營養(yǎng)風(fēng)險篩選營養(yǎng)評估概述共61張

1、營養(yǎng)風(fēng)險篩選、營養(yǎng)評估,北京大學(xué)第三醫(yī)院 危重醫(yī)學(xué)科李強,,2006年ESPEN的概念與定義,營養(yǎng)不良(Malnutrition): 因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足（Undernutrition）： 通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營

2、養(yǎng)缺乏癥狀營養(yǎng)風(fēng)險（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局營養(yǎng)評估（Nutritional Assessment)： 由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用,如何評估營養(yǎng)不良,一項完整的營養(yǎng)評估需要結(jié)合客觀和主觀參數(shù)，但是沒有任何一個參數(shù)可以獨立地全面評估所有

3、患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估,,,快速鑒別出危險因素或營養(yǎng)不良的個體,鑒別早期營養(yǎng)不良與預(yù)防,營養(yǎng)不良篩選,快速將營養(yǎng)風(fēng)險的病人從正常人群眾中篩選出要求檢測：　非侵入性、經(jīng)濟、快速 敏感性高 可重復(fù)性 適應(yīng)范圍廣,常用篩選工具,MNA®　(Mini Nutritional Assessment, 簡易營養(yǎng)評估)NSI ( Nutrition Screening In

4、itiative,營養(yǎng)篩檢方案) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool，營養(yǎng)不良普遍篩選工具 )Nutrition Risk Screening (NRS) (ESPEN),MNA ®,,1990年建立　 用于65歲以上簡單、可靠、無創(chuàng)快速20分鐘之內(nèi)完成 經(jīng)濟醫(yī)院與社區(qū)均可用篩選與評估,MNA ®調(diào)查內(nèi)容,機體測量膳食調(diào)查整體性評估生活方式藥

5、物使用活動能力主觀評估健康與營養(yǎng)的自我評價,MNA ®評分,最大值30分? 24 : 營養(yǎng)良好17 - 23.5 : 臨界營養(yǎng)不良　< 17 : 營養(yǎng)低下,敏感性96%特異性 98%預(yù)測值 97%,,MNA ®預(yù)測能力,一年死亡率 23.5 - 0% 與功能密切相關(guān)與下列營養(yǎng)標記物密切相關(guān)膳食攝入, vit.

6、D, 葉酸, 前白蛋白,MNA ®不足,兩條項目為自主評價不能明確回答定量困難用時較長,Mini Nutrition Assessment (MNA®)Short Form,是 MNA ®簡易版6個方面MNA ® 做為篩選工具用時太長老年人？,Cohendy et al. Aging 2001;13:293-297,MNA® Screening Form (MNA-SF),

7、1. BMI (kg/m2)過去3個月體重丟失過去3個月急性病或重要應(yīng)激活動能力5. 老年癡呆或抑郁癥6. 過去3個月食欲或飲食下降,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,MNA ®-SF優(yōu)缺點,更節(jié)省時間，只要6～11 min即可完成 敏感性：85.17%特異性：96% 相關(guān)性強 MNA-SF敏感性低,The Nutrition Screen

8、ing Initiative營養(yǎng)篩檢方案,1989年建立　ADA, AAFP, NCA,MUST Malnutrition Universal Screening Tool營養(yǎng)不良普遍篩選工具,MGA community screening tool 2000年建立　提供易得到、可靠、實用的營養(yǎng)篩選工具適合不同專業(yè)人員使用 初級醫(yī)療、家庭、急性疾病、長期患者區(qū)分營養(yǎng)低下與肥胖適合成年人,,,,MUST,Step 1

9、BMI,,,,Step 3 Acute disease score,,,Step 2 Weight loss,,,Step 4 Overall Risk Of Malnutrition,0Low risk,1 Medium Risk,2 or moreHigh Risk,,,,,Step 5 Consider using suggested management guidelinesReassess

10、risk category as subject moves through care settings,,,,,,,Subjective criteria,,,,,對住院病人而言預(yù)測住院時間預(yù)測出院目標死亡率對社區(qū)人群而言預(yù)測住院概率預(yù)測普通醫(yī)師隨訪概率表明適當?shù)母深A(yù)能夠提高結(jié)局,MUST 的功能,NRS （2002） 　Nutritional risk screening,首次營養(yǎng)風(fēng)險篩查：　　是否BMI<2

