fā)生疫情的班級、宿舍、食堂等公共場所的環(huán)境衛(wèi)生情況。,24,現(xiàn)場調查病例搜索,通過現(xiàn)場訪談學校校醫(yī)、班主任、班干部、學生家長，了解學生患病和就診情況查閱結防機構、醫(yī)療機構的門診和住院日志記錄瀏覽傳染病網絡直報和結核病專報系統(tǒng)，查詢確診報告的學生肺結核患者信息。收集發(fā)現(xiàn)的所有結核病患者信息，逐例核實已發(fā)現(xiàn)病例的診斷。,25,現(xiàn)場調查核實診斷,目的排除診斷錯誤和實驗室錯誤方法查看患者的病歷、影像學資料和實驗室檢測資料；訪視病人；檢查現(xiàn)場查閱的資料與報告信息是否吻合。,26,現(xiàn)場調查病例的定義,現(xiàn)場調查的疾病X混雜有其他疾病,其他疾病,,疾病X,,27,結核病聚集性疫情的病例定義,肺結核可疑癥狀者具有咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰任何一項癥狀者結核病感染者PPD強陽性者指結核菌素皮膚試驗硬結平均直徑≥15MM或局部出現(xiàn)水泡、壞死或淋巴管炎者。疑似病例凡符合下列條件之一者為疑似病例有肺結核可疑癥狀，同時伴有與涂陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性；僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。,28,結核病聚集性疫情的病例定義,臨床診斷病例凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例。3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀、或結核菌素試驗強陽性、或抗結核抗體檢查陽性、或肺外組織病理檢查證實為結核病變者3次痰涂片陰性的疑似肺結核病例，經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。實驗室確診病例包括涂陽肺結核、僅培陽肺結核和肺部病變標本病理學診斷為結核病變者三類。,29,現(xiàn)場調查個案流調,對核實確診的臨床診斷病例和實驗室確診病例開展個案流調調查內容包括患者的基本情況，發(fā)病、就診和診療經過，發(fā)病后的主要活動，診斷治療情況，目前的健康狀況等。調查肺結核患者出現(xiàn)癥狀后的學習、生活經歷，確定與其發(fā)生密切接觸的人員范圍及名單。,30,,到達現(xiàn)場后，首先針對指示病例開展個案流行病學調查，根據其出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀后的學習經歷，確定接觸者調查范圍。根據接觸方式、程度和時間，可將接觸者劃分成三級Ⅰ級密切接觸者如同宿舍、同一教室的小班課同學、經常見面接觸的朋友老鄉(xiāng)等；Ⅱ級一般接觸者如同一樓層的其他人員、上過大班課的同學等Ⅲ級偶爾接觸者因學習或生活與指示病例接觸準確記錄接觸者的年級、班次、學生名單以及與指示病例的接觸方式和接觸時間。,31,現(xiàn)場調查密切接觸者篩查,31,進行肺結核可疑癥狀調查以及PPD篩查，發(fā)現(xiàn)的PPD強反應者及肺結核可疑癥狀者進一步開展胸部X線檢查和痰結核菌檢查。如果Ⅰ級接觸者的強反應率與一般水平無明顯差異，則密切接觸者篩查終止，結論為未發(fā)現(xiàn)構成明顯傳播。如果Ⅰ級接觸者的強反應率明顯高于一般水平（即該校既往的PPD強反應率水平），說明在該級別接觸者中已構成傳播。需要立即對Ⅱ級接觸者進行篩查。,32,現(xiàn)場調查密切接觸者篩查,32,如果Ⅱ級接觸者的強反應率與一般水平無明顯差異，則篩查終止，結論為感染傳播主要發(fā)生在Ⅰ級接觸者范圍內。如果Ⅱ級接觸者的強反應率明顯高于一般水平，說明在該級別接觸者中也已構成傳播。需要立即對Ⅲ級接觸者進行篩查，其處理方法同上。,33,現(xiàn)場調查密切接觸者篩查,33,現(xiàn)場調查傳染源分析,如果在篩查過程中發(fā)現(xiàn)了新的肺結核病人，接觸者PPD強反應率也高于一般水平，則需要進行傳染源分析，目的在于發(fā)現(xiàn)潛在的傳染源。傳染源調查分析應覆蓋所有的密切接觸者，包括同學、教師、公寓管理員等，有時要做追溯調查。傳染源分析常常不能明確傳染源，但只要覆蓋了所有的密切接觸者，傳染源就必然在其中。,34,34,病例之間的聯(lián)系,,,,劉XX初二（2）班學生,李XX初二（2）班學生,許XX初三政治教師,贠XX教務主任，初三語文教師,張XX初三（5）班學生,唐XX初二（5）和（6）班英語教師，與許XX關系較為密切,李XX1初二（5）班學生，與李XX關系較為密切,蒙XX初二（3班）學生，與劉XX關系較為密切,張XX涂陽患者，初二（1）班學生,宮XX涂陽患者，政教主任，初三歷史教師,劉XX門衛(wèi)，與宮XX關系較為密切,張XX1張XX的堂姐妹，初一（2）班學生,潘XX涂陽患者，原底中學初二（1）和（2）班語文教師，初二（1）班班主任,1、箭頭表示發(fā)病之前，他們之間接觸密切；2、單向箭頭表示老師和學生之間的關系以及學生和學生之間的關系；雙向箭頭表示老師和老師之間的關系。,35,病例之間的聯(lián)系,,,,36,4、現(xiàn)場應急處置（1）強化健康教育工作開展結核病知識講座及相關宣傳，消除學生恐慌心理，穩(wěn)定師生、家長情緒，維持正常教學秩序；（2）加強主動監(jiān)測CDC加強對學校疫情處置的監(jiān)督管理與技術指導，主動監(jiān)測學生的健康狀況,37,4、現(xiàn)場應急處置（3）確診患者和疑似患者的處理確診肺結核患者要及時轉診至屬地的結核病防治機構（定點醫(yī)院）進行治療與全程督導管理。實行休學，住院或在家隔離治療，其目的是考慮其特定的集團環(huán)境條件，可以徹底停止傳染，也有利于調查研究的進行，同時可以減少傳染源與接觸者之間疑慮，減輕心理負擔。疑似肺結核患者要采取各種方法進一步明確診斷，疑似患者一經確診，嚴格按照確診肺結核患者進行治療管理。,38,4、現(xiàn)場應急處置（4）密切接觸者篩查及處理密切接觸者（PPD陰性）最好進行為期12年的醫(yī)學觀察單純PPD≥15MM或有水皰者在知情同意前提下，開展預防性治療。（5）環(huán)境衛(wèi)生和消毒病人痰液徹底消毒；教室、宿舍通風換氣，紫外線照射或空氣消毒；病人衣物、被褥進行清洗暴曬；地面濕性清掃。（6）媒體溝通和信息發(fā)布正面宣講，消除負面影響。,39,5、現(xiàn)場調查結案報告撰寫時間現(xiàn)場調查處置結束后２周內撰寫人事件應急處置小組。呈報部門同級衛(wèi)生行政部門、事件發(fā)生地的學校和上級業(yè)務主管部門。,40,三、學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置,,報告內容初次報告內容疫情發(fā)生地點、發(fā)生時間、發(fā)病人數(shù)、主要的臨床癥狀、發(fā)生的可能原因、已采取的措施、報告單位、報告人員及通訊方式等。進程報告內容報告疫情的發(fā)展與變化趨勢、處置進程、事件的原因或可能因素,勢態(tài)評估、控制措施等內容。,41,41,結案報告內容總結報告疫情的發(fā)生和處理情況，分析其原因和影響因素，并提出今后對類似事件的防范和處置建議。具體內容應包括整個事件發(fā)生、發(fā)展的全過程，包括疫情接報情況、疫情概況、背景資料包括事件發(fā)生地的疫情、人口、環(huán)境因素、人群健康狀況等、疾病的三間分布、處置過程、討論、結論和建議等。,42,42,現(xiàn)場調查報告格式（參考）,背景現(xiàn)場的基本情況疫情發(fā)生發(fā)展情況疾病分布特征疫情原因分析采取的控制措施下一步工作建議,STEP8,43,6、疫情現(xiàn)場處置效果評價,指示病例發(fā)現(xiàn)的及時性主要根據指示病例出現(xiàn)肺結核可疑癥狀到確診為肺結核之間的時間來評價。處置過程的及時性主要根據指示病例確診到啟動疫情處置之間的時間來評價。處置過程的適宜性是否開展了流行病學調查、接觸者PPD篩查是否遵循了“密切→一般→偶爾接觸”的順序、PPD篩查覆蓋率的高低、化學預防覆蓋率的高低。處置的效果評價是否發(fā)生續(xù)發(fā)病例以及續(xù)發(fā)病例的數(shù)量。,44,44,45,結核病的篩查,46,篩查目的及時發(fā)現(xiàn)學校結核病患者并給與治療，防止結核病在學校傳播。避免學校結核病聚集性疫情發(fā)生，保障師生在校身體健康。,47,篩查對象新入校中小學生大中專院校學生新進教職工在校學生和教職工可參照執(zhí)行,48,篩查方法1結核菌素（PPD）皮膚試驗類型結核菌蛋白衍生物（TBPPD、卡介苗純蛋白衍生物（BCGPPD。除傳統(tǒng)的PPD試驗外，現(xiàn)研制出了其他結核分枝桿菌抗體（IGG，IGM）檢測和Ｒ干擾素釋放試驗（TSPOT檢測，IGRA檢測）等試劑。注意事項注射時要詢問卡介苗接種史，查驗卡痕；有無結核病史和結核病相關癥狀如咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)熱、盜汗等。,49,2胸部X線檢查檢查對象PPD皮膚試驗強陽性PPD皮膚試驗禁忌者其他結核分枝桿菌抗體檢測陽性結核病可疑癥狀者（咳嗽、咳痰超過兩周，或有咳血）3痰涂片檢查檢查對象PPD皮膚試驗強陽性其他結核分枝桿菌抗體檢測陽性肺結核可疑癥狀者進行痰涂片檢查。,50,診斷處理對象結核病或疑似結核病者方法根據中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南和衛(wèi)生部、教育部印發(fā)的學校結核病防控工作規(guī)范（試行）采取防控措施。,51,組織實施省教育廳和衛(wèi)生廳負責全省結核病篩查的組織、協(xié)調和督導落實工作。省結核病防治所負責對基層篩查工作提供技術指導。市級教育部門和衛(wèi)生部門要加強對轄區(qū)縣（市、區(qū)）篩查工作的組織領導，做到領導重視，經費支持，措施得力，檢查到位。。縣級教育部門和衛(wèi)生部門要協(xié)同配合，建立由教育部門牽頭，學校、疾控中心和醫(yī)療衛(wèi)生機構配合的機制，各司其職。,52,,,THANKS,53,54,省結核病防治所結核病防治科唐益073188867699,13667345112課件下載公共郵箱帳號HNSXKYY163COM密碼PX8888,,

