drg在臺灣醫(yī)療支付改革中的應(yīng)用

1、,,,,,,,DRG 制度,在臺灣支付改革中的應(yīng)用,1,臺灣健康保險協(xié)會,蕭世槐 理事2016/12/09,,,,,,,,,,,,臺灣全民健康保險自1995年3月開辦后…..? 論量計酬(1995)? 小總額制– 牙醫(yī)總額控費(fèi)(1998)– 中醫(yī)總額控費(fèi)(2000)– 基層醫(yī)療院所總額控費(fèi)(2001),????,論質(zhì)計酬(2002)醫(yī)院總額(2002)卓越計劃(2004)2006年推行DR

2、G支付制度,,加拿大、瑞典、,健保支付制度、支付基準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)與支付制度改革,,,實施DRG的目的,(一) 抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的速度,(二) 使醫(yī)護(hù)人員具有成本的概念, 避免過度診,療,(三) 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，避免過度投資，提,高工作效率,一切都是為了…..,,,為什么要推動DRGs？,?病人：,?減少不必要檢驗、檢查、手術(shù)處置(治療中) 病床周轉(zhuǎn)率提高，減少急需住院者等待時 間(等候病床者),?家庭：,?減少不必要住院天數(shù)，紓

3、緩家庭照顧負(fù)擔(dān),?醫(yī)護(hù)：,?不必要住院病人減少，工作負(fù)擔(dān)下降， 改善人力,吃緊之現(xiàn)象,?社會：,?病人提早回歸社會，減少社會勞動力損失,9,DRG支付系統(tǒng)重要內(nèi)涵DRG System,分類架構(gòu),支付原則,審查制度,(專業(yè)),(協(xié)商),(專業(yè)/行政),,,闌尾切除術(shù)費(fèi)用支付之制度巡禮,數(shù)據(jù)源:臺大公衛(wèi)學(xué)院10,11,住院點數(shù),排除個案39.3%,大幅增加1. 拒收重癥或虧本之病人

4、2. 分次住院或轉(zhuǎn)門診3. 應(yīng)轉(zhuǎn)院或不當(dāng)轉(zhuǎn)院,1. 落在上下限件數(shù),2. 嚴(yán)重度改變3. >30天件數(shù),病患轉(zhuǎn)移監(jiān)控(可近性),成效測量,臺灣健保署DRGs監(jiān)控四大面向1. 提早趕病人,2. 定額與實際醫(yī)療點數(shù)的差異1. 減少必要服務(wù)2. 降低醫(yī)療品質(zhì)3. 門診、出院后照護(hù),醫(yī)療效率監(jiān)控費(fèi)用轉(zhuǎn)移監(jiān)控,DRG范圍60.7%,,DRGs只是

5、符合全民健康保險監(jiān)理指標(biāo)的諸多手段之一一.效率,二.醫(yī)療質(zhì)量三.效果四.公平五.財務(wù),全民健康保險,醫(yī)師病患照護(hù)醫(yī)事單位,護(hù)理健保制度,醫(yī)院目標(biāo)設(shè)定與考慮,14,論量計酬（按服務(wù)項目付費(fèi)）,總額預(yù)付,按服務(wù)單元付費(fèi),按DRG病種付費(fèi),論病例計酬（按單病種付費(fèi)）,論人計酬按人頭付費(fèi),健康保險支付（控費(fèi)）方式對醫(yī)院運(yùn)營的影響——

6、支付方式對醫(yī)療行為及管理的影響高健?；鸸芾黼y度及風(fēng)險醫(yī)院管理難度及風(fēng)險醫(yī)療行為（過度/不足）低,健康保險支付（控費(fèi)）方式,? 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,?藥品、耗材管理?降低成本，提高效率? 臨床路徑管理? 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,? 指針核算分解模型,? 醫(yī)療質(zhì)效評估體系? 成本核算體系

7、支撐?績效分配體系支撐? 信息系統(tǒng)支撐,DRGs支付體系變革下的科學(xué)管理體系,控制品質(zhì),規(guī)劃保障,,,,,DRGs支付方式改革主要影響1) 增加收入——成本控制2) 關(guān)注臨床路徑與指南,3) 加強(qiáng)質(zhì)量安全控制4) 注重衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價5) 關(guān)心同專業(yè)（病種）水平6) 促進(jìn)新技術(shù)（藥品、材料）的研究應(yīng)用7) 成為管理水平提升（學(xué)科發(fā)展）的內(nèi)在動力17,醫(yī)院運(yùn)營