11、0.5(國內(nèi)采用<18.5)　　近3個月是否有體重下降　　過去一周是否有攝食減少　　是否有嚴重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）如果有任何一項為是就進入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復(fù)篩查一次,,營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表（NRS2002）姓名：____________ 性別：__________ 年齡：____歲 病床：____________ 聯(lián)系方式：________________ 科室名稱：

12、____________ 病例號：____________ 主要診斷：1.____________ 2.____________ 3.____________ 營養(yǎng)風(fēng)險總評分： 分 （疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)狀況評分+年齡評分）風(fēng)險初篩：以下任一項答“是”，則進入最終篩查；答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查一次。是否BMI10分）□小結(jié)：疾病有關(guān)評分

13、營養(yǎng)狀況：　　　　　　　　　1、BMI （kg/m2）?。w重 kg 身高 m）□ 18.5-20.5（2分） □ 小于18.5（3分） *小結(jié) 分注：因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）g/L（＜30g/L，3分）2、近期（1

14、~3個月）體重是否下降？（是□，否□）；若是體重下降 kg體重下降>5%是在：□ 3 個月內(nèi)（1 分） □ 2 個月內(nèi)（2 分） □ 1 個月內(nèi)（3 分）*小結(jié) 分3、一周內(nèi)進食量是否減少？（是□，否□）如減少，較從前減少□ 25%-50%（1分）□ 50%-75%（2 分）□ 75%-100%（3 分） *小結(jié) 分綜合：營養(yǎng)受損評分 □ 0分 □ 1分 □ 2分 □

15、 3分（注：上述3個小結(jié)評分取1個最高值）年齡評分：□ 70歲以上（1分） □ 70歲以下（0分）調(diào)查者：審核者：日期：,NRS （2002）營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法：,第一步：首次營養(yǎng)篩查。 　　1、是否BMI<20.5？ 　　2、患者在過去3個月有體重下降嗎？ 　　3、患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 　　4、患者有嚴重疾病嗎（如ICU治療）？,營養(yǎng)篩查結(jié)果：,1、是：如果以上任一問題回答“是”

16、，則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。 　2、否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。,第二步：最終篩查項目,1、疾病嚴重程度　　2、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分　　3、年齡評分,疾病嚴重程度評分：,患者患有多種疾病，參照表評分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因為嚴重感染入住重癥監(jiān)護室，則該患者應(yīng)該判為 3分，而不是 1分。 對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標準，依照調(diào)查者的理解進行評分。 1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而

17、住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補充來彌補；     2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)；     3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補。但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。[3

18、],營養(yǎng)狀態(tài)受損評分：,0分：正常營養(yǎng)狀態(tài) 　　1分（輕度）：3個月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%。 　　2分（中度）：一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%，或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%。 　　3分（重度）：① BMI5%（或3個月體重下降15％)，③或者前1周食物攝入比正常需要量減少75％～100％。,年齡評分：,年齡超過70歲，風(fēng)險加1分。不超過，為0分。,第三步：評分方法及

19、判斷：,1、三項評分相加：疾病嚴重程度＋營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分 2、結(jié)論：總分值>3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療計劃。總分值<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。,,,NRS 總評分,疾病嚴重程度評分　　?。珷I養(yǎng)狀態(tài)低減評分　　?。挲g評分（若70歲以上加1分）總評分,,NRS（2002）對于疾病嚴重程度的定義,1分：　慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要

20、量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補2分：　患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)3分：　患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少,營養(yǎng)篩查的結(jié)果,無營養(yǎng)不良，但存在營養(yǎng)風(fēng)險的可能，需要定期進行復(fù)查，住院期間每周1次有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)院?！∫?guī)設(shè)計并實施營養(yǎng)計劃有營養(yǎng)風(fēng)險

21、，但因代謝性或功能性因素?zé)o法實施標準的營養(yǎng)計劃或者對是否具有營養(yǎng)風(fēng)險存在疑問，應(yīng)由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者進行詳細的營養(yǎng)評定,營養(yǎng)評估,,營養(yǎng)狀況評估,病史膳食史機體組成物理檢查實驗室分析,病史主要內(nèi)容,目前攝入喜歡或不喜歡食物咀嚼或吞咽困難文化, 地域, 或特殊食物需要社會文化以及目前支持狀況自我進食能力?,特殊飲食需要口腔健康體重丟失/ 改變治療史皮膚狀況藥物治療,膳食史采集重點,已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子