簡介：2011086,造血干細胞移植治療急性淋巴細胞白血病,孫自敏安徽省立醫(yī)院,2011086,提綱,ALL的流行病學；成人ALL的細胞遺傳學特征；造血干細胞移植治療ALL；我院造血干細胞移植治療ALL同胞供者與臍血比較,2011086,發(fā)病率2/100,000兒童占大多數(shù)，約3/4BALL8085為兒童ALL的主要類型TALL約見于15的兒童ALL約占成人ALL的25主要見于青少年或年輕患者，男性發(fā)病率高,流行病學,美國ALL不同年齡發(fā)病率20002003年,SEERFASTSTATSRESULTSAVAILABLEATHTTP//SEERCANCERGOV/FASTSTATSACCESSEDAPRIL17,2009,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,40,80,120,160,MALES,FEMALES,0,20,25,30,35,40,45,50,55,60,65,70,75,80,85,5,10,15,1,90,INCIDENCEPERMILLIONPERYEAR,AGEATDIAGNOSISYEARS,,,ALL不同年齡的死亡率20002003年,RATEPER100,000POPULATION,AGEATDEATHYEARS,275,250,225,200,175,150,125,100,075,050,025,0,0,14,59,1014,1519,2024,2529,3034,3539,4044,4549,5054,5559,6064,6569,7074,7579,8084,85,,,,,,,,,,MALEANDFEMALE,MALE,FEMALE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SEERFASTSTATSRESULTSAVAILABLEATHTTP//SEERCANCERGOV/FASTSTATSACCESSEDAPRIL17,2009,2011086,提綱,ALL的流行病學；成人ALL的細胞遺傳學和分子生物學特征；造血干細胞移植治療ALL；我院造血干細胞移植治療ALL同胞供者與臍血比較,2011086,FADERETALTHEBIOLOGYANDTHERAPYOFADULTACUTELYMPHOBLASTICLEUKEMIACANCER,2003/VOL98/NO7,成人ALL細胞遺傳學特點,2011086,2011086,細胞遺傳學改變對預后的影響,不良預后因素,年齡35歲發(fā)病時白細胞計數(shù)≥30,000FORBCELLLINEAGEPRECURSORBPROGENITOR≥100,000FORTCELLLINEAGE免疫分型PROBBLIN,CD10EARLYTTLIN,CD1A,SCD3MATURETTLIN,CD1A,SCD3LINEAGE表達髓系標記對預后影響不大細胞遺傳學改變T922BCR/ABLT411ALL1/AF4誘導及鞏固化療后MRD誘導緩解時間4WEEKS,,ALL的細胞遺傳學及分子生物學異常,指導預后評估BALL預后較好TELAML1；預后較差BCRABL1、MLLAF4、JAK1、JAK2、JAK3；復發(fā)率高P16缺失及EVT6表達。TALL預后較好NOTCH1、HOX11突變；預后較差TLX3、CALMAF10。,BALL中常見分子生物學異常,TALL中常見分子生物學異常,HIERARCHICAL/MUTUALLYEXCLUSIVECLASSIFICATION?≥5CHROMOSOMALABNORMALITIESANDNOESTABLISHEDSTRUCTURALABNORMALITY/PLOIDYSUBGROUP,MOORMANAV,ETALBLOOD200710931893197,BIOLOGYOFDISEASECYTOGENETICS,分子生物學和細胞遺傳學亞型在BLINEAGEALL,MOSTCOMMONININFANTLEUKEMIAMIXEDAMLALL,BASSANR,ETALCRITREVONCOLHEMATOL200450223261,MOLECULARANDCYTOGENETICSUBTYPESTCELLLINEAGEALL,ARMSTRONGSA,LOOKATJCLINONCOL20052663066315GRAUXC,ETALLEUKEMIA20062014961510,細胞遺傳學、分子生物學及免疫標記對預后的影響,ALL治療現(xiàn)狀,,世界各中心治療ALL方案的結果,NGOKBUGETETALSEMININHEMATOL20094616475,老年ALL的治療現(xiàn)狀,2011086,成人ALL標危EFSGATLA1979TO2005,2011086,高危成人ALLEFSGATLA1979TO2005,OSTYPICALLYPOORINOLDERALLPATIENTSWHENTREATEDONSTANDARDADULTPROTOCOLSUKALLXII/ECOG2993STUDYN1521SURVIVALDECREASESWITHAGE35YEARSIDENTIFIEDASSIGNIFICANTCUTOFFPOINTPCR1ALLOSCTADULTALLNOTFIRMLYESTABLISHEDSTANDARDRISKCTALLOINCR1HIGHRISKALLOORMUDINCR1ADVANCEDPHASEORCR2ALLOPHPOSALLIMATINIBOROTHERTKISCT12130,2011086,PETHEMAALL93TRIAL高危成人ALLCOMPARISONOFINTENSIVECHEMO,ALLOORAUTOHSCT,高危標準年齡3050YSORWBC25X109/LORT922,T414人選病例222例,CR183例82,5YSDFS35，OS34,JMRIBERAETALHAEMATOL9013461356,2005,2011086,MHUNAULTETALBLOOD10430283037,2004,入選病例198例,MEDIANAGE33YRS,CRRATE86,GOELAMSTRIAL成人ALLALLOVSAUTOHSCT,2011086,GALLSGVSIBMTR成人ALLCHEMOTHERAPYVSALLOHSCTINCR1,ZHANGMJETALANNINTERNMED123428431,1995,2011086,PATIENTSWITHPHALLAGED34YEARS,WBC30,000BCELLOR100,000TCELL,2011086,MRCUKALLXII/ECOGE29935YEARSEFS,患者不能從AUTOHSCT獲益，5年OS甚至低于常規(guī)化療組AUTOHSCT不作為PH標危ALL的推薦治療,2011086,MRCUKALLXII/ECOGE2993最終結果,PH陰性的標危患者有合適供者可從ALLOHSCT獲益，5年OS53VS45P001，復發(fā)率明顯減低P0001；高?；颊呓邮蹵LLOHSCT后復發(fā)率明顯減低，但由于移植相關死亡率較高，5年OS沒有改善；可能與高?；颊呓M尤其是PH陽性患者年齡偏大有關患者不能從AUTOHSCT獲益，5年OS甚至低于常規(guī)化療組37VS46P003。,最終結論為獲得較高EFS及OS，有合適供者的年輕ALL患者，不論標危或高危，ALLOHSCT較傳統(tǒng)鞏固/維持方案優(yōu)先推薦。,AUTOLOGOUSSCTN224,INCLUDESGROUP1PATIENTSWHOACHIEVEDCRAFTERSALVAGEBUTNOTINDUCTIONTHERAPYPHPHILADELPHIACHROMOSOMEPOSITIVECNSCENTRALNERVOUSSYSTEM,LALA94不同危險分層的成人ALLALLOHSCTVSCHEMO,AUTOHSCT,THOMASX,ETALJCLINONCOL20042240754086,2011086,LALA94EFS,2011086,LALA94最終結果,在HIGHRISKALL組ALLOHSCT療效優(yōu)于AUTOHSCT及常規(guī)化療組AUTOHSCT與常規(guī)化療組治療效果相當PHALL患者預后較差,THOMASX,ETALJCLINONCOL20042240754086,2011086,CR25例；復發(fā)5例。HLA6/6相合2例；5/6相合16例；4/6相合12例,,93％患者獲得植入；Ⅲ－Ⅳ度急性GVHD7；慢性GVHD33；TRM34；復發(fā)率33％；9年OS42；LFS47；多因素分析CFUGM1104/KG是影響生存不利因素,,20090530,PROLONGEDSURVIVALINADULTSWITHACUTELYMPHOBLASTICLEUKEMIAALLFOLLOWINGREDUCEDINTENSITYCONDITIONINGWITHCORDBLOODORSIBLINGDONORTRANSPLANTATION,單中心報道，密尼蘇達大學22例高危成人ALL，PH14例，CR210例，中位年齡49（2465）歲同胞HSCT4例，UCBT18例；RIC－FLUDARABINE40MG/M2X5,CY50MG/KG,200CGYTBI,BACHANOVAV,BLOOD,2009,11329022905,20090530,22例均獲得髓系植入，植入時間10－23天；中位隨訪33576月，3年OS50,TRM27,RELAPES36。存活超過2年無復發(fā)病例，急性GVHD和慢性GVHD分別為55％和45％。結論RICALLOGRAFTING適度的TRM,有限的復發(fā)風險和有希望的無白血病的生存率。,BACHANOVAV,BLOOD,2009,11329022905,高危老年白血病患者帶來希望的曙光,2011086,提綱,ALL的流行病學；成人ALL的細胞遺傳學特征；造血干細胞移植治療ALL；我院造血干細胞移植治療ALL同胞供者與臍血比較,2011086,謝謝大家,

