醫(yī)療保障制度

1、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué) 第四講 醫(yī)療保障制度,首都醫(yī)科大學(xué) 社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系常文虎,三個(gè)概念1 醫(yī)療保健制度 醫(yī)療保健制度是指一個(gè)國家或地區(qū)為人們提供醫(yī)療衛(wèi)生而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健資金（或資源）的一整套綜合性的制度。 各國醫(yī)療保健制度分為哪些類型 為了分析各種醫(yī)療保健制度，許多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了歸納分類，但是由于觀點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)不同

2、，形成了多種不同的分類法。各種分類法也可以交叉使用，這些分類法如下：,分類軸線 種類 代表國Ⅰ.付費(fèi)方式 ⒈ 自費(fèi) 不發(fā)達(dá)國家較多 ⒉免費(fèi) 英國、加拿

3、大 北歐、前蘇聯(lián) 科威特 ⒊部分免費(fèi) 日本、德國、

4、 美國的醫(yī)療保險(xiǎn),分類軸線 種類 代表國Ⅱ.籌資方式 ⒈自費(fèi) 主要在不發(fā)達(dá)國家 ⒉國家預(yù)算型 英國、加拿大、

5、 北歐 ⒊社會(huì)保險(xiǎn)型 德國、日本、法國 ⒋商業(yè)保險(xiǎn)型 美國 ⒌社區(qū)合作集資型 散見于一些國家

6、 ⒍儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) 新加坡,分類軸線 種類 代表國Ⅲ.提供醫(yī)療 ⒈直接提供型 英國、美國的 的方式 HMO

7、 ⒉間接提供型 德國、日本Ⅳ.支付方式 ⒈按服務(wù)項(xiàng)目支付 德國、日本 ⒉按人頭支付 美國的HMO ⒊按診斷分組支付 美國的 Medicare,分類軸線

8、 種類 代表國Ⅴ.政策性質(zhì)⒈自由企業(yè)型 美國、泰國、菲律賓 ⒉福利傾向型 德國 、日本、巴西、 ⒊綜合福利型 英國、新西蘭、

9、 ⒋社會(huì)主義中央計(jì)劃型 前蘇聯(lián)、捷克、 古巴、朝鮮Ⅵ.中央控制 ⒈高度集中型 前蘇聯(lián)、古巴、朝鮮 程度 ⒉中度集中型 挪威、秘魯、

10、 ⒊低度集中型 美國、泰國,需要予以說明的是： 對(duì)于某一個(gè)國家而言，醫(yī)療保健有時(shí)以一種制度為主，多種制度并存，當(dāng)論及某國醫(yī)療保健制度的模式時(shí)，一般以該國占主導(dǎo)地位的一種制度為代表。,我國的醫(yī)療保健制度屬于何種類型 在我國約有一千萬人享受公費(fèi)醫(yī)療，約1.5億人享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在農(nóng)村約40%的農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在城市有數(shù)千萬青少年及兒童參加了大病保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)，其余為自

11、費(fèi)醫(yī)療。 按照國際慣例，基金支付的比例超過20%才具有一定的保障意義，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我國13億人口中有80%以上的人屬于自費(fèi)醫(yī)療，我國是以自費(fèi)為主的混合型醫(yī)療保健制度。也可以稱為低度集中型的醫(yī)療保健制度；或間接提供型的醫(yī)療保健制度。或按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療保健制度等等。,2 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 當(dāng)采用保險(xiǎn)的一般法則來籌集、分配和使用基金建立醫(yī)療保健制度的時(shí)候，該項(xiàng)制度即被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是個(gè)比醫(yī)療保健制度

12、范圍小的制度。 保險(xiǎn)的一般法則是“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”，醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)的是“疾病風(fēng)險(xiǎn)”所附帶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不是疾病風(fēng)險(xiǎn)本身。它的本質(zhì)是國民收入在居民個(gè)體間再分配的一種形式，或者說是社會(huì)財(cái)富在居民個(gè)體間再分配的一種形式。,3 醫(yī)療保障制度： 醫(yī)療保險(xiǎn)有時(shí)與醫(yī)療保障混用，應(yīng)該說兩者沒有嚴(yán)格的區(qū)別。 有人認(rèn)為醫(yī)療保障的社會(huì)化程度較低，而醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化程度較高，這是醫(yī)療保障和醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。但是國外將社會(huì)化程度低的醫(yī)