22、用藥史及治療手段對食物過敏及不耐受性,臨床人體測量常用指標,體重上臂圍上臂肌圍三頭肌皮褶厚度腰圍、臀圍、腰臀比值握力,常用的體重評估的計算方法,理想體重計算法：適用成人（以不超出正常體重之±20﹪為正常體重）男性理想體重（公斤）＝（身高cm－80）× 0.7女性理想體重（公斤）＝（身高cm－70）× 0.6 體質(zhì)量指數(shù)：（B M I）-適用成人 BMI ＝ 體重（Kg）／身高

23、的平方（m2）指數(shù)判讀： 小于18.5體重過輕　　19~24 正常值　 25~30 輕度肥胖　 　 31~35中度肥胖　 >35重度肥胖,體格檢查重點WHO專家委員會建議特別注意下列13個方面,頭發(fā)面色眼唇舌齒齦,浮腫皮膚指甲心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng),實驗室分析血漿蛋白,白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白視黃醇結(jié)合蛋白快速轉(zhuǎn)換蛋白,氮平衡,正氮平衡： 氮攝入量>排出量

24、負氮平衡： 氮攝入量<排出量氮平衡狀態(tài)：氮攝入量=排出量,以數(shù)學(xué)公式型表現(xiàn)的營養(yǎng)評分法,小野寺預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI） 老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI） Maastrich 營養(yǎng)指數(shù)（MNI） 術(shù)前炎癥和營養(yǎng)預(yù)后指數(shù) PINI）,小野寺預(yù)后營養(yǎng)指數(shù) Onodera’s prognostic nutrition index,1984年，日本小野寺等建立了一項評估營養(yǎng)狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù).選擇血清白蛋白( ALB) 和

25、外周血淋巴細胞總數(shù)( TLC) 二項計算得出。其中，ALB 由肝臟合成，長期蛋白質(zhì)攝入不足可引起其下降，可作為慢性病蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的指標; TLC 是反映免疫功能的簡易參數(shù)，營養(yǎng)不良和細胞免疫功能低下均可引起其下降。,,小野寺指數(shù)計算方法及病例分組根據(jù)入院后第一次血常規(guī)和生化檢查的結(jié)果計算小野寺指數(shù)，小野寺指數(shù)= 血清白蛋白值( g /L) + 5 × 外周血淋巴細胞總數(shù)( 109 /L) 。小野寺指數(shù)≥50 時，表示患者

26、處于正常的營養(yǎng)狀態(tài); 45 ～ 50 時，提示患者輕度營養(yǎng)不良，但消化道的切除和吻合還是安全的; 40 ～ 45 時，提示患者明顯營養(yǎng)不良，行消化道切除和吻合具有風(fēng)險; ﹤ 40 時，則提示患者嚴重營養(yǎng)不良，無法耐受手術(shù)。,,目前已廣泛應(yīng)用于日本的胃腸外科及心臟外科。近來的研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前小野寺指數(shù)與食道癌、胃癌和胰腺癌的惡性程度及預(yù)后密切相關(guān)，有望成為預(yù)測惡性腫瘤臨床預(yù)后的一項新指標.,老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)geriatric nutr

27、itional risk index，GNRI,是Bouillanne 等于2005 提出的針對老年患者的營養(yǎng)評估方法GNRI = 1. 489×血清白蛋白( g /L) +41. 7 ×( 體質(zhì)量/理想體質(zhì)量) 如果體質(zhì)量大于理想體質(zhì)量，體質(zhì)量/理想體質(zhì)量按1 計算。男性理想體質(zhì)量= 0. 75×身高( cm) －62. 5; 女性理想體質(zhì)量=0. 60×身高( cm)