簡介：椎基地動脈綜合征護理查房,急救中心路秀梅,一、病史匯報,患者許世蘭，女50歲，住院號349528，因“頭暈3天伴惡心，嘔吐2次，于2014年12月21日1001入院?；颊哂?天前活動中突然出現(xiàn)頭暈，為持續(xù)性，程度較劇，轉動頭部時頭暈加重，伴惡心嘔吐，在當?shù)卦\所診斷為“腦供血不足”,給予輸液治療，效果欠佳，為明確診斷進一步治療，門診給予顱腦CT檢查后，以“椎基地動脈綜合征”收入院。,一、病史匯報,入院查體T365℃P71次/分R19次/分BP152/95MMHG，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心率71次/分，律齊，,一、病史匯報,12月16日患者頭暈緩解，入院后查血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血糖均正常，血脂中甘油三酯261MMOL/L；心電圖示竇性心律，T波異常改變，心電圖不正常。雙側椎動脈彩超提示右側椎動脈偏窄，迂曲。心臟彩超提示心內結構及血流未見明顯異常。治療上加用阿樂20MG，每日一次口服。,一、病史匯報,12月20日在局部麻醉下行全腦血管造影術，提示雙側頸總動脈、頸內動脈走行正常，近分叉處管壁光滑，無狹窄及斑塊形成，雙側大腦中動脈及大腦前動脈顯影良好，無動脈畸形及動脈瘤，雙側椎動脈走行正常，右側椎動脈偏細，基底動脈及雙側大腦后動脈顯影清楚。阿司匹林改為01/天口服。12月26日患者頭暈己完全緩解，停告病重，12月27日出院。,二、護理措施,1、一般護理指導患者急性期臥床休息，臥床期間協(xié)助患者完成生活護理。病室環(huán)境清潔安靜、光線柔和，限制探視。2、病情觀察密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征及神經體征的變化，如患者出現(xiàn)病情變化時，應及時能知醫(yī)生搶救處理。3、心理護理耐心向病人及家屬解釋病情，介紹有關疾病知識，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合各項治療和檢查。,二、護理措施,4、用藥指導口服阿司匹林時要觀察患者有無黑便情況，服用阿樂期間要定期得查肝功能。5、飲食指導指導患者進低鹽、低脂、低膽固醇的軟食，多吃蔬菜水果，并保持大便通暢。6、特殊檢查前后指導全腦血管造影術術前術后指導。,二、護理措施出院指導,7、出院指導（1）堅持在醫(yī)生指導長期服用抗血小板聚集的藥物，防止復發(fā)；在服用降血脂的藥物期間，要定期復查肝功能。（2）生活起居有規(guī)律，注意勞逸結合，克服不良嗜好，合理飲食，控制體重，避免肥胖。（3）保持豁達樂觀的生活態(tài)度，避免情緒激動，過度勞累。,二、護理措施出院指導,（4）病人起床起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作要慢，轉頭不宜過猛，洗澡時間不宜過長，平日外出時多加小心，防止跌倒，氣候變化注意保暖，防止感冒。（5）運動與休息適當參加體育鍛煉，促進血液循環(huán)。（6）積極防治高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、肥胖病。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。,三、疾病相關知識概念,基底動脈尖綜合征（TOPOFTHEBASILARSYNDROME，TOBS），TOBS是因以基底動脈頂端為中心直徑2CM范圍內的左、右大腦后動脈,左、右小腦上動脈和基底動脈頂端交叉部位的血液循環(huán)障礙造成的。TOBS是一種特殊類型的缺血性腦血管疾病。它的概念最早由CAPLAN在1980年提出，現(xiàn)已作為一種特殊類型的腦血管病單獨列出。TOBS的發(fā)病率僅占腦梗死的76。,三、疾病相關知識概念,CAPLAN根據其臨床表現(xiàn)將TOBS分為兩組，即中腦和丘腦受損的腦干首端梗死和顳葉內側面、枕葉受損的大腦后動脈區(qū)梗死。隨著影像學的發(fā)展，特別是MRI的臨床應用，確診的的TOBS越來越多。,腦的血液供應,頸內動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng),頸內動脈系統(tǒng)供應眼部和大腦半球前3/5部分椎基底動脈系統(tǒng)供應大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內側）、丘腦、內囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液,基底動脈尖分出兩對動脈小腦上動脈及大腦后動脈主要供應中腦丘腦小腦上部顳葉內側枕葉,（二）相關的局部解剖,（三）病因及其危險因素,主要病因為腦栓塞，約占615，栓子主要為心源性；其次可能為動脈粥樣硬化斑塊脫落所致；再其次為腦血栓形成；部分病人病因不明。危險因素與腦卒中相似，以原發(fā)性高血壓最常見，其次為心臟?。ㄐ姆坷w顫、心肌梗死等）、糖尿病、動脈炎、吸煙、酗酒、高脂血癥等。,（三）病因及其危險因素,高危因素發(fā)病前有短暫性腦缺血TIA史、大腦后動脈末端閉塞或狹窄,椎基底動脈狹窄。,（四）臨床表現(xiàn),TOBS是一種特殊類型的缺血性腦血管病，由于TOB區(qū)局部解剖的特點，此區(qū)血循環(huán)障礙常出現(xiàn)2個或2個以上梗死灶，且臨床表現(xiàn)多樣。大部分學者將其表現(xiàn)分為兩組腦干首端梗死和大腦后動脈區(qū)梗死。由于供應腦干首端的血管多為深穿支或終末支，并直接從大血管發(fā)出，易造成血管的損傷，故腦干首端梗死多見。,（四）臨床表現(xiàn),腦干首端梗死所致TOBS的主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔改變、眼球運動改變和大腦腳幻覺。大腦后動脈區(qū)梗死表現(xiàn)為視覺障礙（視力減退、偏盲或皮質盲,少數(shù)為閃光幻覺、視物變形、視覺失認等）及行為異常（BALINT綜合征、記憶減退、人格改變、激越性譫妄等）,（四）臨床表現(xiàn),一過性或持續(xù)數(shù)日的意識障礙，反復發(fā)作（中腦或丘腦網狀激活系統(tǒng)受累）對側偏盲或皮質盲（枕葉受累）嚴重記憶障礙（顳葉內側受累）眼球運動障礙及瞳孔改變大腦腳幻覺,（五）影像學檢查CT,雙側丘腦梗死，呈對稱性成蝶形低密度灶,多位于丘腦中心部位,主要局限在中央中核、板內核之間。除丘腦梗死外,小腦、枕葉、中腦和顳葉內側也常見到梗死灶,但發(fā)現(xiàn)率較低,這主要由于CT對后頸窩掃描存在偽影干擾,分辨率差。,（五）影像學檢查MRI,MRI對TOBS定位更為準確，且能檢出極早期病灶，有時發(fā)病后30MIN即能檢出梗死灶，大大提高了本病的早期確診率,因此對懷疑TOBS的病人應首選MRI檢查。,影像學檢查MRI,（五）影像學檢查DWI,（五）影像學檢查DSA,DSA的臨床應用不僅可明確病變的血管部位，同時還為尋找病因提供證據。SATO等經血管造影證實,在基底動脈尖2CM直徑范圍內存在血管狹窄或閉塞的病人占846,閉塞血管的再通率為615。,（五）影像學檢查DSA,（五）影像學檢查DSA,（五）影像學檢查DSA,（六）診斷,中老年卒中突發(fā)意識障礙又恢復較快，出現(xiàn)瞳孔改變、動眼神經麻痹、垂直注視障礙，無明顯運動、感覺障礙，應該想到該綜合癥可能，若有皮質盲或偏盲，嚴重記憶障礙更支持。CT及MRI見雙側丘腦、枕葉、顳葉、小腦和中腦病灶（2個或2個以上的病灶）即可確診。,（七）治療及預后,積極爭取6H內溶栓，輔以抗纖、抗凝、腦細胞保護劑、抗自由基、阻止鈣超載等多種治療。導管介入下局部動脈溶栓，效果最佳，后遺癥少。而靜脈溶栓效果次之，后遺癥多；未溶栓者預后不良。基底動脈尖綜合征較其他缺血性腦血管病比，預后差，死亡率約3050，完全恢復者少見。,,,THANKYOU,

簡介：,,發(fā)熱伴血小板減少綜合征,命名,蜱蟲病人感染新型布尼亞病毒病人感染粒細胞無形體病,,病原學依據,病原學,201005新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于布尼亞病毒科（BUNYAVIRIDAE）白蛉病毒屬（PHLEBOBIRUS，病毒顆粒呈球形，直徑80100NM，外有脂質包膜，表面有棘突。RNA病毒布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。0,病原學,新型布尼亞病毒20110311日中國疾病控制中心李德新教授等研究結果顯示，蜱身上可以攜帶700余種病原體，蜱咬傷人體后致病的病原學情況復雜，中國疾病控制中心以大量的數(shù)據表明，蜱蟲所致發(fā)熱伴血小板減少綜合征為新型布尼亞病毒感染。2007年發(fā)現(xiàn)有粒細胞無形體陽性病例，數(shù)目較少。其他,流行病學,地理分布河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省有該病病例，主要分布于以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農村，呈高度散發(fā)。發(fā)病季節(jié)多發(fā)于春夏季，不同地區(qū)可能略有差異。人群分布人群普遍易感，丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產的居民和勞動者以及赴該類地區(qū)戶外活動的旅游者感染風險高。傳播途徑尚不確定，急性期病人血液可有傳染性。人群平均病死率10，部分地區(qū)達到30以上,臨床表現(xiàn),潛伏期尚不明確，可能為12周急性起病，發(fā)熱，T38℃，可達40℃以上，病程可10D乏力、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等頭痛、肌肉酸痛等PE頸部及腹股溝等淺表淋巴結腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對脈緩。病情危重意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，呼衰、休克、DIC、多臟衰,診斷依據,疫源地、蜱咬史（或相關高危職業(yè)）發(fā)熱（或近期發(fā)熱史）外周血血小板減少或伴白細胞減少尿蛋白陽性（＋＋＋＋）伴或不伴有頭痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒癥狀納差、嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀鼻腔、牙齦、皮下瘀斑等出血癥狀＊有以上臨床癥狀均可按疑似病例上報實驗室檢查指標有酶學改變（ALT,AST,CK,CKMB和LDH升高）C反應蛋白定性為陽性＊病原學檢測陽性則為確診病例（病例樣本檢測SFTSVIGG抗體陽轉或恢復期滴度較急性期4倍以上增高者；病例樣本分離到SFTSV）,分型具備衛(wèi)生部發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）中診斷必備條件,普通型（輕型）AGE30109/L，WBC20109/LCK,CKMB,LDH60歲T≧39℃，持續(xù)4872H有基礎疾病神經系統(tǒng)癥狀（精神萎靡）突出PLT2倍正常值或以上具備上述3項或以上者，均可按為重型救治。危重型住院時間長（3周以上），恢復慢（36個月,且預后較差。,聚集性病例,聚集性病例指2周內在同一村莊，或在同一山坡、樹林、茶園和景區(qū)等地勞動或旅游的人員中，出現(xiàn)2例及以上病例，或在病例的密切接觸者中出現(xiàn)類似病例,鑒別診斷,感染致骨髓抑制免疫性血小板減少癥再生障礙性貧血白血病藥物副作用其他，比如EB病毒感染，噬血細胞綜合征，溶血尿毒綜合征等,,12,治療,對癥治療發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、肝損傷，粒細胞減低支持治療補充水溶及脂溶性維生素、多種氨基酸、脂肪乳和血漿維持水電解質平衡病原學治療首選多西環(huán)素，輕癥口服，重癥靜脈輸注。廣譜抗病毒藥物利巴韋林，但臨床療效較差，可導致血紅蛋白下降。特殊治療血小板減低（丙球應用或血小板輸注）；激素治療（危重型早期，抗炎抗病毒、退熱、阻斷血小板進行型下降，降低病死率，注意排除激素應用禁忌，小劑量35天；但對人粒細胞無形體感染，不推薦應用）,,13,預防控制措施,加強病歷管理，降低傳播風險，一般無需隔離。開展各級醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓，提高防治能力。加強檢測，提高實驗室診斷能力。做好公眾健康教育，提高防病知識水平。做好媒介控制工作，降低傳播媒介密度。,,14,存在問題,本病發(fā)病機制，侵犯臟器、系統(tǒng)病理該百年，病原學治療藥物選擇等臨床研究尚少。危重癥救治方案有待完善應急預案和疫苗研究尚處于空白節(jié)段。,,15,謝謝,