13、保組織也稱為醫(yī)療保險(xiǎn)組織。我國近年來將改革以后的體制稱為醫(yī)療保險(xiǎn)而將改革前的職工醫(yī)療制度稱為醫(yī)療保障制度，主要是為了前后制度有所區(qū)別。實(shí)際上改革前的醫(yī)療保障制度也可以稱為醫(yī)療保險(xiǎn)的一種形態(tài)，因?yàn)樗卜衔覀兩厦娼o出的醫(yī)療保險(xiǎn)的定義。,醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)和作用 ⒈特點(diǎn) 一般的保險(xiǎn)不會(huì)引起被保事件發(fā)生機(jī)率和損失量增加的情況，例如：地震、防盜、火災(zāi)保險(xiǎn)不會(huì)引起地震、偷盜和火災(zāi)增多的情況，但是醫(yī)療保險(xiǎn)由于淡化了患者

14、和醫(yī)生的費(fèi)用意識(shí)，則會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)的需求與供給都增加的情況，從而引起了醫(yī)療費(fèi)用的上升，所以有必要強(qiáng)化管理。 但是這種管理要做到既能夠有力地控制費(fèi)用，又不損害對(duì)病人的治療是十分困難的，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理被認(rèn)為是世界性的難題。,2 作用 醫(yī)療保險(xiǎn)制度在社會(huì)生活中發(fā)揮著保證基本人權(quán)、保護(hù)生產(chǎn)力、保障人民健康、維護(hù)社會(huì)公平、維持社會(huì)穩(wěn)定、增進(jìn)人民幸福的重要作用。 醫(yī)療保險(xiǎn)制度在衛(wèi)生事業(yè)中具有舉足輕重的位置。 醫(yī)療

15、保險(xiǎn)制度在一個(gè)國家的社會(huì)生活中具有極其重要的作用。,“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”是全人類共同的理想，英國的《泰晤士報(bào)》曾經(jīng)做過一次調(diào)查，向全國公眾征詢“你認(rèn)為政府在20世紀(jì)影響最大的業(yè)績(jī)是什么？”46%的人回答說是建立了全民醫(yī)療保健，18%的人說是建立了國民福利制度， 15%的人說是贏得第二次世界大戰(zhàn)，只居第三位。由此可見人們將醫(yī)療保險(xiǎn)看的多么重要。,醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史： 醫(yī)療保險(xiǎn)起源于歐洲 19世紀(jì)是歐洲工人運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌、波

16、瀾壯闊的時(shí)代，也是馬克思和恩格斯生活的時(shí)代。 隨著工業(yè)化的進(jìn)程和工人階級(jí)階級(jí)意識(shí)的覺起，在行業(yè)和地區(qū)的基礎(chǔ)上，工人們自發(fā)地組織起來，建立各種基金會(huì)和互助會(huì)，共同籌集資金，償付醫(yī)療費(fèi)用。 這些組織是醫(yī)療保險(xiǎn)的雛形，到1870年前后，參加這種組織的工人已經(jīng)超過400萬，這在當(dāng)時(shí)的歐洲已經(jīng)是一個(gè)很大的數(shù)量了。 這些互助會(huì)和基金會(huì)為其后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了基礎(chǔ)。,德國： 1883年頒布了《疾病

17、保險(xiǎn)法》 1984年批準(zhǔn)了工傷保險(xiǎn)計(jì)劃 1989年批準(zhǔn)了退休金保險(xiǎn)計(jì)劃 《疾病保險(xiǎn)法》對(duì)保險(xiǎn)覆蓋的人群、保險(xiǎn)基金、保險(xiǎn)范圍和組織機(jī)構(gòu)都作了規(guī)定，帶有強(qiáng)制性。 《疾病保險(xiǎn)法》的頒布標(biāo)志著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的誕生 1922年后醫(yī)療保險(xiǎn)從歐洲流入其他洲 但是在今天，在德國高收入的人也可以不參加保險(xiǎn),美國：