8、壓力空前增加,18,2016.4.22制表,本院支付定額現(xiàn)況公式=RW*SPR*(1+0.061+兒童加成),TwDRGs 版本對某三甲醫(yī)院給付之影響現(xiàn)行DRG支付定額公式=RW*SPR*(1+基本診療加成+兒童加成+CMI加成率+山地離島加成)(本院0) (本院0),DRG對醫(yī)院的影響與改變,Input

9、?人力?醫(yī)材?設(shè)備?管理,Output?住院天數(shù)?檢查?手術(shù)?藥品?伙食,Outcome?自然分娩無復(fù)雜性診斷?闌尾切除手術(shù)無復(fù)雜主診斷?白內(nèi)障切除術(shù),FFS,DRG,HospitalOperation,PhysicianOrders,? Efficiency?,? Effectiveness?Fetter(1991).Defining the products of a hos

10、pital19,導(dǎo)入DRGs醫(yī)院因應(yīng)對策,? 醫(yī)療照護(hù)服務(wù)1.個案疾病嚴(yán)重度2.個案管理的建構(gòu)3.醫(yī)療照護(hù)的強(qiáng)度4.病歷內(nèi)容的完整5.醫(yī)療質(zhì)量的確保,20,? 行政管理系統(tǒng)1.信息系統(tǒng)的輔助2.作業(yè)流程的檢討3.質(zhì)量指針的監(jiān)測4.疾病編碼的質(zhì)量5.申報資料的分析,,,深入了解健保署DRGs案件審查重點,?????,入院或主手術(shù)(處置)必要性診斷與處置之適當(dāng)性診斷與處置編碼之正確性

11、住院范圍相關(guān)費(fèi)用之轉(zhuǎn)移超過上限臨界值(Outlier)案件醫(yī)療費(fèi)用之適,當(dāng)性? 出院狀況是否穩(wěn)定? 醫(yī)療品質(zhì)之適當(dāng)性,,,,建置適當(dāng)?shù)腡w-DRGs管理機(jī)制,22,→維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量及控制醫(yī)療成本,,,醫(yī)院必須善用出院準(zhǔn)備服務(wù),?妥適規(guī)劃病人出院準(zhǔn)備服務(wù),?減少個案再住院率及再急診率,? 2015年住院案件中,?再住院率6.9%，若下降0.1%，可造福2,500住院,人次，估計一年節(jié)省約1.7億,?再急診率2.6%，若下降0.1%，

12、可造福2,500住院,人次，估計一年節(jié)省約0.7億,依照臺灣衛(wèi)生福利部健康保險署測算之實際數(shù)據(jù)顯示…..,,,醫(yī)院必須進(jìn)行財務(wù)風(fēng)險分擔(dān),? physician’s as a team leader in p’t care? 主治醫(yī)師可控部分? 績效工資的重設(shè)計,– PF分配原則的修正,24,數(shù)據(jù)源:臺灣醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會,,,,,精益醫(yī)療,精實醫(yī)療(LeanHealthCare),三精醫(yī)療1.識別患者的價

13、值2.繪制價值流3.使價值流快速流動,1.排除浪費(fèi)2.持續(xù)改善3.創(chuàng)造價值,4.以「患者需求」為中心的服務(wù)5.服務(wù)精益求精精誠醫(yī)療病人交往能夠有所為而精誠,,,未來支付制度改革的方向,27,(兼顧結(jié)構(gòu)面、過程面及結(jié)果面指標(biāo)),(個案管理服務(wù)整合),(民眾監(jiān)督同儕制約),保險,人,特約,院所,保險對象,單病種付費(fèi),項目付費(fèi),項目付費(fèi),全民健保支付方式改革趨勢預(yù)測

14、項目付費(fèi),疾病組質(zhì),效付費(fèi)人頭付費(fèi)（論人計酬）總額預(yù)付,項目付費(fèi) DRGs付費(fèi)人頭付費(fèi)（論人計酬）DRGs付費(fèi)總額控費(fèi),29,醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體,系的核心,控制成本,DRGs支付方式改革之控費(fèi)核心,(Long-term Care),? 妥善居家及,臺灣健保署積極推動支付改革(1),完善照護(hù),體系健康無縫接軌,子宮到墳?zāi)菇】荡龠M(jìn)與特殊保護(hù)(H