簡介：辦公室常見病防治,1,頸椎病的防治腰椎病的防治電腦綜合癥的防治,2,椎骨的結構,3,頸椎病的防治,4,,頸椎病又稱頸椎綜合癥，可發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人,是由于人體頸椎間盤逐漸地發(fā)生退行性變、頸椎骨質增生或頸椎正常生理曲線改變后刺激或壓迫頸神經根、頸部脊髓、椎動脈、頸部交感神經而引起的一組綜合癥狀。,什么是頸椎病,,,5,,椎間盤突出的結構圖,6,分類頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型和其他型。,頸椎病的分類,7,1、頸椎退行性改變2、外傷因素3、慢性勞損不良的勞動姿勢不良睡姿4、寒冷、潮濕,頸椎病的病因,8,1頸型主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺，并伴有相應的壓痛點。特征是頸部僵硬、不舒服、疼痛，以及活動不靈活，這也是最常見的一種類型。2神經根型病人的手掌或手臂麻木、疼痛、握力減弱，有時連拿杯都覺得沒有力，病情嚴重時，整夜疼痛難于入睡。,頸椎病的癥狀有哪些,9,3椎動脈型病人的征狀是偏頭痛、頭暈，或者胸悶、胸痛。每次眩暈發(fā)作都和頸項轉動有關。4交感神經型臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經癥狀。,頸椎病的癥狀有哪些,10,1、牽引適應證頸椎牽引常作為神經根型、頸型和交感型頸椎病的首選療法。但脊髓型頸椎病脊髓受壓較明顯者和有明顯頸椎節(jié)段性不穩(wěn)者不宜采用。姿位體位可采取坐位或臥位。牽引重量多數(shù)用67KG。牽引持續(xù)時間通常為2030分鐘。,頸椎病的治療,11,２、推拿推拿治療可以調和氣血，祛風散寒，疏筋通絡，從而達到解痙止痛的作用。推拿適用于除了嚴重頸脊髓受壓的脊髓型以外的所有各型頸椎病。方法頸椎病的推拿手法應剛柔結合，切忌粗暴。,頸椎病的治療,12,３、理療理療能改善局部血液循環(huán)，放松痙攣肌肉，緩解癥狀。方法可選用高頻（微波、超短波）、低中頻電療（如TENS，間動電療，電腦中頻）、超聲波、磁療等。,頸椎病的治療,13,４、運動療法適應證和禁忌證各型頸椎病癥狀基本緩解或呈慢性狀態(tài)時，可開始醫(yī)療體操以促進癥狀的進一步消除及鞏固療效。癥狀急性發(fā)作期宜局部休息，不宜進行運動刺激。有較明顯或進行性脊髓受壓癥狀時禁忌運動，特別是頸椎后仰運動應禁忌。椎動脈型頸椎病時頸部旋轉運動宜輕柔緩慢，幅度要適當控制。,頸椎病的治療,14,５、藥物治療頸椎病癥狀顯著時常用藥物作輔助治療以促進癥狀緩解，常用藥物有解痙鎮(zhèn)痛藥、非甾體類消炎止痛藥、神經營養(yǎng)藥及血管擴張藥等。中藥也常應用。,頸椎病的治療,15,６、日常生活活動指導枕頭與睡眠枕頭中央應略凹進，高度為815CM，頸部應枕在枕頭上，不能懸空，使頭部保持略后仰。習慣側臥位者，應將使枕頭與肩同高。睡覺時，不要躺著看書，也不要長時間將雙手放在頭上方。避免做頸部過伸過屈活動脊髓型頸椎病患者，在洗臉、刷牙、飲水、寫字時，要避免頸部過伸過屈活動。某些日?；顒討撏Ｖ乖诨疾∑陂g，應停止做某些過度活動頸椎的活動，如擦高處的玻璃。,頸椎病的治療,16,,長期從事財會、寫作、打字、辦公室等職業(yè)的工作人員，由于長期低頭伏案工作，使頸椎長時間處于屈曲位或某些特定體位，不僅使頸椎間盤內的壓力增高，而且也使頸部肌肉長期處于非協(xié)調受力狀態(tài)，頸后部肌肉和韌帶易受牽拉勞損，椎體前緣相互磨損、增生,再加上扭轉、側屈過度，更進一步導致?lián)p傷，易于發(fā)生頸椎病。,,辦公室工作人員如何預防頸椎病,17,辦公室工作人員首先在坐姿上應保持自然的端坐位，臀部和背部要充分接觸椅面，雙肩后展，兩肩連線與桌緣平行，脊柱正直，兩足著地。將桌椅高度調到與自己身高比例合適的最佳狀態(tài)，使目光平視電腦屏幕，雙肩放松。避免頭頸部過度前屈或過度后仰,以減輕長時間端坐引起的頸部疲勞。,,,,辦公室工作人員如何預防頸椎病,18,19,1坐姿正確要預防頸椎病的發(fā)生，最重要的是坐姿要正確，使頸肩部放松，保持最舒適自然的姿勢。辦公室工作者，還應不時站起來走動，活動一下頸肩部，使頸肩部的肌肉得到松弛。2活動頸部應在工作1～2小時左右，有目的地讓頭頸部向前后左右轉動數(shù)次，轉動時應輕柔、緩慢，以達到各個方向的最大運動范圍為準。使得頸椎關節(jié)疲勞得到緩解。,,辦公室工作人員如何預防頸椎病,20,3抬頭望遠當長時間近距離看物，尤其是處于低頭狀態(tài)者，既影響頸椎，又易引起視力疲勞，甚至誘發(fā)屈光不正。因此，每當伏案過久后，應抬頭向遠方眺望半分鐘左右。這樣既可消除疲勞感，又有利于頸椎的保健。,,辦公室工作人員如何預防頸椎病,21,4睡眠方式睡覺時不可俯著睡，枕頭不可以過高、過硬或過低。枕頭中央應略凹進，頸部應充分接觸枕頭并保持略后仰，不要懸空。習慣側臥位者，應使枕頭與肩同高。睡覺時，不要躺著看書。不要對著頭頸部吹冷風。5避免損傷避免和減少急性頸椎損傷，如避免猛抬重物、緊急剎車等。,,辦公室工作人員如何預防頸椎病,22,6防寒防濕防風寒、潮濕，避免午夜、凌晨洗澡時受風寒侵襲。頸椎病患者常與風寒、潮濕等季節(jié)氣候變化有密切關系。風寒使局部血管收縮，血流速度降低，有礙組織的代謝和血液循環(huán)。冬季外出應戴圍巾或穿高領毛衫等，防止頸部受風、受寒。7預防感染積極治療頸部感染和其他頸部疾病。,,辦公室工作人員如何預防頸椎病,23,1、頸椎病以中老年為多、飲食宜清淡、易消化、忌油膩厚味之品。2、頸椎病肝腎不足，長服枸杞，菊花平肝明目，芝麻、桂圓滋陰補腎，忌辛辣刺激性食物。3、視力模糊、流淚者，宜多食含鈣、硒、鋅類食物。如豆制品，動物肝、蛋魚、蘑菇、蘆筍、胡蘿卜，伴高血壓者，多吃新鮮蔬菜和水果，如豆芽、海帶、木耳、大蒜、芹菜、地瓜、冬瓜、綠豆。,辦公室人員預防頸椎病飲食原則,,24,預防頸椎病自我按摩操,,,,,25,預防頸椎病自我按摩操,,,26,預防頸椎病自我按摩操,,3按揉風池用兩手拇指分別按在同側風池穴（頸后兩側凹陷處），其余手指附在頭的兩側，由輕到重地按揉20～30次。功效疏風散寒，開竅鎮(zhèn)痛。,27,預防頸椎病自我按摩操,4拿捏頸肌將左（右）手上舉置于頸后，拇指放置于同側頸外側，其余四指放在頸肌對側，雙手用力對合，將頸肌向上提起后放松，沿風池穴向下拿捏至大椎穴20～30次。功效解痙止痛，調和氣血。,,28,預防頸椎病自我按摩操,5按壓肩井以左（右）手中指指腹按于對側肩井穴在大椎與肩峰連線中點，肩部筋肉處，然后由輕到重按壓10～20次，兩側交替進行。功效通經活絡，散寒定痛。,,29,預防頸椎病自我按摩操,6按摩大椎用左（右）手四指并攏放于上背部，用力反復按摩大椎穴位于后頸部頸椎中最大椎體下方的空隙處各20～30次，至局部發(fā)熱為佳，兩側交替進行。功效疏風散寒，活血通絡。,,30,預防頸椎病自我按摩操,7對按內、外關用左（右）手拇指尖放在右（左）手內關穴掌橫紋以上2寸，兩肌腱之間），中指放在對側的外關穴（內關穴對面），同時對合用力按揉05～1分鐘，雙手交替進行。功效寧心通絡，寬胸行氣。,,,31,預防頸椎病自我按摩操,8掐揉合谷將左（右）手拇指指尖放在另一手的合谷穴（即虎口處），拇指用力掐揉10～20次，雙手交替進行。功效疏風解表，開竅醒神。,,32,預防頸椎病自我按摩操,9梳摩頭頂雙手五指微曲分別放在頭頂兩側，稍加壓力從前發(fā)際沿頭頂至腦后做“梳頭”狀動作20～30次。功效提神醒目，清腦鎮(zhèn)痛。,,33,,康復操可改善患者頸部的血液循環(huán)，松解粘連和軟組織。無頸椎病者可起到預防作用。姿勢兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松,兩眼平視，均勻呼吸，站坐均可。1左顧右盼頭先向左后向右轉動，幅度宜大，以自覺酸脹為好，30次。2前后點頭頭先前再后，前俯時頸項盡量前伸拉長，30次。,頸椎病預防保健操,痙攣的,34,3旋肩舒頸雙手置兩側肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉2030次，再由前向后旋轉2030次。4搖頭晃腦頭向左一前一右一后旋轉5次，再反方向旋轉5次。5頭手相抗雙手交叉緊貼后頸部，用力頂頭頸，頭頸則向后用力，互相抵抗5次6雙手托天雙手上舉過頭，掌心向上，仰視手背5秒鐘。,頸椎病預防保健操,35,腰椎病的防治,36,腰椎病的防治,,37,腰椎間盤突出癥的防治,,38,腰椎間盤突出癥的防治,概念腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰的組織，如脊神經根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。,39,腰椎間盤突出癥的防治,分類1、單側型一般僅產生一側下肢癥狀。2、雙側型則產生雙側下肢癥狀。3、中央型可壓迫馬尾神經，表現(xiàn)為會陰麻痹及大小便障礙癥狀。,40,腰椎間盤突出癥的防治,病因1、腰椎間盤的退行性改變2、外傷因素長期過度負荷及靜力性損傷。3、腰椎間盤內壓力突然升高劇烈咳嗽、打噴嚏、大便秘結、用力屏氣時可引起。,41,腰椎間盤突出癥的防治,癥狀1、腰腿痛輕者僅為鈍痛和酸痛，重者臥床不起翻身困難。2、腰椎姿式異常腰痛引起的反射性肌肉痙攣，造成腰椎生理前凸變小。