18、 1929年藍(lán)十字和健康維持組織建立起來 1939年藍(lán)盾成立 1935年通過《社會(huì)保障法》 1950年《社會(huì)保障法修正案》要求政府為窮人支付醫(yī)療費(fèi)，1960年美國有四十個(gè)州實(shí)行了這種名為醫(yī)療支助制的制度。 1965年美國國會(huì)通過了《老年醫(yī)療保險(xiǎn)法》，1966年正式實(shí)施，對(duì)象為年滿65歲以上的老年人。,醫(yī)療照顧制（Medicare)和

19、醫(yī)療支助制(Medicaid) 是美國政府辦的兩個(gè)主要的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，覆蓋了美國25%左右的人口（美國政府共舉辦了5個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)）。 其余的人主要參加商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，參加人數(shù)最多的是健康維持組織（HMO）。 美國現(xiàn)有約13%的人口不享有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，他們主要是：十人以下小企業(yè)的工人、自雇者中的年輕人和最富的人。 美國是發(fā)達(dá)國家中唯一的一個(gè)以商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國家。

20、 美國也是世界各國中商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面最大，搞得最成功的國家。,日本： 在亞洲實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)最早 1938年頒布了《國民健康保險(xiǎn)法》，主要用于工人和其家屬。 1961年日本在農(nóng)村實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)了全民皆保險(xiǎn)。 1972年專為70歲以上老人建立了老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 目前日本人的入保率接近99%。,英國： 1948年英國工黨第一次上臺(tái)執(zhí)政

21、 英國通過并頒布《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體人民。這是號(hào)稱工人階級(jí)的政黨工黨送給全國人民的禮物。 在資本主義國家中 最早實(shí)施國家醫(yī)療保險(xiǎn)。 其后，許多北歐的高福利國家、加拿大、澳大利亞以及蘇聯(lián)等國也實(shí)施了國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 在幾十年里英國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到很多批評(píng)，主要是大鍋飯，工作效率低，住院難。 但是仍然被認(rèn)為是全世

22、界最公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 仍然被認(rèn)為是全世界最有效的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,醫(yī)療保險(xiǎn)的模式分類： 醫(yī)療保險(xiǎn)可以從不同角度分類，例如可分為 自愿保險(xiǎn) 強(qiáng)制性保險(xiǎn) 前者也稱為商業(yè)保險(xiǎn) 后者又稱為社會(huì)保險(xiǎn)或 法定保險(xiǎn) 按費(fèi)

23、用分擔(dān)的方式劃分： 扣除保險(xiǎn) 共付保險(xiǎn) 限額保險(xiǎn) 巨額保險(xiǎn) 通常按資金的籌集方式分類： 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 國家醫(yī)療保險(xiǎn) 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) 社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn) 5種,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)： 是通過立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度， 特點(diǎn)： ⒈保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及與其配套的一系列政策都是依照

24、國家法律規(guī)定的，不以贏利為目的。 ⒉國家除了立法和監(jiān)督之外，可以直接參與保險(xiǎn)的計(jì)劃、實(shí)施及組織管理。 ⒊保險(xiǎn)基金主要來源于雇主和雇員按一定工資比例交納的保險(xiǎn)費(fèi)，國家也要給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。 德國是最早實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家 到20世紀(jì)80年代初近百個(gè)國家實(shí)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中一半是發(fā)展中國家。,國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度： （俗稱全民公費(fèi)醫(yī)療） 國家醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過財(cái)政撥款，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的

25、主要來源，以保障本國居民獲得醫(yī)療服務(wù)的一種形式。 特點(diǎn)： ⒈醫(yī)療保險(xiǎn)基金大部分來源于國家財(cái)政預(yù)算撥款 ⒉衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療保健服務(wù)的計(jì)劃管理、分配和提供。 ⒊醫(yī)療保健具有很高的福利性，覆蓋面往往是全體公民。 英國是最早也是最具代表性的國家 目前世界上有數(shù)十個(gè)國家和地區(qū)實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)（我國的香港地區(qū)實(shí)行的也是這樣一類制度）,英國的具體做法： ⒈衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的絕大部分由政府的稅收中

