神經(jīng)阻滯治療知情同意書(shū)

1、 重慶精誠(chéng)醫(yī)院 醫(yī)院神經(jīng)阻滯治療知情同意書(shū) 神經(jīng)阻滯治療知情同意書(shū)病人 姓名 桂文孝 性 別 女 年 齡 69 歲 科 室 理療科 床 號(hào) 12 病案號(hào)主 要 診 斷 腰椎間盤(pán)脫出伴坐骨神經(jīng)痛擬行治療名稱(chēng) 腰椎椎旁神經(jīng)阻滯治療+小針刀松解術(shù)擬行首次治療日期2015 年 07 月 18 日 擬行治療次數(shù) 次受個(gè)體差異等多種因素影響，神經(jīng)阻滯治療有時(shí)可能出現(xiàn)下列意外及并發(fā)癥（但不限于此）：1、對(duì)神經(jīng)阻滯用藥過(guò)敏、高敏導(dǎo)致呼吸心跳驟停；2、

2、藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓阻滯等 3、治療刺激迷走神經(jīng)引起心率減慢、心律失常，暈針甚至?xí)炟剩?、治療損傷局部神經(jīng)干、血管、臟器；5、治療誘發(fā)或加重原有心腦血管疾病等全身性疾病；6、治療后出現(xiàn)血腫、瘀斑，或因凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致治療中或治療后局部出血不止；7、治療后原有疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛；8、治療后可能出現(xiàn)尿潴留、腹脹、便秘等；9、局部感染；其它：1、個(gè)別病人因解剖變異、配合不好等因素導(dǎo)致治療不能成功，需放棄治療或改期再做治療。2

3、、一旦出現(xiàn)意外情況,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師簽名 簽名時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分患者本人意見(jiàn)患者本人簽名及時(shí)間年 月 日 時(shí) 分法定代理人或近親屬意見(jiàn)法定代理人或近親屬簽名及時(shí)間年 月 日 時(shí) 分代理簽字人與患者的關(guān)系注意：本同意書(shū)由患者本人簽字。如果本人不具有完全民事行為能力或因病無(wú)法簽字時(shí)，由法定代理人或近親屬簽字。重慶精誠(chéng)醫(yī)院 醫(yī)院神經(jīng)阻滯治療知情同意書(shū) 神經(jīng)阻滯治療知情同意書(shū)病人

4、 姓名 桂文孝 性 別 女 年 齡 69 歲 科 室 理療科 床 號(hào) 12 病案號(hào)主 要 診 斷 腰椎間盤(pán)脫出伴坐骨神經(jīng)痛擬行治療名稱(chēng) 腰椎椎旁神經(jīng)阻滯治療+小針刀松解術(shù)擬行首次治療日期2015 年 07 月 18 日 擬行治療次數(shù) 次受個(gè)體差異等多種因素影響，神經(jīng)阻滯治療有時(shí)可能出現(xiàn)下列意外及并發(fā)癥（但不限于此）：1、對(duì)神經(jīng)阻滯用藥過(guò)敏、高敏導(dǎo)致呼吸心跳驟停；2、藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓阻滯等 3、治療刺激迷走神經(jīng)引起心率減

5、慢、心律失常，暈針甚至?xí)炟剩?、治療損傷局部神經(jīng)干、血管、臟器；5、治療誘發(fā)或加重原有心腦血管疾病等全身性疾??；6、治療后出現(xiàn)血腫、瘀斑，或因凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致治療中或治療后局部出血不止；7、治療后原有疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛；8、治療后可能出現(xiàn)尿潴留、腹脹、便秘等；9、局部感染；其它：1、個(gè)別病人因解剖變異、配合不好等因素導(dǎo)致治療不能成功，需放棄治療或改期再做治療。2、一旦出現(xiàn)意外情況,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師簽名 簽名時(shí)間 年