15、ealth promotion and Specialized Protection),? 提升健康意識? 鼓勵自我健康管理? 促進(jìn)穿戴式裝置或健康促進(jìn)之創(chuàng)新研發(fā),健康保險 (National Health Insurance )? 促進(jìn)支付誘因轉(zhuǎn)換(健康導(dǎo) 急性后期照護(hù) (Post Acute Care)向)? 提升整體照護(hù) ? 持續(xù)性追蹤效率與質(zhì)量 照護(hù)

16、 安寧照護(hù) (Hospice care)? 就醫(yī)信息之共 ? 實時性治療享 安排與醫(yī)療 ? 可能產(chǎn)生外 長期照護(hù)介入 圍效益? 完備次級照護(hù)系統(tǒng)輔助護(hù)理照護(hù)? 用藥安全提升? 詳盡慢性病個案管理及照護(hù)計劃,資訊云,臺灣健保署積極推動

17、支付改革(2),擴(kuò)大前瞻性包裹支付及論質(zhì)支酬,鼓勵區(qū)域內(nèi)分級合作,是一手由「醫(yī)療產(chǎn)業(yè)+官+民」所主導(dǎo)的支付改革,提升支付效率及醫(yī)療質(zhì)量建立醫(yī)療質(zhì)量可比性提高專業(yè)自主及管理效率,規(guī)劃區(qū)域內(nèi)醫(yī)療合計畫促進(jìn)各層級醫(yī)療院所合作提供連續(xù)性與與完整性醫(yī)療照護(hù),管理策略及措施,朝向總額支付制度管理與執(zhí)行績效之路,穩(wěn)定點值(財務(wù)),醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)確保,1.建立與醫(yī)界的管理平臺2.目

18、標(biāo)點數(shù)管理3.分級審查措施4.持續(xù)辦理DRGs,1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測2.質(zhì)量信息公開,1.醫(yī)療利用異常管理2.藥費(fèi)支出的管理,3.異常專案管理4.加強(qiáng)違規(guī)查處5.急重癥及偏遠(yuǎn)地區(qū)保障6.正確就醫(yī)觀念倡導(dǎo)異常管理用藥管理,,,,,門診,住院費(fèi)用第1步：實施第1-5階段, 涵蓋約50%費(fèi),用第2步：迫使醫(yī)院實施更規(guī)范化醫(yī)療行為第3步：資源移轉(zhuǎn),分級醫(yī)療分級轉(zhuǎn)診提高經(jīng)濟(jì)性就診障礙,DRGs支付制度的后續(xù)

19、…..資源重分配醫(yī)院總額支付醫(yī)院總額支付,門診,住院費(fèi)用,第1步：實施第1-5階段, 涵蓋約50%費(fèi)用第2步：迫使醫(yī)院實施更規(guī)范化醫(yī)療行為第3步：資源移轉(zhuǎn),,,20XX年的分配會變成如何?,,,臺灣第一所私立醫(yī)學(xué)院,臺灣第一所私立醫(yī)學(xué)院創(chuàng)設(shè)附屬醫(yī)院南臺灣第一大的醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療體系臺灣第一：政府委托經(jīng)營醫(yī)院數(shù)量最多醫(yī)療體系,認(rèn)識擁有４個臺灣第一的,高雄醫(yī)學(xué)大學(xué),36,,高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附

20、設(shè)醫(yī)院,2015年 世界醫(yī)院排名第188位,? 臺灣第9位? 亞洲第27位? 世界第188位,? 全球有168個國家17,200家醫(yī)院納入評比,195760 床,1970300 床,1977383床,19861,200床,20031,668 床,1998高雄市立小港醫(yī)院,2010高雄市立大同醫(yī)院,2014高雄市立旗津醫(yī)院,高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)療體系 現(xiàn)況1979年臺灣首次醫(yī)院評鑒通過4家一級教

21、學(xué)醫(yī)院：高醫(yī)、臺大、北榮、三總,2016高雄市立岡山醫(yī)院(籌建中),預(yù)計2019年底開38幕,,高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)療體系病床規(guī)模、人力及業(yè)務(wù)量,39,?人力編制,,屏東醫(yī)院（二甲）,診所,全科醫(yī)師網(wǎng)廣圣醫(yī)院（二甲）大同醫(yī)院（三乙）,全科醫(yī)師網(wǎng)國仁醫(yī)院（二甲）岡山醫(yī)院（三乙）,全科醫(yī)師網(wǎng),全科醫(yī)師網(wǎng),多點執(zhí)業(yè)診所,多點,執(zhí)