3、腰椎活動受限因疼痛引起的反射性肌肉痙攣所致。4、壓痛及放射痛壓痛點位于腰椎45間隙和第5骶1間隙椎旁。5、體征陽性直腿抬高試驗和加強試驗陽性、下肢皮膚感覺、肌力及反射改變,42,腰椎間盤突出癥的防治,治療手段1、保守治療（1）硬膜外類固醇注射即所謂骶管注射。（2）骶核化學溶解法，也就是常說的“溶核術”，注射一些蛋白酶類藥物，使椎間盤髓核溶解達到減小或消除因髓核后突而對神經的壓迫。（3）其他方法，如牽引、按摩、微波、藥物等。,43,腰椎間盤突出癥的防治,治療手段２、手術治療適應證（1）腰椎間盤突出癥的診斷明確，經正規(guī)非手術治療6個月無效者；（2）反復發(fā)作癥狀嚴重者；（3）突發(fā)性腰椎間盤突出癥根性痛劇烈無法緩解，并持續(xù)加劇者；（4）腰椎間盤突出合并神經根功能喪失或馬尾神經功能障礙者。,44,腰椎間盤突出癥的防治,預防1、注意平時的站姿、坐姿、勞動的姿勢以及睡姿的合理性，糾正不良姿勢和習慣。2、加強鍛煉，增強體質，尤其加強腰背肌的功能鍛煉，適當?shù)腻憻捘芨纳萍∪庋貉h(huán)，促進新陳代謝，增加肌肉的反應性和強度，松解軟組織的粘連3、糾正脊柱內在平衡與外在平衡的失調，提高腰椎的穩(wěn)定性、靈活性和耐久性，從而達到良好的治療及預防作用。4、在寒冷潮濕的季節(jié)應注意保暖，防止本病的復發(fā)。,45,腰椎間盤突出癥的防治,腰椎間盤突出的日常保健1、懸垂法利用門框或單杠進行懸垂鍛煉。每日2次。2、彎腰、轉腰鍛煉法包括前后大彎腰、左右側彎腰、左右轉腰等鍛煉，每日早、晚各做1次。要循序漸進。3、按摩法以按摩腎俞穴兩側腰眼為主，每日2次。4、保養(yǎng)法主要是把醫(yī)生治療與日常保養(yǎng)有機結合起來。做到“十不”，即不久坐、不久站、不負重、不彎腰（急性期）、不抱小孩、不穿高跟鞋、不低頭、不坐矮板凳、不勞累、不著涼（腰部）。兩護，即護腰（冬季用紙樣薄的塑料泡沫料等圍腰，保暖并吸潮濕），護背（穿毛背心和棉背心等）。,46,47,48,腰椎間盤突出癥的防治,飲食預防供參考下面是幾種食療的食譜1、參芪龍眼粥黨參、黃芪、桂圓肉、枸杞子各20克，粳米30克，用于補氣養(yǎng)血。2、葛根五加粥葛根、薏苡仁、粳米各50克，剌五加15克，用于祛風除濕。3、木瓜陳皮粥木瓜、陳皮、絲瓜絡、川貝母各10克，粳米50克，用于化痰除濕。4、山丹桃仁粥山楂30克、丹參15克、桃仁6克、粳米50克，用于活血化瘀。,49,電腦綜合癥的防治,50,常見辦公室電腦綜合癥1、電磁輻射2、鼠標手3、腦功能減弱4、干眼癥5、電腦憂郁癥6、電腦躁狂癥7、電腦性皮炎8、頸肩腕綜合癥9、中樞神經失調,51,電磁輻射,1、癥狀失眠、內分泌紊亂。2、致病原因長期處于正離子過多的環(huán)境中，它們通過呼吸進入肺，然后隨血液循環(huán)被輸送到人體的各個組織，使人的血液、體液呈酸性，延緩身體正常的代謝功能，使毒素囤積在體內。使人失眠、免疫力下降、女性內分泌紊亂等。3、緩解方法（1）要做好辦公室內的保潔工作；灰塵越多，則正離子越多。（2）勤洗臉同樣可以防止輻射波對皮膚的刺激。（3）綠豆可以清熱解毒、利尿消腫，對經常需要熬夜工作或是消除煩躁情緒非常有幫助。,52,鼠標手,1、癥狀食指或中指疼痛、麻木和拇指肌肉無力感，可能導致神經受損，進而引起手部肌肉萎縮。2、致病原因重復在鍵盤上打字或移動鼠標，手腕關節(jié)長期、密集、反復和過度活動，導致周圍神經損傷或受壓迫，造成手掌的感覺與運動發(fā)生障礙。另外，肘部經常低于手腕，而手高高地抬著，神經和肌腱經常被壓迫，手就會開始發(fā)麻，手指失去靈活性，經常關節(jié)痛。3、緩解方法（1）每工作1小時就起身，活動肢體。（2）選合適的鼠標墊，有助于力度地分散。,53,腦功能減弱,1、癥狀記不起名字、寫過的東西以及約會日期，心神不定和注意力不能集中。2、致病原因人們對電腦的依賴過強，從而使得自己的腦功能反而減弱。3、緩解方法（1）保持足夠的睡眠時間，并且要保持睡眠的質量。（2）每天做個靜想練習，用2030分鐘時間平躺下來，靜想生活中美好的事情。,54,干眼癥,1、癥狀眼黏膜發(fā)干，眼睛發(fā)紅、發(fā)炎、疼痛。有人的眼睛會出現(xiàn)酸痛和沙眼的感覺。2、致病原因長時間看顯示器很少眨眼，工作環(huán)境密閉，計算機不斷散發(fā)熱度，在干燥環(huán)境下，淚液層幾秒鐘就蒸發(fā)掉了，成為干眼癥的重要誘因。3、緩解方法（1）用電腦時眼睛與顯示器的距離不少于70厘米（2）調節(jié)好顯示器的亮度和刷新頻率，室內辦公要注意房間的光線應與屏幕亮度一致。（3）眼睛疲勞時，可用以淡紅茶水煮過的濕巾敷幾分鐘眼睛，會很快消除充血和疲勞。,55,電腦憂郁癥,1、癥狀不習慣與人達成妥協(xié)和諒解，工作難以展開。與他人溝通失敗后喪失自信、身心疲憊。2、致病原因長時間的電腦操作形成“非此即彼”的思維定式。3、緩解方法學會自我調整，及時糾正思維方式，積極處理好人際關系，學會與人溝通。,56,電腦躁狂癥,1、癥狀電腦有故障后，用力敲打鍵盤、鼠標，大罵電腦，摔砸電腦等方式發(fā)泄怒火，有的還將不滿情緒發(fā)泄在家人或同事身上。2、致病原因對電腦的過度依賴。3、緩解方法（1）電腦出現(xiàn)故障后要學會轉移注意力，避免獨自坐在電腦桌前而無從下手。（2）隨時保存工作文檔，用移動硬盤將資料備份，這樣一旦電腦出問題，不會受到太大損失，這樣情緒就不至于驟然失控。,57,電腦性皮炎,1、癥狀皮膚過敏2、致病原因處于開機狀態(tài)的顯示器周圍會形成一個靜電場，它差不多會把整個房間的空氣中懸浮的灰塵吸入自己的場中，從而使得面部皮膚受到刺激，會出現(xiàn)過敏起疹等現(xiàn)象。3、緩解方法（1）最好不在電腦桌上堆積文件，因為文件和紙張上的灰塵不易清潔（2）在電腦桌上擺放一盆仙人掌，因為仙人掌的針刺能夠吸收灰塵。（3）要經常清潔鍵盤，不使用時用布將鍵盤遮蓋。因為鍵盤凹凸不平，非常容易積累灰塵，更會成為皮膚病病菌、感冒病菌隱藏的場所。,58,頸肩腕綜合癥,1、癥狀感到腰背酸痛，脖子和肩膀麻木，手臂也不靈活。2、致病原因長時間采用不正確坐姿。3、緩解方法（1）矯正坐姿，上半身應保持頸部直立，使頭部獲得支撐，兩肩自然下垂，上臂貼近身體，手肘彎曲呈90度。（2）要選擇符合人體工學設計的桌椅，使用專用的電腦椅，座椅最好有支持性椅背及扶手，并能調整高度。（3）使用電腦每隔一小時應休息5至10分鐘，做柔軟操或局部按摩。,59,中樞神經失調,1、癥狀中樞神經和植物神經功能失調而致頭痛、失眠，心悸、多汗、厭食、惡心、以及情緒低落、思維遲鈍、容易激怒、常感疲乏等。2、致病原因電腦微波對人體長期影響。3、緩解方法（1）加強自我保健意識，采取必要的預防措施。（2）增加工作間隙注意休息，平時加強體育鍛煉。（3）多吃富含維生素和蛋白質的食物。（4）定期進行體格檢查和自我心理測定。（5）一旦發(fā)現(xiàn)有關癥狀，可適當調整工作。,60,電腦綜合癥的防治電腦一族的健康食品,1、健腦元素（1）脂肪代表性食物有堅果、芝麻、自然狀態(tài)下飼養(yǎng)的動物等（2）蛋白質代表性食物有瘦肉、雞蛋、魚類等（3）碳水化合物是腦活動的能量來源。代表性食物有雜糧、糙米、紅糖、糕點等（4）維生素C可以使大腦功能靈活、敏銳，并提高智商。代表性食物有鮮果類、黃綠色蔬菜等。（5）B族維生素是智力活動的助手。代表性食物有香菇、野菜等。,61,電腦綜合癥的防治電腦一族的健康食品,2、健腦食物（1）雞蛋含有豐富的蛋白質、卵磷脂、維生素和鈣、磷、鐵等，是大腦新陳代謝不可缺少的物質。另外還含有較多的乙酰膽堿，是大腦完成記憶所必需的。（2）魚類它可為大腦提供豐富的蛋白質、不飽和脂肪酸和鈣、磷、維生素B1、維生素B2等，它們都是構成腦細胞及提高其活力的重要物質。（3）黃花菜它富含蛋白質、脂肪、鈣、鐵、維生素B1，這些都是大腦代謝所需要的物質，因此有“健腦菜”之稱。,62,電腦綜合癥的防治電腦一族的健康食品,（4）洋蔥含有抗血小板凝聚的物質，改善大腦供血，對消除心理疲勞，每天吃半個洋蔥可以收到良好的健腦效果。（5）小米它含有較豐富的蛋白質、脂肪、鈣、鐵、維生素B1等營養(yǎng)成分，有“健腦主食”之稱。小米還有防治神經衰弱的功效。（6）龍眼它能補益心脾，益血安神。（7）柚子它含有大量維生素A、維生素B1和維生素C，屬于典型的堿性食物，可以消除長期使用電腦對神經系統(tǒng)造成的危害。有醒腦促記憶的作用。此外，橘子、檸檬等也有類似功效。,63,電腦綜合癥的防治電腦一族的健康食品,3、護眼元素（1）維生素C它對眼睛也十分有益。隨著年齡增長，維生素C含量明顯下降，晶狀體營養(yǎng)不良，久而久之會引起晶狀體變性。所以要多吃維生素C含量豐富的蔬菜、水果。（2）菠菜它含有蛋白質、脂肪、碳水化合物、粗纖維、鈣、磷、鐵、胡蘿卜素、核黃素等，它不僅是營養(yǎng)價值極高的蔬菜，也是護眼佳品。（3）西紅柿它含有豐富的維生素、礦物質、碳水化合物、有機酸及少量的蛋白質。對保護眼睛有效。,64,電腦綜合癥的防治電腦一族的健康食品,（4）維生素A電腦作業(yè)者視網膜上的感光物質視紫紅質消耗過多，不及時補充維生素A和相關營養(yǎng)素，會導致視力下降、眼痛、怕光、暗適應能力降低等。因此，應多吃富含維生素A的食物。（5）枸杞子它含有豐富的Β胡蘿卜素、維生素B1、維生素C、鈣、鐵，具有補肝、益腎、明目的作用，對電腦族的眼睛酸澀、疲勞、視力減退等問題都有很大的幫助。（6）菊花茶有明目清肝的作用，可將菊花和枸杞子一起泡茶喝，或是用蜂蜜和菊花茶一起沖泡，對于緩解眼睛疲勞非常有效。,65,電腦綜合癥的預防原則,1、保持正確的坐姿與距離2、保持正確的光線與環(huán)境3、保健與鍛煉,66,謝謝,67,但愿你每天都能笑口長開,CHENXUHAIWORKINGROOM2002COPYRIGHT,68,

