關(guān)節(jié)鏡手術(shù)知情同意書

1、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)知情同意書 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號(hào) 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 關(guān)節(jié)患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種針對(duì)關(guān)節(jié)疾病及運(yùn)動(dòng)損傷的微創(chuàng)檢查和治療手段，

2、可用于膝、肩、髖、肘、踝及腕關(guān)節(jié)等多個(gè)關(guān)節(jié)，主要包括半月板損傷修復(fù)成形、游離體取出、關(guān)節(jié)清理、滑膜切除、韌帶重建和軟骨移植、肩峰下減壓、肩袖撕裂修復(fù)和盂唇重建等，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我

3、可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 術(shù)中根據(jù)關(guān)節(jié)鏡的檢查結(jié)果由醫(yī)生決定具體的手術(shù)方案，必要時(shí)需改行切開手術(shù)；2) 術(shù)中發(fā)生神經(jīng)血管的意外損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；3) 術(shù)中大出血可致休克，危及生命；4) 術(shù)中或術(shù)后止血帶及導(dǎo)尿

4、管引起的并發(fā)癥；5) 術(shù)中或術(shù)后意外損傷，包括褥瘡、灼傷，骨折和韌帶損傷；6) 術(shù)中器械斷裂，未能及時(shí)處理，造成異物殘留；7) 術(shù)后各種感染、傷口延遲愈合；8) 術(shù)后肢體腫脹、靜脈炎，下肢靜脈血栓；9) 術(shù)后關(guān)節(jié)積液；10) 術(shù)后移植物和固定材料造成的反應(yīng)；11) 術(shù)中或術(shù)后發(fā)生難以預(yù)料的心腦血管，肺臟病變、脂肪栓塞、墜積性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，應(yīng)激性潰瘍等12) 術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，必要時(shí)需手法松解或手術(shù)松解；13) 術(shù)后移植

5、物或固定材料松動(dòng)、移位或斷裂需要再次手術(shù)；14) 術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)；15) 術(shù)后因疾病本身進(jìn)展或相鄰部位疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀不緩解和功能受限，需要進(jìn)一步檢查和治療；16) 術(shù)后影像學(xué)檢查不同于正常健康組織結(jié)構(gòu)，骨骼顯像改善不顯著；17) 術(shù)后因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性和每個(gè)患者的個(gè)體差異而發(fā)生難以預(yù)料的病癥，造成不良后果；18) 除上述情況以外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：

6、 4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述

7、風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。? 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等

8、?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)