22、業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所全科醫(yī)師網(wǎng)多點執(zhí)業(yè)診所多點執(zhí)業(yè)診所,財團(tuán)法人私立高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)療體系示意圖多點執(zhí)業(yè),診所小港醫(yī)院（三乙）中和紀(jì)念醫(yī)院(三甲),多點執(zhí)業(yè)診所多點執(zhí)業(yè)診所全科醫(yī)師網(wǎng)多點執(zhí)業(yè),多點執(zhí)業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所

23、多點執(zhí)業(yè)診所多點執(zhí)業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所多點執(zhí)業(yè)診所,高醫(yī)醫(yī)療體系 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò),41,委托經(jīng)營3家急診支持4家山地偏遠(yuǎn)地區(qū)支援4區(qū)1村,門診手術(shù)支援,49家小區(qū)醫(yī)療群19家3群專任支援13家,桃源區(qū),部立旗山醫(yī)院巿立大同醫(yī)院巿立旗津醫(yī)院巿立小港醫(yī)院,那瑪夏區(qū),茂林區(qū)拉芙蘭村(無醫(yī)

24、村)部立屏東醫(yī)院屏東縣牡丹鄉(xiāng)部立恒春旅游醫(yī)院,成功大學(xué)附設(shè)醫(yī)院,國泰綜合醫(yī)院,彰化基督教醫(yī)院部立澎湖醫(yī)院,慈濟(jì)綜合醫(yī)院,,迎向論人支付制度來臨,醫(yī)聯(lián),體,,,,,,(Bundling Payment),(Pay for Performance),臺灣健保署積極推動支付改革(3),醫(yī)療體系整合(System Integration),付,論質(zhì),計酬,結(jié)果面之測量(高效率),結(jié)果面之測量(中效率

25、),簡單結(jié)構(gòu)與過程面之測量(低效率),論量計酬,論人計酬論病例計酬,總額支 整付制度 合支,醫(yī)院運(yùn)作,部份服務(wù)體系 全面體系整合,,,,,臺灣醫(yī)院參與的外部質(zhì)量指針系統(tǒng),臺灣臨床成效指標(biāo)(TCPI)醫(yī)院持續(xù)性監(jiān)測指標(biāo),臺灣醫(yī)療質(zhì)量指針計劃(THIS)質(zhì)量績效量測指針(P4P),TPCI指針項目分類,每月提報146項指標(biāo),,

26、TCPI提供的功能-1,在線實時繪圖-管制圖,,TCPI提供的功能-2,同儕值報表實時下載,,TCPI提供的功能-3,一致性問卷-協(xié)助指標(biāo)負(fù)責(zé)人了解指標(biāo)之定義及正確收集方法,THIS介紹,? 臺灣本土性發(fā)展的醫(yī)療指針系統(tǒng)? 1999年– 衛(wèi)生署委托醫(yī)管學(xué)會進(jìn)行– 發(fā)展臺灣醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)系統(tǒng)? 2000年– 延續(xù)TQIS計劃并擴(kuò)大醫(yī)院參與，以發(fā)展臺灣醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量指針系列(Taiwan Health Ca

27、re IndicatorSeries,THIS)? 指標(biāo)衡量構(gòu)面– 以結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果面衡量門診(17項)、急診(40項)、住院(56項)及加護(hù)病房(26項)的品質(zhì),每月提報73項指針項目,,P4P介紹? 逐步建立醫(yī)療質(zhì)量之績效量測指針? 藉由論質(zhì)計酬(P4P)方案之推動，落實醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善及全面提升。? 以整體質(zhì)量提升為目標(biāo)，獎勵高質(zhì)量、拉拔落后者。,Pay forR

28、eporting,Pay forInfrastructure,Pay forPerformanceQuality,Value BasedPurchasing,每月提報25項指針項目,,指針項目-第一階段,,指針項目-第二階段,邁入質(zhì)量指針管理系統(tǒng)- E化時代,54,計劃類指標(biāo)(P4P),評鑒相關(guān)指標(biāo)(持續(xù)性監(jiān)測指標(biāo)),部門別指標(biāo),全院性醫(yī)品指標(biāo),醫(yī)策會、學(xué)會指標(biāo)(TCPI、THIS),JCI相關(guān)指標(biāo),指針管理系統(tǒng)