簡介：,尋覓秋天的蹤跡,1,,,1、注重以“秋天”為話題，引導學生積累關于秋天的俗語、諺語、成語和詩詞名句，注重學生的文化積累，以提高學生的文化素養(yǎng)。2、通過尋覓秋天，觀察秋天的蹤跡，讓學生深入認識大自然的物候特征，培養(yǎng)熱愛秋天的感情。3、在觀賞秋天、贊美秋天的活動過程中，加深對秋天的體驗和感悟，培養(yǎng)初步的自然觀賞與藝術欣賞能力。4、學會用適當?shù)姆绞奖磉_自己的感悟和感情，培養(yǎng)能將描寫與抒情相結合的語言表達能力。,【活動目標】,2,,,【活動重點】通過尋覓秋天，觀察秋天的蹤跡，讓學生深入認識大自然的物候特征，培養(yǎng)熱愛秋天的感情。【活動難點】在觀賞秋天、贊美秋天的活動過程中，加深對秋天的體驗和感悟，培養(yǎng)初步的自然觀賞與藝術欣賞能力。,3,,,活動一賞秋景,4,,,5,,,6,,,7,,,8,,,9,,,10,,,11,,,12,,,13,,,枯藤老樹昏鴉小橋流水人家,14,,,空山新雨后天氣晚來秋,15,,,自古逢秋悲寂寥我言秋日勝春朝,16,,,停車坐愛楓林晚霜葉紅于二月花,17,,,拈起一支畫筆，在我飄舞的裙紗上點綴黃色，霎時，你昂起頭，用笑臉迎對驕陽的撫慰，我的心醉了,18,,,活動二,學秋知,學秋知,19,,,20,,,二十四節(jié)氣,春雨驚分清谷天，夏滿芒至二暑連。秋處露分寒霜降，冬雪雪冬小大寒。立春陽歷２月起，按月兩節(jié)不改變。上半年逢六、廿一，下半年逢八、廿三,秋天的節(jié)氣,立秋秋季的開始。處暑處是終止、躲藏的意思。處暑是表示炎熱的暑天結束。白露天氣轉涼，露凝而白。秋分晝夜平分。寒露露水以寒，將要結冰。霜降天氣漸冷，開始有霜。,21,,,立秋下雨人歡樂，處暑下雨萬人愁秋前北風馬上雨，秋后北風無滴水立秋無雨秋干熱，立秋有雨秋落落雷打秋，冬半收立秋晴一日，農夫不用力立秋無雨是空秋，萬物歷來一半收秋不涼，籽不黃立秋十天遍地黃立秋十八天，寸草皆結頂立夏栽茄子，立秋吃茄子,立秋蕎麥白露花，寒露蕎麥收到家立秋摘花椒，白露打胡桃霜降摘柿子，立冬打軟棗七月立秋慢溜溜，六月立秋快加油立秋拿住手，還收三五斗頭伏芝麻二伏豆，晚粟種到立秋后立秋棉管好，整枝不可少立秋種芝麻，老死不開花立了秋，便把扇子丟一場秋雨一場寒,秋天的諺語,22,,,秋天的成語,秋水盈盈秋水伊人秋色平分秋后算賬秋高氣爽秋風掃落葉千秋萬代平分秋色明察秋毫落葉知秋凜若秋霜老氣橫秋各有千秋多事之秋洞察秋毫春去秋來春華秋實暗送秋波,23,,,秋后的瓜棚空架子秋后拔蘿卜再硬也要碰秋后高梁從頭紅到腳秋后的絲瓜一肚子私絲秋后的蚊子沒幾天嗡嗡了秋后的黃蜂欲兇無力秋天剝黃麻凈是扯皮事秋后的螞蚱蹦達不了幾天秋后的黃瓜蔫了秋后的扇子無人過問秋鳳招落葉一吹一大片秋天的柿子越老越紅,秋天的歇后語,24,,,秋天的格言,1、沒有春天花怒放,哪有秋天果滿枝。2、愛美者屬于春天,耕耘者屬于夏天,收獲者屬于秋天,強壯者屬于冬天3、秋天來了,冬天還會遠嗎4、枝頭那只棲息的鳥,是這個秋天最后一枚不肯落下的葉子。5、秋天因落葉而美麗，人生因拼搏而精彩6、請給我一片土地去耕耘,我將在秋天還給你豐碩的收獲。7、年輕人是春天的美,而老人則能使人體味到一種秋天的成熟和坦率。,25,,,八月秋高風怒號，卷我屋上三重茅。杜甫茅屋為秋風所破歌停車坐愛楓林晚，霜葉紅于二月花。杜牧山行無邊落木蕭蕭下，不盡長江滾滾來。杜甫登高自古逢秋悲寂寥，我言秋日勝春朝。劉禹錫秋詞樹樹皆秋色，山山唯落暉。王績野望長風萬里送秋雁，對此可以酣高樓。李白宣州謝朓樓餞別校書叔云碧云天，黃葉地，秋色連波，波上寒煙翠。范仲淹蘇幕遮,秋天的詩詞,26,,,滬杭車中徐志摩匆匆匆催催催一卷煙，一片山，幾點云影，一道水，一條橋，一支櫓聲，一林松，一叢竹，紅葉紛紛艷色的田野，艷色的秋景，夢境似的分明，模糊，消隱，催催催是車輪還是光陰催老了秋容，催老了人生,27,,,私語徐志摩秋雨在一流清冷的秋水池，一顆憔悴的秋柳里，一條怯懦的秋枝上，一片將黃未黃的秋葉上，聽他親親切切喁喁唼唼，私語三秋的情思情事，情語情節(jié)，臨了輕輕將他拂落在秋水秋波的秋暈里，一渦半轉，跟著秋流去。這秋雨的私語，三秋的情思情事，情詩情節(jié)，也掉落在秋水秋波的秋暈里，一渦半轉，跟著秋流去。,28,,,活動三悟秋情,29,,,30,,,“枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家。古道西風瘦馬。夕陽西下，斷腸人在天涯。”荒涼凋謝的蒿草，孤枯敗落的藤枝，纏在飽經滄桑的老樹上的蔓，還有時不交運的“昏鴉”那凄慘的哀鳴，把秋日黃昏的氛圍一下子卷入落魄的詩人的心里。元代杰出的戲劇家、散曲家馬致遠，用他那失意、愁苦的筆調構成了一幅不涂濃墨，不加粉飾的書畫天凈沙秋思。雖有“小橋”，有“流水”，有“人家”，但因了“斷腸人在天涯”而更顯蒼涼，詩人那種惆悵的心情也令人感而發(fā),發(fā)而思，思而悲，悲而泣，泣而痛，從此成為千古詩詞。,31,,,“明月幾時有把酒問青天。不知天上宮闕，今夕是何年。我欲乘風歸去，又恐瓊樓玉宇，高處不勝寒。起舞弄清影，何似在人間轉朱閣，低綺戶，照無眠。不應有根，何事長向別時圓人有悲歡離合，月有陰晴圓缺，此事古難全。但愿人長久，千里共嬋娟?！辟p月詩詞往往清逸孤寒，蘇軾這首水調歌頭如縹緲于云端，掩映于清輝之間。明月皎皎照徹天上人間，天上是孤寒一片，人間是相思無眠。蘇軾與蘇轍的手足之情，在“悲歡離合”、“陰晴圓缺”、“古難全”之間，升華到探索人生樂觀與不幸的哲理高度。是啊，人生雖會遇到無數(shù)的不幸，可只要保持一顆樂觀的心態(tài)，“千里共嬋娟”也會是幸福的。,32,,,“無邊落木蕭蕭下，不盡長江滾滾來”。這是詩圣杜甫濁酒抒懷，登高遠望，寫下的千古絕唱。詩里展示了天地共飲一杯酒，江河同訴一世情，悲廣愁深，悠悠無盡期的思緒。,33,,,“雨冷香魂吊書客，秋壇鬼唱鮑家詩”。這是唐詩壇怪杰李賀在秋末中描述的秋夜，讀后更讓人蕩氣回腸。他那仕途失意、抑郁寡歡、幽幽悲憤不平之意赫然詩中,34,,,“自古逢秋悲寂寥，我言秋日勝春朝。晴空一鶴排云上，便引情詩到碧霄。”劉禹錫的秋詞沒有“枯藤老樹昏鴉”，沒有“古道西風瘦馬”，卻同樣令人回味無窮。如果說，春天之景明媚嬌艷，夏天之景茂密濃深，求天之景就更華麗恢奇，它的涼爽，它的愜意，是須用心去品味的，用時間去考驗的。它的深邃，它的穩(wěn)重，也只有像劉禹錫一樣的詩人才能讀懂。那么，請不要再借秋景感傷，乘著“晴空一鶴排云上”，把“詩情”散滿“碧霄”，用半生即來的力量長處屬于你的詠嘆調。,35,,,“遠上寒山石徑斜，白云生處有人家。停車坐愛楓林晚，霜葉紅于二月花?！睏鳂渥鳛榍锾斓挠任铮⒉粌H僅在那經霜的素紅，而更在那臨風的颯爽，那一份不俗任何點綴得灑脫與不在意，迎著落日，詩人杜牧倚靠著楓林坐下。晚風帶著清澈的涼意，隨著暮色浸染，那是一種十分艷麗的美，詩人深處其境，也難怪會寫出如此鮮亮的詩篇。,36,,,37,,,活動四頌秋歌,38,,,秋天多么美棉袍姐姐咧開嘴你看露出了小白牙張張笑臉照微微秋天多么美秋天多么美秋風秋風微微吹甜橙妹妹咧開嘴你看露出了小酒窩張張笑臉惹人醉秋天多么美,39,,,我是一棵秋天的樹（張雨生）我是一棵秋天的樹稀少的葉片顯得有些孤獨偶爾燕子會飛到我的肩上用歌聲描述這世界的匆促我是一棵秋天的樹枯瘦的技干少有人來停駐曾有對戀人在我胸膛刻字我彎不下腰無法看清楚我是一棵秋天的樹時時仰望天等待春風吹拂但是季節(jié)不曾為我趕路我很有耐心不與命運追逐我是一棵秋天的樹安安靜靜守著小小疆土眼前的繁華我從不羨慕因為最美的在心不在遠處,40,,,我與秋風瀟瀟的秋風陣陣地搖蕩著梧桐那秋色已深那秋意濃楓葉已臉紅拾起一片楓葉眼眶已朦朧不愿想偏又想淚眼對秋風感慨千萬種為什么你不愛惜為什么你不珍重讓我們這一份情遺落在那楓林中,41,,,選擇一種自己喜歡的方式，創(chuàng)作一首詞、寫一首詩、一篇散文或者一篇雜感，寫下對秋天的感受和贊美。,,作業(yè),42,,,

簡介：1第五單元測試卷第五單元測試卷第五單元測試卷時間150分鐘滿分120分題號第Ⅰ卷選擇題，共33分第Ⅱ卷非選擇題，共87分總分得分四23分五14分六50分第Ⅰ卷選擇題，共33分本卷共11小題，每小題3分。每小題都給出A、B、C、D四個選項，其中只有一項正確，請選擇正確的答案填寫在下表中。題號1234567891011總計得分一、15分閱讀下面一首詩，完成第1題。夜雨寄北李商隱君問歸期未有期，巴山夜雨漲秋池。何當共剪西窗燭，卻話巴山夜雨時。11下列對這首詩的解讀，有誤的一項是A“君問歸期未有期”，你問我什么時候回去，我還沒有確定的日子。這句一問一答，先停頓，后轉折，跌宕有致，極富表現(xiàn)力。羈旅之愁與不得歸之苦，躍然紙上。B“巴山夜雨漲秋池”，此刻巴山的夜雨淅淅瀝瀝，雨水漲滿了秋天的河池，這句寫了此時的眼前景。躍然紙上的羈旅之愁與不得歸之苦，與夜雨交織，綿綿密密，淅淅瀝瀝，漲滿秋池，彌漫于巴山的夜。C“何當共剪西窗燭，卻話巴山夜雨時”，什么時候我才能回到家鄉(xiāng)，在西窗下我們一邊剪燭一邊談心，那時我再對你訴說，今晚在巴山做客聽著綿綿夜雨，我是多么寂寞，多么想念你這句話是描寫現(xiàn)實的場景。D這首詩即興寫來，寫出了詩人剎那間情感的曲折變化。語言樸實，在遣詞造句上看不出修飾的痕跡。與作者一貫用典精巧，長于象征、暗示的風格不同，這首詩質樸、自然，同樣也具有“寄托深而措辭婉”的藝術特色。閱讀下面的文言文，完成24題。狼蒲松齡一屠晚歸，擔中肉盡，止有剩骨。途中兩狼，綴行甚遠。屠懼，投以骨。一狼得骨止，一狼仍從。復投之，后狼止而前狼又至。骨已盡矣，而兩狼之并驅如故。屠大窘，恐前后受其敵。顧野有麥場，場主積薪其中，苫蔽成丘。屠乃奔倚其下，弛擔持刀。狼不敢前，眈眈相向。少時，一狼徑去，其一犬坐于前。久之，目似瞑，意暇甚。屠暴起，以刀劈狼首，又數(shù)刀斃之。方欲行，轉視積薪后，一狼洞其中，意將隧入以攻其后也。身已半入，止露尻尾。屠自后斷其股，亦斃之。乃悟前狼假寐，蓋以誘敵。狼亦黠矣，而頃刻兩斃，禽獸之變詐幾何哉止增笑耳。22對下列句子中加點詞語的解釋，不正確的一項是32我以為事情到此結束了，然而，兩個孩子又商量起了這只蝴蝶今后的生活。②他們小心地把蝴蝶放在陽光下的草地上正開放著的一叢野薔薇花上，讓它一邊曬太陽，一邊汲取花蜜。但是，他們仍覺得這種安排不到家。他們擔心貪嘴的鳥啄食了這需要安靜療養(yǎng)的可憐蝴蝶，就采了幾片樹葉搭起一個簡易的綠色“避難所”，將蝴蝶護在里面。他們相信，待它安靜休息一些時候，傷口愈合，體力恢復，它就能重新飛舞在春天的原野上。3今天上午我本來是不準備出門的，想待在家里讀書或寫作。不知道什么原因我還是出門了。多虧我走出了門，在書本之外，我讀到了春天最純潔、最生動的情節(jié)。在我小小的文字之外、在生硬的鍵盤之外，兩個孩子和那只蝴蝶、那片水灣，組合成真正滿含溫情和詩意的意象。在我的思路之外，孩子們的思路才真正通向春天深處，通向萬物深處，通向心靈深處。4在回家的路上，我想了許多。首先我覺得我的善心比孩子們淡漠得多也少得多，或許我更關心的是自己的生存、利益、臉面、尊嚴，而對其他生命和生靈的生存處境及他它們所受到的傷害，并不是太關心，即使關心，也不是感同身受和傾力相助，即使關心了，也并非完全不求回報?？傊矣X得，僅就善良、純潔這些人性中最美好的東西而言，我們不是與日俱增，而是與日俱減。人隨著年齡的增長、閱歷的加深，人性中的“水土流失”也會逐漸加劇，而流失的，恰恰是善良、純潔這些人性的好水土，內心的河流漸漸變得混濁，泥沙俱下。細想來，這是多么可惜的事情。人性的好水土流失了，純真情懷少了，實用理性多了，率真少了，算計多了，在這一多一少的增減過程里，人們的情感和心靈，就漸漸出現(xiàn)輕度或重度的“荒漠化”了。由這樣荒漠化的人組成的人群和社會，豈不是大沙漠那時不時呼嘯著撲面而來、飛沙走石、遮天蔽日的，莫不是人性和人心的沙塵暴③5那兩個可愛的孩子，他們是這個早晨的天使。他們對一只蝴蝶的同情、對事物的愛，是真正出自善良的天性和純潔的內心。除了愛，他們沒有別的動機，愛在愛中滿足了。不求回報的愛，才是大愛、真愛。不求回報的愛，也許才會獲得事物本身乃至整個大自然更豐厚的回報。④選自讀者，有刪改66下列對文中畫橫線句子的理解，不正確的一項是A①句采用動作描寫和心理描寫，表現(xiàn)了小男孩和小女孩的機智、善良、純真。B②句是一個過渡句，起承上啟下的過渡作用。C③句中加點詞“大沙漠”指的是喪失美好人性，自私、冷漠的人群和社會；“沙塵暴”指的是人們喪失美好人性，自私、冷漠的行為。D④句是對文章的高度總結，表現(xiàn)了作者對自己的懺悔，對孩子不求回報的愛的贊美。77下列對文章第4段的理解，不正確的一項是A第一句是一個過渡句，開啟了本段內容的敘述。B第二句是作者的自我剖析，表現(xiàn)以“我”為代表的成年人的善心不及孩子的原因。C作者說的人性中的“水土流失”是一種比喻的說法，喻指人性中的善良、純潔這些好的品質與日俱減。D主要采用抒情的表達方式，贊美了小男孩和小女孩的善良與純真，揭露了美好的人性日益流失的社會現(xiàn)狀，升華了文章的主題。88下列對選文內容的理解分析，不正確的一項是A文章中小男孩和小女孩對一只蝴蝶的關懷體現(xiàn)在三件事上用柳條營救蝴蝶；幫助蝴蝶曬太陽、汲取花蜜；搭建“避難所”保護蝴蝶。B第2段畫波浪線句子采用比喻的修辭手法，說明了在孩子眼中，生命是平等的。C第3段畫波浪線句子采用對比的寫法，表現(xiàn)了童真世界充滿了詩意與美好。D讀了這篇文章后，“我”得到了這樣的感悟關愛弱小的生命，愛護生存環(huán)境，與大自然

