不應(yīng)期與心電圖_郭繼鴻

1、多次心電圖及動態(tài)心電圖檢測。 診斷時(shí)要與陣發(fā)性心動過速持續(xù)發(fā)作進(jìn)行鑒別。 但對無休止性心動過速的病因以及心動過速發(fā)生機(jī)制的確定有時(shí)會遇到一定困難。 必要時(shí) ,需進(jìn)行心臟電生理檢查才能最后確定。無休止性心動過速的治療有以下特點(diǎn)。1. 藥物治療: 各類抗心律失常藥物都可選擇 ,療效差時(shí)可選擇胺碘酮、氟卡胺或兩者合用。 藥物治療部分患者有效 ,部分無效。 藥物治療時(shí) ,應(yīng)注意對加重心律失常的其他因素的控制 ,如心衰、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌疾病 ,

2、心肌炎、心肌缺血等。 已合并心律失常性心肌病時(shí) ,心衰的治療更為重要。2. 射頻消融術(shù)治療: 對于某些類型的無休止性心動過速 ,象 PJRT 、折返性房速 ,無休止性竇速等 ,射頻消融術(shù)可以根治 ,療效好 ,副作用少 ,可以首選。應(yīng)當(dāng)說 ,射頻消融術(shù)開創(chuàng)了無休止性心動過速治療的新紀(jì)元。3. 外科手術(shù)治療: 對于藥物療效差 ,射頻消融術(shù)不能奏效者 ,可以選擇外科手術(shù)治療。 尤其是先天性的、自律性的、合并其他心臟病的患者。 文獻(xiàn)中已有較多經(jīng)

3、外科手術(shù)治愈無休止性心動過速的報(bào)告。心外科手術(shù)不僅能切除心律失常病灶 ,還可同時(shí)處理引起心律失常的其他解剖學(xué)基質(zhì)。結(jié)束語無休止性心動過速臨床并非少見 ,多發(fā)生于兒童 ,常很頑固 ,易發(fā)展成心律失常性心肌病 ,危害性大。 診斷主要依靠病史及心電圖 ,治療有多種選擇。診斷一旦確定 ,應(yīng)盡早給予有效的干預(yù)性治療。不應(yīng)期與心電圖北京大學(xué)人民醫(yī)院 郭繼鴻不應(yīng)期是臨床心電圖學(xué)中應(yīng)用最多、最廣泛的概念。 幾乎所有的心電圖學(xué)的概念、現(xiàn)象、法則 ,以及復(fù)

4、雜心電圖的診斷都與不應(yīng)期相關(guān)。因此 ,透徹理解不應(yīng)用及相關(guān)概念十分重要。圖 1不應(yīng)期示意圖一 . 不應(yīng)期的基本概念心肌細(xì)胞和心肌組織的興奮性是其四大生理學(xué)特征之一 ,這是指心肌細(xì)胞或組織對附近組織傳導(dǎo)來的興奮或外來的刺激能夠發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生激動的特性。 一旦心肌細(xì)胞或組織發(fā)生激動反應(yīng) ,則立即在很短的一段時(shí)間內(nèi) ,完全地或部分地喪失興奮性 ,這一特性稱為不應(yīng)性或乏興奮性 ,激動后不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期。 從心肌的收縮性特點(diǎn)來說 ,一

5、個(gè)心動周期是由收縮期和舒張期兩部分組成。 從心肌的興奮性特點(diǎn)來說 ,一個(gè)心電周期是由興奮期和不應(yīng)期兩部分組成。具有興奮性的不同組織不應(yīng)期不同 ,粗大的神經(jīng)纖維 ,其有效不應(yīng)期 0. 3ms,相對不應(yīng)期 3ms,超常期 12ms,而骨骼肌的興奮與收縮的耦聯(lián)間期約為0. 5ms,腓腸肌的不應(yīng)期為 25 ～ 40ms,收縮次數(shù) 25～ 40次 / 秒 ,最高達(dá) 100次 / 秒 ,以至引起收縮的融合 ,形成強(qiáng)直性收縮。 心肌的興奮與收縮的耦聯(lián)

6、間期為 40 ～ 60ms,不應(yīng)期長達(dá)幾百毫秒 ,比神經(jīng)纖維和骨骼肌明顯延長 ,這可避免心肌發(fā)生強(qiáng)直收縮 ,引起循環(huán)驟然終止 ,心肌不應(yīng)期較長具有重要的生理意義。二 . 不應(yīng)期的分類能夠穩(wěn)定引起激動反應(yīng)的最低刺激強(qiáng)度稱為閾刺激 ,閾刺激是衡量興奮性的指標(biāo) ,閾刺激值增高 ,提示該組織的興奮性低 ,閾刺激也是不應(yīng)性程度的指標(biāo)。絕對不應(yīng)期: 應(yīng)用大于閾刺激值 1000倍強(qiáng)度的刺激也不引起興奮反應(yīng)時(shí) ,稱為絕對不應(yīng)期 ,臨床電· 1

