微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估m(xù)na表

1、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（ 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA)記錄表 記錄表營(yíng)養(yǎng)篩檢 營(yíng)養(yǎng)篩檢 分?jǐn)?shù) 分?jǐn)?shù)1. 既往 3 個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失 1=食欲中等度下降 2=食欲正常2. 近 3 個(gè)月內(nèi)體重下降情況0=大于 3kg 1=1~3kg 2=無(wú)體重下降 3=不知道3. 活動(dòng)能力0=需臥床或長(zhǎng)期坐著 1=能不依賴床或椅

2、子，但不能外出 2=能獨(dú)立外出4. 既往 3 個(gè)月內(nèi)有無(wú)重大心理變化或急性疾病?0=有 1=無(wú)5. 神經(jīng)心理問(wèn)題 0=嚴(yán)重智力減退或抑郁 1=輕度智力減退 2=無(wú)問(wèn)題6. 身體質(zhì)量指數(shù) BMI(kg / m2) ：體重(kg)/身高(m)20=小于 19 1 = 19~小于 21 2=21~小于 23 3=大于或等于 23篩檢分?jǐn)?shù)(小計(jì)

3、滿分 14) : >12 表示正常（無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性） ，無(wú)需以下評(píng)價(jià) <11 提示可能營(yíng)養(yǎng)不良，請(qǐng)繼續(xù)以下評(píng)價(jià)一般評(píng)估 一般評(píng)估 分?jǐn)?shù) 分?jǐn)?shù)7. 獨(dú)立生活(無(wú)護(hù)理或不住院)? 0=否 1=是8. 每日應(yīng)用處方藥超過(guò)三種? 0=是 1=否9. 褥瘡或皮膚潰瘍? 0=是 1=否10. 每日可以吃幾餐完整的餐食? 0=1 餐 1=2 餐 2=3 餐一

4、般評(píng)估 一般評(píng)估 分?jǐn)?shù) 分?jǐn)?shù)11. 蛋白質(zhì)攝入情況: *每日至少一份奶制品? A)是 B)否*每周二次或以上蛋類? A)是 B)否*每日肉、魚(yú)或家禽? A)是 B)否0.0= 0 或 1 個(gè)“是” 0.5= 2 個(gè)“是” 1.0= 3 個(gè)“是”12. 每日食用兩份或兩份以上蔬菜或水果? 0=否 1 =是13. 每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等):

5、0.0= 小于 3 杯 0.5= 3~5 杯 1.0= 大于 5 杯14. 進(jìn)食能力: 0=無(wú)法獨(dú)立進(jìn)食 1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難 2=完全獨(dú)立進(jìn)食15. 自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況: 0= 營(yíng)養(yǎng)不良 1= 不能確定 2= 營(yíng)養(yǎng)良好16. 與同齡人相比,你如何評(píng)價(jià)自己的健

6、康狀況? 0.0= 不太好 0.5= 不知道 1.0= 好 2.0= 較好17. 中臂圍(cm): 0.0= 小于 21 0.5= 21~22 1.0= 大于等于 2218. 腓腸肌圍(cm): 0= 小于 31 1= 大于等于 31一般評(píng)估分?jǐn)?shù)（小計(jì)滿分 16