簡介：鄭州大學現(xiàn)代遠程教育綜合性實踐環(huán)節(jié)課程考核作業(yè)內容作業(yè)內容1正截面受彎構件適筋梁的受彎破壞試驗設計。（35分）實驗一實驗一鋼筋混凝土受彎構件正截面試驗鋼筋混凝土受彎構件正截面試驗1實驗目的實驗目的A、實驗室實驗目的、實驗室實驗目的1、了解受彎構建正截面的承載力大小，撓度變化及裂紋出現(xiàn)和發(fā)展的過程。2、觀察了解受彎構件受力和變形的過程的三個工作階段及適筋梁的破壞特征3、測定或計算受彎構件正截面的開裂荷載和極限承載力，驗證正截面承載計算方法B、模擬實驗目的、模擬實驗目的1、通過用動畫演示鋼筋混凝土簡支梁兩點對稱加載實驗的全過程，形象生動地向學生展示了鋼筋混凝土簡支受彎構件在荷載作用下的工作性能。同時，軟件實時地繪制撓度荷載曲線、受壓區(qū)高度荷載曲線及最大裂縫寬度荷載曲線以放映簡支梁工作性能的變化規(guī)律，力圖讓學生清楚受彎構件的變形，受壓區(qū)高度等在荷載作用下不同階段的發(fā)展情況。2、學生還可以實用軟件對即將進行的實驗進行預測，認識試件在荷載作用下不同階段的反應，從而設計出良好的實驗觀測方案。3、實驗結果有學生計算與模擬實驗結合進行，實現(xiàn)參與式實驗教學的效果。2實驗設備實驗設備A、試件特征、試件特征（1）根據實驗要求，試驗梁的混凝土等級為C25，截面尺寸為150MM400MM，（FC167NMM，，F(xiàn)T127NMM）22178TKFNMM2167CKFNMM2縱向向受力鋼筋等級為HRB400級）2254005402010YKSTKCFNMMFNMME箍筋與架立鋼筋強度等級為HPB300級253002110YKCFNMME（2）試件尺寸及配筋圖如圖所示，縱向受力鋼筋的混凝土凈保護層厚度為20MM計算按規(guī)定取20525MM。（3）梁的中間配置直徑為6MM，間距為80的箍筋，保證不發(fā)生斜截面破壞。（4）梁的受壓區(qū)配有兩根架立鋼筋，直徑為10MM，通過箍筋和受力鋼筋綁扎在一起，形成骨架，保證受力鋼筋處在正確的位置。模擬實驗加載數(shù)據1、荷載0KG04KN屬于彈性階段，當荷載達到04KN后進入塑形階段。2、荷載04KG69KN屬于塑性階段，當荷載達到69KN后混凝土開始開裂。3、荷載達到529KN時鋼筋達到受拉屈服強度但混凝土還未定達到抗壓峰值。4、荷載達到552KN時混凝土達到抗壓峰值該梁破壞。繪出試驗梁繪出試驗梁PF變形曲線。變形曲線。（計算撓度）（計算撓度）極限狀態(tài)下的撓度040034366HMMSTETE7850002611001401825取15E421071422810SCEEFF00BBHFBH、、（）、078500014150366ASBH52120122E221078536621031015011066714200014141011511510213510FSSSEAHBNMM222222343334111065242433LASL262220129131103433300411007054200165MM2424150110FAFLALB滿足要求與實驗結果737相差50以內計算結果符合誤差要求，但不符合安全構造要求。

簡介：常見病聯(lián)合用藥手冊藥店店員必備工具書1目錄胃食管反流?。?／急性胃炎／4／慢性胃炎／5／消化性潰瘍／7／功能性消化不良FD／11／潰瘍性結腸炎／13／慢性結腸炎／15／慢性腹瀉／17／慢性胰腺炎CP／18／慢性菌?。?0／脂肪肝／21／高血壓?。?3／心絞痛／25／慢性心功能不全／27／病毒性心肌炎／31／心臟神經官能癥／32／心房顫動／34／糖尿?。?6／糖尿病腎病／39／痛風／41／骨質疏松癥／43／高脂血癥／45／甲狀腺功能亢進癥／47／急性氣管、支氣管炎／48／慢性支氣管炎／50／支氣管哮喘54／細菌性肺炎／57／肺炎支原體肺炎59急性上呼吸道感染60慢性肺源性心臟病62慢性腎功能衰竭65慢性腎小球腎炎69腎盂腎炎72膀胱炎74腎病綜合癥76缺鐵性貧血79巨細胞性貧血／81／類風濕性關節(jié)炎RA／82／風濕熱／85／短暫性腦缺血發(fā)作TIA／87／動脈硬化性腦梗塞／89／原發(fā)性腦出血／92／帕金森病／94／癲癇／97／偏頭痛／100／周期性麻痹102三叉神經痛104面神經炎106非特異性外陰炎108前庭大腺炎110滴蟲性陰道炎111細菌性陰道病112念珠性陰道炎114老年性陰道炎116急性宮頸炎118慢性宮頸炎119急性盆腔炎121慢性盆腔炎123功能失調性子宮出血／125／痛經／127／經前期綜合征／129／圍絕經綜合征132妊娠劇吐／133／單純皰疹／135／帶狀皰疹／137／水痘／140／風疹／144／疣／145／膿皰瘡／147／毛囊炎／149／疥瘡／150／丹毒／152／類丹毒／154／頭癬／155／手足癬／157／接觸性皮炎／159／濕疹／162／藥疹／164／蕁麻疹／166／夏季皮炎／169／常見病聯(lián)合用藥手冊藥店店員必備工具書3胃食管反流病胃食管反流病疾病常識疾病常識胃食管反流病是指過多的胃、十二指腸內容物反流入食管引起的燒心、反酸、反食等癥狀，并可導致食管黏膜的損害以及口咽、喉等器官的組織損害。病人主要表現(xiàn)為反胃空腹時反胃為酸性胃液反流，稱為反酸、燒心、胃脹、唾液分泌過多、胸痛，嚴重者出現(xiàn)下咽困難及疼痛；另有病人出現(xiàn)咳嗽等咽喉部癥狀，易與上呼吸道疾病混淆，也是支氣管哮喘發(fā)病的重要原因之一；如病人并發(fā)食管潰瘍可因少量出血而出現(xiàn)乏力、頭暈等貧血癥狀黃金搭配方案黃金搭配方案1嗎丁啉雷尼替丁嗎丁啉能促進胃排空，減少胃反流，兩者合用可有效控制癥狀；雷尼替丁為抗酸劑，能減少胃酸的分泌，從而減輕燒心、胸痛等胃黏膜刺激癥狀。此用藥聯(lián)合主要針對病情較輕的患者。雷尼替丁禁用于嚴重腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女，肝、腎功能不全者及嬰幼兒慎用。2嗎丁啉蘭索拉唑嗎丁啉能增加全消化道的推進性運動，增加胃腸動力，亦能增加食管下括約肌壓力，故適合于反酸、反食等反流癥狀嚴重并伴有便秘的患者，蘭索拉唑為另一種作用強的抑制胃酸分泌的藥物，副作用少，可較長時間用藥。因此，這兩種藥物聯(lián)合適用于病情重的患者。3胃復安奧美拉唑胃復安為胃動力藥，加速胃的排空和腸內容物從十二指腸向大腸推進，優(yōu)點是價格便宜。奧美拉唑亦為抗酸藥，但因其作用于胃酸形成的最后環(huán)節(jié)，故其抑制胃酸分泌作用較雷尼替丁強，且作用時間長，不良反應少，適用于燒心等胃黏膜刺激癥狀較重的患者。對本品過敏、嚴重腎功能不全者以及嬰幼兒禁用，嚴重肝功能不全者、孕婦、哺乳期婦女慎用。因其容易進入腦內，故可引起肌肉震顫、震顫麻痹等，副作用較嗎丁啉大。上述藥物聯(lián)合適用于燒心癥狀重、對西咪替丁效果較差的患者。健康囑托健康囑托1適當?shù)卣{整生活方式，如餐后保持直立、不穿緊身衣、抬高床頭20～30厘米等。2避免飽食，避免食入咖啡、巧克力等辛辣刺激性食物。3避免彎腰、用力排便等增加腹壓的動作，便秘者應多食蔬菜水果，保持大便通暢。4改變不良的生活嗜好，戒煙酒。5對于肥胖者應通過體育鍛煉適度地減肥。6避免服用對胃腸道有刺激作用、特別是能引起惡心等副作用的藥物。7在服用茶堿、多巴胺、安定等藥物時應注意其可加重反流。

簡介：I綜合教學實驗樓建筑設計畢業(yè)論文綜合教學實驗樓建筑設計畢業(yè)論文目錄1設計任務111工程概況112建筑結構設計的基本內容113設計資料1131氣象條件1132抗震設防2133地基土承載力2134其它條件2135鋼筋混凝土22結構類型33框架結構設計計算431梁柱截面梁跨度及柱高確定4311初估截面尺寸4312梁的計算跨度6313柱的高度632樓屋面及梁柱墻門窗的均布荷載7321屋面板的均布恒載7322屋面的均布活載7323樓面的均布恒載8324樓面均布活荷載8325梁柱的自重8326墻體自重的計算9327門窗的自重的計算10III442B區(qū)格內力計算7145板的配筋計算73結論75參考文獻76致謝77