26、支付。 ⒉對(duì)每個(gè)人提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)。 ⒊對(duì)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國有化，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為國家工作人員。 ⒋居民就醫(yī)只交掛號(hào)費(fèi)。 ⒌為了滿足部分居民的需求，1965年重新允許建立私人醫(yī)院和私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，居民可以自費(fèi)自由地參加私人保險(xiǎn)和到私人醫(yī)院就診。目前在私人醫(yī)院就診的病人約占全部病人的10%。 ⒍國家所支付的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國民生產(chǎn)總值的6%±。⒎國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由全科醫(yī)生擔(dān)任守門人。,存在的問

27、題： ⒈醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取國家的固定工資，醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬與付出的勞動(dòng)量無關(guān)。因此醫(yī)務(wù)人員的工作積極性較差，醫(yī)療服務(wù)效率低下?！、册t(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，門診排長(zhǎng)隊(duì)，住院也要等候幾個(gè)月或一年以上。?、秤械尼t(yī)院半年多月就用完了全年的經(jīng)費(fèi)，那么則有幾個(gè)月關(guān)門。 ⒋高水平的醫(yī)生流向國外，流向私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院水平降低，國內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展減緩。 英國自90年代初開始進(jìn)行衛(wèi)生改革，主要是引入市場(chǎng)機(jī)制，實(shí)行所謂“內(nèi)部市場(chǎng)”的改

28、革。布萊爾工黨政府又聲言糾偏，要搞“一體化保健”。并于2002年正式宣布停止“內(nèi)部市場(chǎng)”,商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)： 特點(diǎn) ⒈把保險(xiǎn)作為一種商品在市場(chǎng)上自由買賣，按商業(yè)慣例自由經(jīng)營。賣方：私人的保險(xiǎn)公司，買方：個(gè)人、企業(yè)、團(tuán)體，也可以是政府。 ⒉是一種契約行為 ⒊保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在著激烈地競(jìng)爭(zhēng) ⒋有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如HMO 美國的HMO是世界上運(yùn)行的最成功的商業(yè)

29、性醫(yī)療保險(xiǎn)組織。,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)： 其實(shí)質(zhì)是以醫(yī)療為目的的強(qiáng)制性專項(xiàng)儲(chǔ)蓄 代表性國家是新加坡，雇主和雇員各交納工資的4%左右作為保險(xiǎn)金進(jìn)入儲(chǔ)蓄專戶，住院時(shí)根據(jù)病房的等級(jí)按比例從儲(chǔ)蓄專戶和／或個(gè)人現(xiàn)金中支付（A級(jí)100%自負(fù)，B1級(jí)80%，B2級(jí)30%，C級(jí)20%） 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)往往與國家醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并存彼此的作用互為補(bǔ)充，目前尚無儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立存在的實(shí)例。,合作醫(yī)療保險(xiǎn)： 合作醫(yī)療保險(xiǎn)是依

30、靠社區(qū)的力量，遵循互助共濟(jì)的原則解決社區(qū)成員醫(yī)療服務(wù)的一種制度。 我國的農(nóng)民合作醫(yī)療屬于合作醫(yī)療保險(xiǎn) 但是改革開放前后，我國農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資來源不同，改革開放前，主要來自于集體經(jīng)濟(jì)，改革開放后的情況比較復(fù)雜，以后將單獨(dú)講解一次。,醫(yī)療保險(xiǎn)在世界范圍內(nèi)的基本情況 ⒈在發(fā)達(dá)國家主要是實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中又以實(shí)施國家醫(yī)療保險(xiǎn)略多一些。實(shí)行商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的只是個(gè)別國家。 ⒉目前除美國外，尚無

31、依靠商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、并獲得適當(dāng)水平服務(wù)的實(shí)例。 ⒊實(shí)踐證明，醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)發(fā)揮了巨大的社會(huì)減震器的作用。 ⒋在實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，政府的功能對(duì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行效果起到了決定性的作用。,⒌實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)引起效率的降低，，但是成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家并未因此而將醫(yī)療服務(wù)簡(jiǎn)單地推向市場(chǎng)，這里有一個(gè)小道理服從大道理的問題，也是一個(gè)局部服從全局的問題。這也是社會(huì)文明發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)。