28、 －40。對于直立困難而無法測量身高的患者，可以通過測量膝高來估算身高，男性身高= 2. 02 ×膝高( cm) －0. 04 ×年齡+ 64. 19; 女性身高=1. 83×膝高( cm) －0. 24×年齡+84. 88。,GNRI 營養(yǎng)評估分為4 個等級:,高營養(yǎng)風(fēng)險( GNRI＜82) ，中營養(yǎng)風(fēng)險( 82≤GNRI＜92) ，低營養(yǎng)風(fēng)險( 92≤GNRI≤98) ，無營養(yǎng)風(fēng)險(

29、GNRI＞98) 。,,NRI=1.519×白蛋白濃度+41.7×目前體重／既往體重 NRI值＞100 營養(yǎng)狀態(tài)正常NRI值97.5~100 輕微營養(yǎng)不良NRI值83.5~97.5 中度營養(yǎng)不良NRI值＜83.5 重營養(yǎng)不良,不足,需要根據(jù)患者目前和既往體重水腫影響測量結(jié)果不同應(yīng)激對血清白蛋白濃度的影響有差異，也使NRI篩查方法應(yīng)用受到限制,Maas

30、trich 營養(yǎng)指數(shù)（MNI）,MNI＝20.68－0.24（白蛋白濃度，gm/dL）－19.21（前白蛋白濃度，mg/L）－1.86（淋巴細胞數(shù)，106 /L）－0.04（理想體重a）a理想體重由比對Metropolitan Life Insurance公司所制定的相關(guān)表格而得MNI≦0 營養(yǎng)正常 MNI＞0 營養(yǎng)不良,術(shù)前炎癥和營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(prognostic inflammatory and nutrition

31、al index ,PINI),是由Ingenbleek 等提出的一項重要的營養(yǎng)狀態(tài)評分系統(tǒng),由α1-酸性糖蛋白C-反應(yīng)蛋白CRP) 、白蛋白(albumin ,ALB) 和前白蛋白(,PA) 組成,用于評估危重患者的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后。大量研究已經(jīng)證實, PINI 對于創(chuàng)傷、燒傷、感染、心血管疾病及癌癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后評估是一個可靠指標。PINI =α1-AGP ×CRP/ (ALB ×PA)CR

32、P (mg/ L ) ,α1-A GP(mg/ L),ALB (g/ L),,PINI分級中, PINI > 30 有生命危險,20 < PINI ≤30 為高危,10 < PINI ≤20 為中危,1 < PINI ≤10 為低危,而≤1危險性則趨于最小,綜合指標,利用單一指標評定人體營養(yǎng)狀況局限性強，誤差較大目前，多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營養(yǎng)評定方法，以提高靈敏性和特異性,主觀全面評定法(Subject

33、ive Global Assessment，SGA),ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具 主要基于病史和體檢的結(jié)果SGA已作為營養(yǎng)評測理想的方法，并有助于預(yù)測不同群體病人的并發(fā)癥 SGA與一系列客觀指標，感染發(fā)生率，住院日長短以及生活質(zhì)量相關(guān)，并有較高可重復(fù)性,SGA,SGA質(zhì)量控制不容忽視,簡單的= 粗糙的問題的技巧認真對待，不錯過每一個問題的詢問同級為“惡”原則結(jié)果判斷：５／８原則,結(jié)果判斷,綜合評定：Ａ級營養(yǎng)

34、良好Ｂ級輕度或中度的營養(yǎng)不良Ｃ級嚴重營養(yǎng)不良,缺點,更多反映的是疾病狀況，而非營養(yǎng)狀況 側(cè)重反應(yīng)慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足，不能及時反應(yīng)病人的營養(yǎng)狀況的變化對短期住院病人營養(yǎng)狀況改善的觀察缺乏敏感性是一個主觀評估工具，需要使用者接受專門培訓(xùn),機體組成成分分析,無創(chuàng) 安全 方便良好的重復(fù)性能夠測算瘦肉群、脂肪群等的含量定量觀察營養(yǎng)狀況的良好指標動態(tài)觀察 指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持的開展,,營養(yǎng)支持組織,3. NICE Guide

35、lines for Nutrition Support in Adults 2006,,,篩選,各種營養(yǎng)篩選工具均有效NRS 2002, SGA, MNA低風(fēng)險: 常規(guī)臨床處理 中等風(fēng)險: 觀察高風(fēng)險: 治療,ICU篩選,MUST 可能是最好的，但沒有幫助幾乎所有病人均需要營養(yǎng)支持關(guān)注refeeding syndrome用于ICU的MUST需要修改 : BMI/weight loss/food intake + refee

