輸卵管結(jié)扎手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄

1、1編號： 編號： 輸卵管結(jié)扎手術(shù)知情同意書 輸卵管結(jié)扎手術(shù)知情同意書經(jīng)醫(yī)生介紹，我已了解輸卵管結(jié)扎是用手術(shù)的方法切斷（阻斷）輸卵管，阻止卵子與精子相遇，達到永久性避孕的目的。通過咨詢，我了解到輸卵管結(jié)扎手術(shù)的主要優(yōu)點是：避孕率高，手術(shù)簡便、安全可靠，對月經(jīng)和夫妻性生活無影響。術(shù)中可能會出現(xiàn)：出血、損失臟器；并有自然再通的可能；術(shù)后可能出現(xiàn)感染；極少數(shù)人會發(fā)生手術(shù)失?。慌家娐樽硪馔獾惹闆r。我也知道服務機構(gòu)將

2、盡最大努力減少以上情況的發(fā)生，該服務站有搶救藥品和預案，萬一發(fā)生手術(shù)意外，醫(yī)務人員會按技術(shù)規(guī)范給予醫(yī)療服務；事后我有權(quán)按照規(guī)定的程序維護我的權(quán)利。根據(jù)本人情況，我同意施行輸卵管結(jié)扎手術(shù)。受術(shù)者（或家屬）簽名： 受術(shù)者（或家屬）簽名： , 醫(yī)生簽名： 醫(yī)生簽名： 家屬與受術(shù)者關(guān)系： 家屬與受術(shù)者關(guān)系： 日期： 日期： 年 月 日

3、 日期： 日期： 年 月 3婦科檢查：外陰 陰道 宮頸 。子宮 位 大小 軟硬度 活動度 。附件 其他

4、 。輔助檢查：血常規(guī) 。出血時間 分 凝血時間 分 尿常規(guī) 。白帶常規(guī) 宮頸防癌刮片 。妊娠試驗

5、 。肝功能 。B 超 其他 。診斷

6、 。醫(yī)生簽名： 年 月 日 (二) 手 術(shù) 記 錄姓名 年齡 床號 手術(shù)日期： 年 月 日手術(shù)時期：系月經(jīng)周期第 天 哺乳期

7、 月 閉經(jīng)（是 否） 剖宮產(chǎn)同時人流、引產(chǎn)、分娩后 天 其他 術(shù)前用藥： 麻醉方法： 麻醉藥物 麻醉劑量 效