婦科質(zhì)控標準

1、婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準( 月份 月份) 填報日期： 填報日期： 年 月 日 評價指標 評價指標 評價要點 評價要點 評價方法 評價方法 分值 分值 評分 評分一、科室管理（ 一、科室管理（50 分） 分） 501、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。 有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的

2、，當月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。 發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。 發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。 不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。 凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)

3、章。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。 凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。一票 一票否定 否定或倒 或倒扣分 扣分（做 （做到打 到打√， √，做不 做不到打 到打×） ×）1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與

4、管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1 分。8 2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《中華人民共和國傳染病防治法》 、《醫(yī)療事故處理條例》 、 《醫(yī)院工作制度》 、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》 、 《醫(yī)療廢物管

5、理條例》 、 《護士條例》 ，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》 、 《處方管理辦法》 、 《醫(yī)師外出會診管理辦法》 、 《麻醉藥品和精神藥品管理條例》 、 《醫(yī)院感染管理辦法》等。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)

6、療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。71、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。無相應預案不得分。 6 4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。 41、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓目

7、標和實施目標的酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。 3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。 41、科主任/學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。 5 6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 2、科主任/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含 未達到規(guī)定要求的酌情扣分。 5班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并

8、有記錄。危重病人及當日手術(shù)后病人應實行床旁交班。2）查房制度：入院 2 小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，48 小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，72 小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每 3 天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應有副主任醫(yī)師及以上職稱查房。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副

9、主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度，介入手術(shù)應進行術(shù)前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關(guān)科室參與，應有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。5）會診制度：急診會診隨請隨到，應在 10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在 48 小時內(nèi)完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外

10、院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。8）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求 24 小時內(nèi)完成入院記錄，8 小時內(nèi)完成首次病程記錄，6 小時內(nèi)完成搶救記錄，24 小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。

11、24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。252、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。254、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》 。3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其

12、情節(jié)輕重酌情扣分。151、應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄者不得分。 15 5、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權(quán)，并簽知情同意書。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。15四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（ 四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200 分） 分） 2001、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。 病房環(huán)境部整潔、秩序不

13、好扣 1 分；存在安全隱患扣 1 分。32、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。不符合要求各扣 1 分。 33、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣 2 分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣 1 分。101、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。4、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。 物品放置不規(guī)范扣 1 分，物品放置與標識不符扣 1 分；標識不清扣