36、ding risk assessment,1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多?！　?、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代?！　?、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!　　4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少。口里不說多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。

37、大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!　　5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現(xiàn)在?！　?、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣?！　?、生命的美麗，永遠展現(xiàn)在

38、她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中?！　?、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡?！　?、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁

39、有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個拐彎處?！　?0、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己?！　?1、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點?！　?2、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱?！　?3、

40、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人?！　?4、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。　　15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!　　16、人生在世：可以缺錢，

41、但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事?！　?7、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西?！　?8、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每

42、個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行?！　?9、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。　　20、每一個成就和長進，都蘊含著曾經(jīng)受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。　　1、這世上，沒有誰活得比誰容易，只是有人在呼天搶地，有人在默默努力?！　?、當熱誠變成習(xí)慣，恐懼和憂慮即無處容身。缺乏熱誠的人也沒有明確的目標。

43、熱誠使想象的輪子轉(zhuǎn)動。一個人缺乏熱誠就象汽車沒有汽油。善于安排玩樂和工作，兩者保持熱誠，就是最快樂的人。熱誠使平凡的話題變得生動。　　3、起點低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一場馬拉松比賽，拼的不是起點，而是堅持的耐力和成長的速度。只要努力不止，進步也會不止。　　4、如果你不相信努力和時光，那么時光第一個就會辜負你。不要去否定你的過去，也不要用你的過去牽扯你的未來。不是因為有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望?！　?、人生每

44、天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾結(jié)，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快，活在當下。人生喜怒哀樂，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動自己才能推動世界，只要推動自己就能推動世界?！　?、人性本善，純?nèi)缜逑魉冬摖q。欲望與情緒如風(fēng)沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍的心蒙蔽。但我知道，每個人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中某處。

45、　　7、每個人的心里，都藏著一個了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂觀，培養(yǎng)著豁達，堅持著善良，只要在路上，就沒有到達不了的遠方！　　8、不要活在別人眼中，更不要活在別人嘴中。世界不會因為你的抱怨不滿而為你改變，你能做到的只有改變你自己！　　9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天賜，不都是一路披荊斬棘才換來的?！　?0、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你會覺得解脫。但舌頭總會不由自主地往那個空空的牙洞里舔，一天數(shù)次。

46、不痛了不代表你能完全無視，留下的那個空缺永遠都在，偶爾甚至?xí)惓炷?。適應(yīng)是需要時間的，但牙總是要拔，因為太痛，所以終歸還是要放手，隨它去?！　?1、這個世界其實很公平，你想要比別人強，你就必須去做別人不想做的事，你想要過更好的生活，你就必須去承受更多的困難，承受別人不能承受的壓力?！　?2、逆境給人寶貴的磨煉機會。只有經(jīng)得起環(huán)境考驗的人，才能算是真正的強者。自古以來的偉人，大多是抱著不屈不撓的精神，從逆境中掙扎奮斗過來的。　　1

47、3、不同的人生，有不同的幸福。去發(fā)現(xiàn)你所擁有幸運，少抱怨上蒼的不公，把握屬于自己的幸福。你，我，我們大家都可以經(jīng)歷幸福的人生?！　?4、給自己一份堅強，擦干眼淚；給自己一份自信，不卑不亢；給自己一份灑脫，悠然前行。輕輕品，靜靜藏。為了看陽光，我來到這世上；為了與陽光同行，我笑對憂傷。　　15、總不能流血就喊痛，怕黑就開燈，想念就聯(lián)系，疲憊就放空，被孤立就討好，脆弱就想家，不要被現(xiàn)在而蒙蔽雙眼，終究是要長大，最漆黑的那段路終要自己走完

48、?！　?6、在路上，我們生命得到了肯定，一路上，我們有失敗也有成功，有淚水也有感動，有曲折也有坦途，有機遇也有夢想。一路走來，我們熟悉了陌生的世界，我們熟悉了陌生的面孔，遇人無數(shù)，匆匆又匆匆，有些成了我們忘不掉的背影，有些成了我們一生的風(fēng)景。我笑，便面如春花，定是能感動人的，任他是誰。　　17、努力是一種生活態(tài)度，與年齡無關(guān)。所以，無論什么時候，千萬不可放縱自己，給自己找懶散和拖延的借口，對自己嚴格一點兒，時間長了，努力便成為一種心

