021、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及流程

1、河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度各科室、辦：為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全， 做好對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù) 的發(fā)生率，經(jīng)2017年8月31日醫(yī)療質(zhì)量與病案管理委員會討論， 2017年11月10日黨政聯(lián)席會議研究通過，決定下發(fā)此文件，請 各科室認(rèn)真遵照執(zhí)行。一、 非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е?患者需進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。二、 非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科管理，

2、負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控 和組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、導(dǎo)管室、各 手術(shù)科室均需實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)的登記管理。三、 各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù) 分級管理制度》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的 全面評估。四、 實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)填寫《非計(jì)劃再次 手術(shù)討論報(bào)告表》并主動上報(bào)醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上 報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。 上報(bào)內(nèi)容包括病

3、情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、 麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn) 備情況（八、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度 從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及 感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)， 提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再 次手術(shù)的發(fā)生。九、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任 到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)

4、”作為定期能力評價(jià)與再授 權(quán)的條件之一。十、醫(yī)院每年度對臨床科室醫(yī)護(hù)人員組織培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人 員按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡 可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)。十一、醫(yī)院每半年開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析， 查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并反饋給相關(guān) 科室認(rèn)真整改。十二、各手術(shù)科室發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)”必須主動上報(bào)，并 填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)討論報(bào)告表》，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞 報(bào)和漏報(bào)，如出現(xiàn)一例