32、 ⒍醫(yī)療保險(xiǎn)有其正效應(yīng)：分散了疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性以及人民健康水平。也有其副效應(yīng)：主要是推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，加重了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。但是一般而言，正效應(yīng)要大于副效應(yīng)。 ⒎許多國家在改革自己的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 ⒏沒有一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是十全十美的，但是有醫(yī)療保險(xiǎn)制度總比沒有好。,9 在一個(gè)社會(huì)中完全依靠商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，一般無法達(dá)到較高的保險(xiǎn)覆蓋率。 甚至無法保證保險(xiǎn)的平穩(wěn)

33、運(yùn)行。 在少數(shù)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)搞得比較好的國家，常常主要不是個(gè)人決策的結(jié)果。 發(fā)揮作用的主要力量是： 工會(huì)的力量 勞資協(xié)議 市民自治組織,醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式 ⒈按服務(wù)項(xiàng)目支付 ⒉按服務(wù)單元支付　⒊總額預(yù)算支付?、碊RG支付 ⒌按病種支付（正在研究中，個(gè)別在試點(diǎn)） ⒍FRG（功能相關(guān)分組，正在研究中）,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問題： ⒈逆選擇 “逆選擇”是指高風(fēng)

34、險(xiǎn)的人買保險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)的不買。我們討論醫(yī)療保險(xiǎn)的需求時(shí)，是采取了把問題簡(jiǎn)單化的辦法，我們假設(shè)所有消費(fèi)者的患病概率相同，但實(shí)際是不同的，人的疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期損失是不同的，我們?nèi)舾鶕?jù)平均預(yù)期損失計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，如果高風(fēng)險(xiǎn)者買的多，低風(fēng)險(xiǎn)者買的少，則保險(xiǎn)公司虧本；如果按高風(fēng)險(xiǎn)者的預(yù)期損失來計(jì)算，低風(fēng)險(xiǎn)的就更不買了。為了限制“逆選擇”，有的醫(yī)保公司參保時(shí)費(fèi)用高，然后根據(jù)疾病花費(fèi)決定以后的保費(fèi)，但又違反了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的原則。,⒉道德?lián)p害： 由于醫(yī)療保

35、險(xiǎn)減免了個(gè)人的費(fèi)用，所以消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求比自付時(shí)多，這種行為稱為“道德?lián)p害”，北京市醫(yī)療照顧的人員其費(fèi)用是全市公費(fèi)醫(yī)療的1/3，而人數(shù)只有3%±，一般的保險(xiǎn)不引起被保事件的增加，比如火險(xiǎn)和防盜險(xiǎn)不會(huì)引起火災(zāi)和盜竊事件的增加，只有醫(yī)療保險(xiǎn)有這種情況。⒊風(fēng)險(xiǎn)選擇： 保險(xiǎn)公司為了獲取更大的利潤(rùn)，盡可能吸收高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而將老年人，殘疾人排除在外，將這部分人轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)，這種現(xiàn)象稱為風(fēng)險(xiǎn)選擇。我國猶甚

36、。,⒋三角交換關(guān)系的影響： 醫(yī)生和患者都不關(guān)心價(jià)格并盡量使用衛(wèi)生服務(wù)、導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用暴漲、服務(wù)效率下降 （在醫(yī)療保險(xiǎn)中也有雙邊關(guān)系，如HMO和中國的企業(yè)自我保障）,政府在醫(yī)療市場(chǎng)中的作用： 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在先天的缺陷，即商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)不能很好地風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平原則，原因如上所述，所以需要政府來組織。 政府的作用： ⒈設(shè)計(jì)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，例如我國的合作醫(yī)療沒有政府是很難建立起來的

37、。需要政府建立有關(guān)法規(guī)如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律。,⒉彌補(bǔ)醫(yī)療市場(chǎng)的不足，如前所述，如果用人們投保的錢支付全部醫(yī)療消費(fèi)，會(huì)產(chǎn)生很多問題，如窮人不買、富人不買、健康的人不買、年輕人不買，醫(yī)療保險(xiǎn)很難建立起來。而病人愿意買，老年人愿意買，保險(xiǎn)難以運(yùn)行。只有政府利用稅收收入投入一部分，才能彌補(bǔ)醫(yī)療市場(chǎng)的缺陷，使大家感覺加入保險(xiǎn)對(duì)自己都有利。 ⒊協(xié)調(diào)、監(jiān)督、控制醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。 協(xié)調(diào)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三方關(guān)系。 監(jiān)