簡介：UNIT1PRESENTINGASPEECH（做演講）（做演講）OFALLHUMANCREATIONSLANGUAGEMAYBETHEMOSTREMARKABLETHROUGH在人類所有的創(chuàng)造中，語言也許是影響最為深遠的。我們用語言LANGUAGEWESHAREEXPERIENCEFMULATEVALUESEXCHANGEIDEASTRANSMIT來分享經驗，表達傳遞價值觀，交換想法，傳播知識，KNOWLEDGESUSTAINCULTUREINDEEDLANGUAGEISVITALTOTHINKITSELF傳承文化。事實上，對語言本身的思考也是至關重要的。CONTRARYTOPOPULARBELIEFLANGUAGE|DOESNOTSIMPLYMIRRREALITYBUTALSOHELPSTOCREATEOURSENSEOFREALITYBYGIVINGMEANINGTOEVENTS和通常所認為的不同的是，語言并不只是簡單地反映現(xiàn)實，語言在具體描述事件的時候也在幫助我們建立對現(xiàn)實的感知。語序的調整。GOODSPEAKERSHAVERESPECTFLANGUAGEKNOWHOWITWKSWDSARETHETOOLSOFASPEAKER’SCRAFTTHEYHAVESPECIALUSESJUSTLIKETHETOOLSOFANYOTHERPROFESSIONASASPEAKERYOUSHOULDBEAWAREOFTHEMEANINGOFWDSKNOWHOWTOUSELANGUAGEACCURATELYCLEARLYVIVIDLYAPPROPRIATELY好的演講者對語言很重視，也知道如何讓它發(fā)揮更好的效果。詞語是演講者演講的重要“武器”，具有特殊的用途，這和任何其他的工作技藝沒什么兩樣。作為演講者，必須知道詞語的具體含義，也要懂得如何做到用詞準確、清晰、生動、適當。USINGLANGUAGEACCURATELYISASVITALTOASPEAKERASUSINGNUMBERSACCURATELYTOAACCOUNTANTNEVERUSEAWDUNLESSYOUARESUREOFITSMEANINGIFYOUARENOTSURELOOKUPTHEWDINTHEDICTIONARYASYOUPREPAREYOURSPEECHESASKYOURSELFCONSTANTLY“WHATDOIREALLYWANTTOSAYWHATDOIREALLYMEAN”CHOOSEWDSTHATAREPRECISEACCURATE演講者準確地使用語言和會計準確使用數(shù)字是一樣重要的。確定詞意后再措詞。如果不確定，請先查詞典。當你在準備演講的時候，要不斷地問自己“我到底要說什么我到底想表達什么意思”用詞一定要精準。平行的結構將相反的想法并列在一起。USINGLANGUAGEAPPROPRIATELYMEANSADAPTINGTOTHEPARTICULAROCCASIONAUDIENCETOPICATHITALSOMEANSDEVELOPINGYOUROWNLANGUAGESTYLEINSTEADOFTRYINGTOCOPYSOMEONEELSE’SIFYOURLANGUAGEISAPPROPRIATEINALLRESPECTSYOURSPEECHISMUCHMELIKELYTOSUCCEED用語恰當意味著遣詞造句要與特定的場合，觀眾以及談論的話題相適應。這也意味著你得建立自己的語言風格，不能簡單抄襲他人。如果使用的語言與各方面都很契合，那么演講就更有可能取得成功。GOODSPEECHESARENOTCOMPOSEDOFHOTAIRUNFOUNDEDASSERTIONSTHEYNEEDSTRONGSUPPTINGMATERIALSTOBOLSTERTHESPEAKER’SPOINTOFVIEWINFACTTHESKILLFULUSEOFSUPPTINGMATERIALSOFTENMAKESTHEDIFFERENCEBETWEENAGOODSPEECHAPOONETHETHREEBASICTYPESOFSUPPTINGMATERIALSAREEXAMPLESSTATISTICSTESTIMONY好的演講不能是空話連篇，也不能是一些毫無根據的論斷；而是需要有力的論據來支持演講者的觀點。事實上，能否有技巧地使用論據會造成演講效果的天壤之別。論據有以下三種基本形式例子，統(tǒng)計資料，引用。INTHECOURSEOFASPEECHYOUMAYUSEBRIEFEXAMPLESSPECIFICINSTANCESREFERREDTOINPASSINGSOMETIMESYOUMAYWANTTOGIVESEVERALBRIEFEXAMPLESINAROWTOCREATEASTRONGERIMPRESSIONEXTENDEDEXAMPLESOFTENCALLEDILLUSTRATIONSNARRATIONSANECDOTESARELONGERMEDETAILEDHYPOTHETICALEXAMPLESDESCRIBEIMAGERYSITUATIONSCANBEQUITEEFFECTIVEFRELATINGIDEASTOTHEAUDIENCEALLTHREEKINDSOFEXAMPLESHELPTOCLARIFYIDEASTOREINFCEIDEASTOPERSONALIZEIDEASTOBEMEEFFECTIVETHOUGHTHEYSHOULDBEVIVIDRICHLYTEXTURED在演講時可以簡單舉例即附帶地提及幾個具體的例子有時也需要接二連三舉例來加深印象。延伸舉例也叫解釋、敘述或軼事更長更詳盡。假設舉例描述的是想象的情景，能夠很好地把想法傳達給觀眾。這三種不同的例子都有助于演講者清晰地表達觀點，強調觀點并使之打上演講者的烙印。當然，要想演講效果更好，演講本身必須生動且結構豐富STATISTICSCANBEEXTREMELYHELPFULINCONVEYINGYOURMESSAGEASLONGASYOUUSE

簡介：兒童皮膚病之新生兒篇,江西省兒童醫(yī)院皮膚科周順龍2011年10月,新生兒皮膚的特點,皮膚發(fā)育不完善厚度約12MM（成人21MM）角質層23層（成人520層）角質形成細胞聯(lián)系松散基底膜發(fā)育不全表皮和真皮連接不緊密新生兒皮膚發(fā)育不完善是皮膚病的發(fā)病基礎,病例一,一般情況患兒，女，生后7天，主訴周身紅斑，丘膿皰疹6天現(xiàn)病史生后第2天周身陸續(xù)出現(xiàn)片狀紅斑，部分紅斑中有針尖至粟粒大小丘膿皰疹。未治療。查體一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。皮膚科情況顏面、軀干、四肢均可見散在片狀紅斑，部分紅斑有針尖至粟粒大小丘膿皰疹。什么疾病如何處理,新生兒毒性紅斑,病因病因不清；可能是速發(fā)型過敏反應；變應原可能是母體內分泌物質或乳汁；皮脂或陰道分泌物刺激引起；,新生兒毒性紅斑,臨床表現(xiàn)△多在生后4天內發(fā)??；△彌漫性暫時性紅斑，部分紅斑表面有針尖至粟粒大小丘疹、丘皰疹、丘膿皰疹；△皮損可在數(shù)小時后消退，可反復出現(xiàn)；△不伴有全身癥狀，無癢無痛△發(fā)病率43,新生兒毒性紅斑,實驗室檢查丘膿皰疹涂片染色可見大量嗜酸性粒細胞，無中性粒細胞和細菌。皮膚組織病理真表皮可見嗜酸性粒細胞浸潤。血常規(guī)可有嗜酸性粒細胞增多。,新生兒毒性紅斑,鑒別診斷膿皰瘡SSSS新生兒暫時性膿皰性黑變病,新生兒毒性紅斑,治療自限性，無并發(fā)癥。對癥治療淡魚肝油搽劑，氧化鋅軟膏保護皮膚預后一般1周以內可消退,病例二,患兒，5天，胸腹部膿皰、脫屑5天。一般狀態(tài)較好，無發(fā)熱。皮膚科情況胸腹部散在數(shù)個針尖至粟粒大小膿皰，膿皰基底無紅暈，部分有領圈樣脫屑及色素增加。檢查膿皰涂片少量中性粒細胞，無細菌及嗜酸性粒細胞。是“新生兒毒性紅斑嗎”,新生兒暫時性膿皰?。ㄐ律鷥簳簳r性膿皰黑變?。?病因不明，可能新生兒毒性紅斑相似（母體內分泌物質、陰道分泌物刺激）臨床表現(xiàn)★顏面、軀干散在膿皰，基底無紅暈★膿皰23天后，愈后有色素沉著，周圍有領口狀鱗屑,新生兒暫時性膿皰病,診斷典型皮損出生即有或生后發(fā)病鑒別診斷新生兒膿皰瘡新生兒毒性紅斑,新生兒暫時性膿皰病,治療可自愈對癥處理，保護皮膚,病例三,患兒女,出生2D。右下肢皮膚出現(xiàn)紫紅色斑1天。體檢一般情況良好，發(fā)育正常。皮膚科情況右下肢可見一環(huán)狀紅斑，紅斑中心輕度凹陷,萎縮。實驗室檢查無異常。什么病如何處理呢,新生兒暫時性萎縮性回狀紅斑,病因不明。臨床表現(xiàn)★出現(xiàn)后不久即出現(xiàn)紅斑，數(shù)目可較多；★可分布于全身★典型皮損環(huán)狀紅斑，中央萎縮，不癢★67月可自行消退，最多不超過3年,新生兒暫時性萎縮性回狀紅斑,診斷病史典型皮損除外其他皮膚疾病鑒別診斷新生兒紅斑狼瘡實驗室檢查異常，可出現(xiàn)新生兒猝死。環(huán)狀肉芽腫中間無萎縮,新生兒暫時性萎縮性回狀紅斑,治療★愈后良好，可自愈★必要時可試用氨苯砜或短期口服小量激素,病例4,患兒男,43D面部紅斑43天生后面頰部出現(xiàn)紅斑,漸擴大呈環(huán)狀體格檢查一般情況良好。皮膚科檢查顏面、軀干可見圓形紫紅色環(huán)狀紅斑,中央顏色淡,部分皮損中央萎縮伴脫屑新生兒暫時性萎縮性回狀紅斑,實驗室檢查,血紅蛋白、紅細胞、白細胞正常,血小板75109抗核抗體ANA,抗RO/SSA,LA/SSB抗體均,心電圖檢查竇性心律,律規(guī)整,無房室傳導阻滯其母實驗室查ANA,抗DSDNA（）,新生兒紅斑狼瘡,病因★可能母體的RO抗體（IGG）經胎盤轉移給胎兒，日照后產生皮疹?！镫S著嬰兒生長，抗體可被代謝，皮疹消退。,新生兒紅斑狼瘡,臨床表現(xiàn)★典型皮損曝光部位；環(huán)狀紅斑；中央萎縮；少量鱗屑；毛細血管擴張。,新生兒紅斑狼瘡,皮膚外臨床表現(xiàn)★心臟15有先天性心臟傳導阻滯、心肌炎、心力衰竭（如發(fā)病，死亡率1228）。NLE可只有心臟病變。★血液系統(tǒng)肝脾腫大，血細胞減少,新生兒紅斑狼瘡,實驗室檢查★抗核抗體ANA,抗RO/SSA,LA/SSB抗體均。（母親有）★血細胞減少★心臟病變,新生兒紅斑狼瘡,診斷鑒別診斷★新生兒暫時性萎縮性回狀紅斑★新生兒脂溢性皮炎,新生兒紅斑狼瘡,治療根據所累計的臟器不同而治療不同避光★只有皮膚損害外用激素★系統(tǒng)損害系統(tǒng)激素治療★傳導阻滯必要時心臟起搏器,病例5,先天性皮膚缺損（皮膚再生不良）,先天性皮膚缺損（皮膚再生不良）,診斷鑒別診斷★先天性大皰性表皮松解癥,先天性皮膚缺損（皮膚再生不良）,治療預防感染，促進愈合。如有畸形，應手術矯形?！镱A防感染，濕敷復方黃柏液，硼酸，外用抗生素軟膏★促進愈合表皮生長因子，成纖維細胞生長因子★手術矯形,

簡介：整體城鎮(zhèn)化整體城鎮(zhèn)化市政道路及綜合管廊建設市政道路及綜合管廊建設PPP項目項目施工組織設計施工組織設計編制審批建設集團有限責任公司整體城鎮(zhèn)化市政道路及綜合管廊建設PPP項目項目經理部2016年12月II47施工生產場地10948場地圍擋11049場地硬化、綠化110410臨時排水110411大門、洗車臺111412臨時通訊111413消防設施112414急救和醫(yī)療服務112第五章項目管理目標11351安全管理目標11352質量管理目標11353進度管理目標11354環(huán)水保目標11355文明施工目標113第六章各專業(yè)工程主要施工方案11461路基工程施工方案與技術措施114611路基工程施工方案114612地表處理及臨時場地排水114613地基處理115614挖方路基116615路基填筑116616特殊路基處理120617防護工程121618涵洞工程123619路基工程主要施工技術措施12462路面工程施工方案與技術措施126621級配碎石墊層施工126622水泥穩(wěn)定碎石基層、底基層施工127623透層施工130624稀漿封層施工131625瀝青下面層、中面層施工133