7、83 · 臨床心電學(xué)雜志 2000年 8月第 9卷第 3期超常期。1. 易顫期( 1)定義: 心房肌和心室肌在相對不應(yīng)期開始之初有一個(gè)短暫的間期 ,在此期間應(yīng)用較強(qiáng)的閾上刺激容易引發(fā)心房或心室纖維顫動 ,稱為易顫期。(V ulnerable period)( 2)發(fā)生機(jī)制: 心房或心室肌的興奮性在相對不應(yīng)期逐漸恢復(fù) ,在其恢復(fù)之初 ,不同部位的心肌組織或細(xì)胞群之間興奮性恢復(fù)的快慢先后差別最大 ,使這一時(shí)間內(nèi) ,興奮性、不應(yīng)期和

8、傳導(dǎo)性處于十分不均勻的電異步狀態(tài) ( electrical asynchrony)。 此時(shí)如果給予一個(gè)刺激 ,興奮在某些部位易于通過 ,在另一些部位難以通過 ,發(fā)生傳導(dǎo)延緩和單向阻滯 ,導(dǎo)致折返激動形成。 如果許多折返同時(shí)出現(xiàn) ,則心房或心室的興奮和收縮失去協(xié)調(diào)一致而形成纖維顫動。( 3)持續(xù)時(shí)間及心電圖相應(yīng)部位: 心房肌的易顫期約為 10 ～ 30ms,其位于心電圖 QRS波的后半部 ,即 R波的降支或 S波的升支。 心室肌易顫期約為

9、 0～ 10ms,其位于心電圖 T波升支到達(dá)頂點(diǎn)前的 20～ 30ms的時(shí)間內(nèi)。 當(dāng)患者心房或心室的易損期病理性增寬時(shí) ,易發(fā)生房顫或室顫。( 4)易損期的測定: 應(yīng)用程序刺激可以測定心房或心室的易損期。 應(yīng)用心房程序刺激 (心內(nèi)或食管 )可以測定心房易顫期。 圖 2是應(yīng)用食管電生理檢查S 1 S 2 程序測定心房易顫期。應(yīng)用反掃描使 S 2 的聯(lián)律間期逐漸縮短。當(dāng)縮短到 210ms時(shí) ,一次 S 2 刺激則誘發(fā)了房顫 ,而誘發(fā)的房顫有

10、其自限性 ,可以自行終止 ,使檢查能夠繼續(xù)進(jìn)行。 從圖 2可以看出 ,該患者心房易顫期位于 S 1 刺激后的 230 ～ 110ms,易顫期明顯增寬 ,這位患者很可能經(jīng)常發(fā)生陣發(fā)性房顫。應(yīng)用心室程序刺激可以誘發(fā)和測定心室易損期 ,圖 3是應(yīng)用 S 1 S 2 刺激誘發(fā)室顫。其中 , S 1 S1間期為 400ms, S 2 與前一個(gè) S 1 聯(lián)律間期為 300ms, S 2 刺激后 ,室顫波誘發(fā) ,這是 S 2 刺激落入心室易損期而引起

11、。圖 3S 1 S 2 刺激誘發(fā)室顫 S 1 S 1 間期為 400ms, S 1 S 2 間期為 300ms, S2刺激誘發(fā)了室顫 ,系 S2刺激落入心室易顫期的結(jié)果。2. 超常期( 1)定義: 在心肌組織的相對不應(yīng)期之后 ,正值心肌復(fù)極化結(jié)束之前的一段時(shí)間 ,應(yīng)用閾下刺激可引起心肌擴(kuò)布性激動興奮反應(yīng)。 此期稱為超常期。( 2)發(fā)生機(jī)制: 在心肌組織復(fù)極之末 ,膜電位尚未完全恢復(fù)到靜息膜電位水平 ,處于一種準(zhǔn)極化、低極化電位的水平 ,

12、而這時(shí)的膜電位與興奮發(fā)生的閾電位更靠近 ,更易發(fā)生激動反應(yīng) ,興奮性比正常要高。 超常期后 ,膜電位達(dá)到靜息電位 ,心肌興奮性完全恢復(fù)。圖 4心室超常期位置示意圖( 3)與體表心電圖的關(guān)系: 超常期可持續(xù)幾十秒 ,其位于心電圖 T波之后的 U 波初期 (圖 4)。 臨床心電圖超常傳導(dǎo)的概念是指傳導(dǎo)阻滯發(fā)生了意外的改善。以房撲為例 ,房撲的心房頻率多數(shù)為 300 ～350次 / 分左右 ,常伴有 F波 2 ∶ 1下傳心室。因?yàn)榉渴医Y(jié)生理性

13、傳導(dǎo)能力有一定限制 , 150次 / 分以上可出現(xiàn)文氏下傳 , 180次 / 分以上可出現(xiàn) 2 ∶ 1下傳 ,這是房室結(jié)保護(hù)心室安全的一種機(jī)制。 少數(shù)情況下 ,房撲可以突然從 2 ∶ 1轉(zhuǎn)化為 1 ∶ 1下傳 , 300次 / 分的F波經(jīng)房室結(jié) 1 ∶ 1下傳心室 ,使心室率也達(dá)到 300次 / 分 ,這可引起急驟的血流動力學(xué)障礙。 此時(shí) ,在房室結(jié)肯定發(fā)生了超常傳導(dǎo)。圖 5旁路不應(yīng)期的變化 圖為 1例間 歇性預(yù)激綜合征患者旁路不應(yīng)期的