49、理習(xí)慣，一種生活方式！　　18、自己想要的東西，要么奮力直追，要么干脆放棄。別總是逢人就喋喋不休的表決心或者哀怨不斷，做別人茶余飯后的笑點?！　?9、即使不能像依米花那樣畫上完美的感嘆號，但我們可以歌詠最感人的詩篇；即使不能阻擋暴風(fēng)雨的肆虐，但我們可以左右自己的心情；即使無法預(yù)料失敗的打擊，但我們可以把它當作成功的一個個驛站。　　20、能力配不上野心，是所有煩擾的根源。這個世界是公平的，你要想得到，就得學(xué)會付出和堅持。每個人都是通

50、過自己的努力，去決定生活的樣子。1、只要有堅強的意志力，就自然而然地會有能耐、機靈和知識?！　?、你們應(yīng)該培養(yǎng)對自己，對自己的力量的信心，百這種信心是靠克服障礙，培養(yǎng)意志和鍛煉意志而獲得的。　　3、堅強的信念能贏得強者的心，并使他們變得更堅強?！　?、天行健，君子以自強不息。　　5、有百折不撓的信念的所支持的人的意志，比那些似乎是無敵的物質(zhì)力量有更強大的威力?！　?、永遠沒有人力可以擊退一個堅決強毅的希望?！　?、意大利有

51、一句諺語：對一個歌手的要求，首先是嗓子、嗓子和嗓子……我現(xiàn)在按照這一公式拙劣地摹仿為：對一個要成為不負于高爾基所聲稱的那種“人”的要求，首先是意志、意志和意志?！　?、執(zhí)著追求并從中得到最大快樂的人，才是成功者?！　?、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！　?0、發(fā)現(xiàn)者，尤其是一個初出茅廬的年輕發(fā)現(xiàn)者，需要勇氣才能無視他人的冷漠和懷疑，才能堅持自己發(fā)現(xiàn)的意志，并把研究繼續(xù)下去。　　11、我的本質(zhì)不是我的意志的結(jié)果，相反，我的意志是我

52、的本質(zhì)的結(jié)果，因為我先有存在，后有意志，存在可以沒有意志，但是沒有存在就沒有意志。　　12、公共的利益，人類的福利，可以使可憎的工作變?yōu)榭少F，只有開明人士才能知道克服困難所需要的熱忱?！　?3、立志用功如種樹然，方其根芽，猶未有干；及其有干，尚未有枝；枝而后葉，葉而后花?！　?4、意志的出現(xiàn)不是對愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一個更高的意識水平上?！　?5、無論是美女的歌聲，還是鬢狗的狂吠，無論是鱷魚的眼淚，還是惡狼的嚎叫，

53、都不會使我動搖?！　?6、即使遇到了不幸的災(zāi)難，已經(jīng)開始了的事情決不放棄?！　?7、最可怕的敵人，就是沒有堅強的信念?！　?8、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去?！　?9、意志若是屈從，不論程度如何，它都幫助了暴力。　　20、有了堅定的意志，就等于給雙腳添了一對翅膀。　　21、意志堅強，就會戰(zhàn)勝惡運?！　?2、只有剛強的人，才有神圣的意志，凡是戰(zhàn)斗的人，才能取得勝利?！　?3、卓越的人的

54、一大優(yōu)點是：在不利和艱難的遭遇里百折不撓?！　?4、疼痛的強度，同自然賦于人類的意志和剛度成正比。　　25、能夠巋然不動，堅持正見，度過難關(guān)的人是不多的?！　?6、鋼是在烈火和急劇冷卻里鍛煉出來的，所以才能堅硬和什么也不怕。我們的一代也是這樣的在斗爭中和可怕的考驗中鍛煉出來的，學(xué)習(xí)了不在生活面前屈服。　　27、只要持續(xù)地努力，不懈地奮斗，就沒有征服不了的東西?！　?8、立志不堅，終不濟事。　　29、功崇惟志，業(yè)廣惟勤。