38、督醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國醫(yī)療保障制度的歷史： ⒈1952年5月政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的指示》，衛(wèi)生部于同年8月3日公布了《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》。 ⒉1953年1月26日勞動(dòng)部公布試行《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》，從而在全國建立了勞保醫(yī)療 ⒊1955年河南省正陽縣王莊鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)社首先創(chuàng)辦了合作醫(yī)療，195

39、8年經(jīng)歷了合作醫(yī)療的第一個(gè)發(fā)展，1968年毛澤東指示推廣湖北省長(zhǎng)陽縣舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，合作醫(yī)療在全國迅速發(fā)展，70年代末期達(dá)到90%的生產(chǎn)大隊(duì)。進(jìn)入80年代合作醫(yī)療紛紛解體，到1989年只占全國行政村的4.8%,我國職工醫(yī)療保障制度存在的問題彭珮云說 ⒈職工醫(yī)療費(fèi)用全部或基本由國家和企事業(yè)單位包攬，對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效制約的機(jī)制，造成嚴(yán)重浪費(fèi)。 ⒉國家和用人單位感覺負(fù)擔(dān)太重。 ⒊缺乏合理的經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制，職工

40、醫(yī)療保健基金無穩(wěn)定的來源。當(dāng)企業(yè)經(jīng)營困難時(shí)，職工就得不到基本的醫(yī)療保障。 ⒋公費(fèi)和勞保醫(yī)療保障制度的覆蓋面窄，全國只有一億多人。 ⒌醫(yī)療保障主要是單位和企業(yè)自我保險(xiǎn)，社會(huì)化程度低。,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革的主要目的： ⒈建立合理的籌資機(jī)制和穩(wěn)定而順暢的籌資渠道。 ⒉減輕國家和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。 ⒊提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的覆蓋面。 ⒋提高職工醫(yī)療保障的社會(huì)化程度

41、。,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的進(jìn)程：㈠自下而起的改革：⒈醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人利益掛鉤。2種主要的形式。⒉把部分醫(yī)療費(fèi)發(fā)給個(gè)人，由個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療項(xiàng)目。⒊把醫(yī)療費(fèi)包給醫(yī)院或門診部。⒋1992年5月1日深圳市政府頒布了《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則》，同年8月1日開始實(shí)施，在全國率先進(jìn)行了職工醫(yī)療保障制度的改革，實(shí)現(xiàn)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療一體化，建立了第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)——深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。,㈡自上而下的改革 ⒈1993

42、年11月14日中國共產(chǎn)黨14屆3中全會(huì)通過的《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中寫明：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。” ⒉1994年4月14日，國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》 ⒊1995年初國務(wù)院在鎮(zhèn)江和九江兩城市進(jìn)行醫(yī)療保障制度的改革，推行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的嶄新模式。 ⒋1996年4月1日國家體改委、

43、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》。當(dāng)時(shí)決定在57個(gè)地、市進(jìn)行擴(kuò)大試點(diǎn)。,⒌1998年12月15日國務(wù)院做出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求全國各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從1999年初開始啟動(dòng)，1999年底基本完成。 ⒍1999年勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局陸續(xù)聯(lián)合發(fā)布了： 《關(guān)于

44、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》 《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》,⒎由于種種原因城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立并不順利。⒏2001年2月20日北京市劉淇市長(zhǎng)簽署北京市人民政府令，發(fā)布《北京市基本醫(yī)

45、療保險(xiǎn)規(guī)定》。其要點(diǎn)如下：⒈用人單位按職工工資總額的9%交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。⒉職工按上年月平均工資的2%交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。⒊職工交納的費(fèi)用全部進(jìn)入個(gè)人帳戶，用人單位交納的費(fèi)用依照年齡不同按一定比例進(jìn)入個(gè)人帳戶。 ⒋個(gè)人帳戶主要支付門診和急診的費(fèi)用。⒌統(tǒng)籌基金主要支付住院治療的費(fèi)用，3種病的門診費(fèi)用。⒍建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金，單位出工資的1%，個(gè)人每月出3元，用于大額的門診費(fèi)用。國家給予適當(dāng)補(bǔ)貼,⒎企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保

