國家醫(yī)療保障drg（chs-drg）分組方案（2019版）

1、 國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG) 分組方案 (核心組 ADRG) 委托單位： 國家醫(yī)療保障局 承擔(dān)單位： 北京市醫(yī)療保障局 2019 年 9 月 30 日 i 前 言 “疾病診斷相關(guān)分組 （Diagnosis-Related Groups， DRG） ”正式誕生于 20世紀(jì) 60 年代末的美國。 關(guān)于 DRG 的起源， 大概可以追溯到 20 世紀(jì) 20 年代醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的一個(gè)實(shí)際問題，即“如何比較出醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣，

2、以便作出適當(dāng)?shù)倪x擇？”回答這個(gè)問題的最大困難在于， 不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同，難以直接比較。為了應(yīng)對(duì)這個(gè)困難，產(chǎn)生了“病例組合（Case-Mix）”的概念?！安±M合”將臨床過程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干個(gè)組別， 組與組之間制定不同的“權(quán)重 （Weight） ”反映各組的特征。 于是， 同組之間的病例可以直接比較， 不同組的病例經(jīng)過權(quán)重的調(diào)整后再進(jìn)行比較。 20 世紀(jì)至 60 年代， 涌現(xiàn)出多

3、種有風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整功能的病例組合工具，在醫(yī)療服務(wù)管理中應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)數(shù) DRG。 作為眾多“病例組合”中的一種，DRG 分組的基本理念是：疾病類型不同， 應(yīng)該區(qū)分開； 同類病例但治療方式不同， 亦應(yīng)區(qū)分開； 同類病例同類治療方式，但病例個(gè)體特征不同，也應(yīng)區(qū)分開。而且，DRG 關(guān)注的是“臨床過程”和“資源消耗”兩個(gè)維度，分組結(jié)果要保障同一個(gè) DRG 內(nèi)的病例臨床過程相似，資源消耗相近。為了實(shí)現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治

4、療方式通過“手術(shù)或操作”來區(qū)分；病例個(gè)體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重（新生兒病例） 、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來反映。 上世紀(jì) 80 年代，美國率先將 DRG 用于醫(yī)療保險(xiǎn)定額支付，現(xiàn)今多數(shù)發(fā)達(dá)國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都采用這一工具進(jìn)行預(yù)算、資源配置管理或購買醫(yī)療服務(wù)。從本質(zhì)上講，DRG 既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理，是一套“醫(yī)療管理的工具”。 國內(nèi)上世紀(jì) 80 年代末就出現(xiàn)了 DRG 相關(guān)的介紹，并

5、開始了 DRG 的初步研究， 認(rèn)為國內(nèi)病案承載的數(shù)據(jù)已經(jīng)基本滿足 DRG 分組需要。 經(jīng)過 20余年的發(fā)展， 國內(nèi)形成了四個(gè)主流權(quán)威版本： 一是北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的 BJ-DRG，委托北京大學(xué)開展《建立醫(yī)療信息平臺(tái)和引進(jìn) DRGs 進(jìn)行 PPS 的探索和醫(yī)療評(píng)估研究》項(xiàng)目，研發(fā)后已應(yīng)用到 12 個(gè)省市，主要側(cè)重于費(fèi)用支付， 兼顧醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)， 充分反映了醫(yī)保管理訴求； 二是國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定的 CN