氬氦刀知情同意書

1、上 海 中 大 腫 瘤 醫(yī) 院氬氦刀冷凍消融術(shù)前談話記錄 氬氦刀冷凍消融術(shù)前談話記錄患者姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)： 入院診斷： 診療目的：

2、 一、診療過程中可能發(fā)生的情況：1、麻醉意外； 2、穿刺部位出血、血腫 、感染、動(dòng)靜脈瘺；3、心、肺、肝、腎等意外；4、血管意外，如血管損傷、閉塞、破裂出血等；5、術(shù)后疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、脫發(fā)、皮膚壞死、潰瘍等；6、術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)、惡化。腫瘤沿針道種植。腫瘤破裂出血，危及生命。術(shù)中出現(xiàn)氣胸、液氣胸。術(shù)后腹腔積液，腹腔臟器

3、損傷、術(shù)區(qū)凍傷等；7、病變部位臨近大血管及重要器官導(dǎo)致手術(shù)失敗；8、相關(guān)區(qū)域神經(jīng)損傷導(dǎo)致部分功能障礙；9、因停電、設(shè)備故障等因素造成手術(shù)不能進(jìn)行；10、其它難以預(yù)測(cè)罕見并發(fā)癥。11、其它： 上述情況發(fā)生率很低, 但有些可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如致殘甚至生命危險(xiǎn)。萬一出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員將盡全力救治。搶救治療費(fèi)用需由病人負(fù)擔(dān)。謝謝！醫(yī)師簽名：

4、 時(shí)間： 年 月 日二、患者意見：我已認(rèn)真閱讀、聆聽并完全理解上述條款，我同意并自愿配合醫(yī)生進(jìn)行必要及相關(guān)的醫(yī)療行為?；颊吆灻?時(shí)間： 年 月 日三、家屬(或法定代理人)意見：我已認(rèn)真閱讀、聆聽并完全理解上述條款，我同意醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行必要及相關(guān)的醫(yī)療行為。因患者病情所需，我代表患者或家屬在此簽字，并承擔(dān)