46、險(xiǎn)，占工資的4%⒏國家公務(wù)員享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。 北京市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)對(duì)群眾醫(yī)療需求的保障水平是相當(dāng)高的?；I資的水平也很高。,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn) ⒈是自上而下的改革，是典型的領(lǐng)導(dǎo)決策的產(chǎn)物。 ⒉醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是“低水平、廣覆蓋、要封頂”，籌資比原則上是6+2。 ⒊醫(yī)療保險(xiǎn)制度費(fèi)用控制的重點(diǎn)是需方。 ⒋在醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)前和出臺(tái)時(shí)，對(duì)供方的過度服務(wù)尚無有效的辦法及經(jīng)驗(yàn)。

47、⒌在進(jìn)行總的制度設(shè)計(jì)時(shí)，缺乏對(duì)足夠的調(diào)查研究和對(duì)改革方案的周祥的實(shí)驗(yàn)。 ⒍希望實(shí)現(xiàn)的“低水平、廣覆蓋”等原則，缺乏相應(yīng)的社會(huì)實(shí)現(xiàn)機(jī)制。社會(huì)是有利益不同的人所組成的。,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn) ⒈對(duì)需方的控制辦法設(shè)計(jì)得很周到。 ⒉提出擴(kuò)大城鎮(zhèn)人群中覆蓋面的方向是正確的。 ⒊提出保障的水平不能太高的原則是正確的。 ⒋對(duì)需方的控制辦法比較符合中國人的個(gè)人心理特征。,我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度

48、的問題： 一、實(shí)際證據(jù)的支持不足，實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)也不足⒈該模式原產(chǎn)地不在中國，在世界上也不多見。⒉自上而下的決策與自下而起的探索未能銜接。⒊試點(diǎn)工作不順利，未提供足夠的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。 二、對(duì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的主要障礙或困難的認(rèn)識(shí)可能欠充分，也缺乏足夠有效的辦法。 保險(xiǎn)費(fèi)用的過度利用是平穩(wěn)運(yùn)行的主要障礙，引起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過度利用的動(dòng)力來自于供需雙方。在新的制度安排中，對(duì)約束需方考慮的比較周全。對(duì)約束供方則顯不足，無論是

49、通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)途徑還是通過政府管制的道路都未找到有效的好辦法來約束供方，也沒有進(jìn)行充分的實(shí)驗(yàn)。其結(jié)果是…,三對(duì)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響可能估計(jì)不足，我國可能不能用一個(gè)模式解決所有城鎮(zhèn)職工的問題。應(yīng)當(dāng)允許不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度做平行的試驗(yàn)，探討在不同地區(qū)和不同企業(yè)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的方式。 四、政府獨(dú)家辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不是一個(gè)明智的選擇。 五、政府所辦的醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)人群不夠明確。,,五、在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革需要突破福利的剛

50、性原則的時(shí)候，需要有一個(gè)有一個(gè)萬眾矚目的社會(huì)強(qiáng)勢(shì)階層做出示范，而目前缺少這樣的示范。 六、一個(gè)好的決策常常是自下而上的決策和自上而下的決策的結(jié)合，是領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)者、群眾三方面意見和信息相互交流溝通的結(jié)果，以前在這方面可能做得不夠。一個(gè)不夠科學(xué)的決策其主要原因往往不是領(lǐng)導(dǎo)者不夠聰明，而是暴露了決策機(jī)制上的問題，如果…,今后應(yīng)當(dāng)怎么做,⒈應(yīng)當(dāng)積極地促使醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成功。 ⒉可能需要采取其他一些辦法，推行其他的制度，必要

51、的時(shí)候進(jìn)行重新設(shè)計(jì)。 3.我國醫(yī)療保險(xiǎn)的總格局可能是一種混合型制度。 ⒋在實(shí)施新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中要發(fā)揮社會(huì)各方面的積極性，要鼓勵(lì)有一定規(guī)模的企業(yè)自辦保險(xiǎn)。要允許非政府的社會(huì)力量舉辦非營利性和營利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),,5.在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，需要注意發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)維護(hù)人民健康的作用。 6.政府所辦的醫(yī)療保險(xiǎn)組織要有明確的目標(biāo)人群，主要應(yīng)該針對(duì)低收入的居民，在城市主要應(yīng)該針對(duì)普通工人和其他城市貧民，要引導(dǎo)高收入