胡牧：醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略分析drgs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用..

1、胡牧北京DRGS -PPS項(xiàng)目組,醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略分析DRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用,,企業(yè)社會(huì)責(zé)任戰(zhàn)略分析DRGsDRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革,企業(yè)社會(huì)責(zé)任,（英文：Corporate social responsibility，簡(jiǎn)稱(chēng)CSR），是指企業(yè)在其商業(yè)運(yùn)作里對(duì)其利益相關(guān)者應(yīng)付的責(zé)任。企業(yè)社會(huì)責(zé)任的概念是基于商業(yè)運(yùn)作必須符合可持續(xù)發(fā)展的想法，企業(yè)除了考慮自身的財(cái)政和經(jīng)營(yíng)狀況外，也要加入其對(duì)社會(huì)和自

2、然環(huán)境所造成的影響的考量。,社會(huì)責(zé)任歷史,1970年9月13日，諾貝爾獎(jiǎng)獲得者、經(jīng)濟(jì)學(xué)家米爾頓·弗里德曼在《紐約時(shí)報(bào)》刊登題為“商業(yè)的社會(huì)責(zé)任是增加利潤(rùn)”的文章，指出企業(yè)必須承擔(dān)社會(huì)義務(wù)以及由此產(chǎn)生的社會(huì)成本。他們必須以不污染、不歧視、不從事欺騙性的廣告宣傳等方式來(lái)保護(hù)社會(huì)福利，必須融入自己所在的社區(qū)及資助慈善組織，從而在改善社會(huì)中扮演積極的角色。,聯(lián)合國(guó)全球協(xié)議(2000),企業(yè)在人權(quán)、勞工標(biāo)準(zhǔn)和環(huán)境方面的九項(xiàng)基本原則，其內(nèi)

3、容是：1，企業(yè)應(yīng)支持并尊重國(guó)際公認(rèn)的各項(xiàng)人權(quán)，2，絕不參與任何漠視和踐踏人權(quán)的行為，3，企業(yè)應(yīng)支持結(jié)社自由，承認(rèn)勞資雙方就工資等問(wèn)題談判的權(quán)力，4，消除各種形式的強(qiáng)制性勞動(dòng)，5，有效禁止童工，6，杜絕任何在用工和行業(yè)方面的歧視行為，7，企業(yè)應(yīng)對(duì)環(huán)境挑戰(zhàn)未雨綢繆，8，主動(dòng)增加對(duì)環(huán)保所承擔(dān)的責(zé)任，9，鼓勵(lì)無(wú)害環(huán)境科技的發(fā)展與推廣。,戴維斯模型,1、企業(yè)的社會(huì)責(zé)任來(lái)源于它的社會(huì)權(quán)力。由于企業(yè)對(duì)重大社會(huì)問(wèn)題的解決有重大的影響力。2、企業(yè)應(yīng)該是

4、一個(gè)雙向開(kāi)放的系統(tǒng)，即開(kāi)放的接受社會(huì)的信息，也要讓社會(huì)公開(kāi)的了解它的經(jīng)營(yíng)。3、企業(yè)的每項(xiàng)活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)，都必須在考慮經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，考慮社會(huì)成本和效益。4、與每一活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)相聯(lián)系的社會(huì)成本應(yīng)該最終轉(zhuǎn)移到消費(fèi)者身上。 5、企業(yè)作為法人，應(yīng)該和其他自然人一樣參與解決一些超出自己正常范圍之外的社會(huì)問(wèn)題。,利益相關(guān)者,利益相關(guān)者是指所有可以影響、或會(huì)被企業(yè)的決策和行動(dòng)所影響的個(gè)體或群體，包括：?jiǎn)T工、患者、供應(yīng)商、社區(qū)團(tuán)體、上級(jí)或附

5、屬機(jī)構(gòu)、合作伙伴、投資者和股東、醫(yī)療保險(xiǎn)、政府。,社會(huì)責(zé)任與利益相關(guān)者模型,,,企業(yè)社會(huì)責(zé)任分類(lèi),一類(lèi)是反應(yīng)型企業(yè)社會(huì)責(zé)任，另一類(lèi)是戰(zhàn)略型企業(yè)社會(huì)責(zé)任。 反應(yīng)型企業(yè)社會(huì)責(zé)任有兩種形式：一是做一個(gè)良好的企業(yè)公民，關(guān)心各利益相關(guān)者所關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題的變化；二是減少企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)已經(jīng)產(chǎn)生的或可能會(huì)產(chǎn)生的負(fù)面影響。履行戰(zhàn)略型企業(yè)社會(huì)責(zé)任不只是做一個(gè)良好的企業(yè)公民，也不只是減輕價(jià)值鏈活動(dòng)所造成的不利社會(huì)影響，而是要推出一些能產(chǎn)生顯著而獨(dú)特的社會(huì)

6、效益和企業(yè)效益的重大舉措。,戰(zhàn)略地圖,戰(zhàn)略地圖將住院醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造的價(jià)值及其實(shí)施模式歸納為一種通用直觀(guān)的框架，顯示為財(cái)務(wù)、客戶(hù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)等四層面價(jià)值目標(biāo)和結(jié)構(gòu)。其邏輯關(guān)系是從學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)層面開(kāi)始將自身的人力、信息和組織等無(wú)形資本，通過(guò)在內(nèi)部工作流程上進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新，繼而達(dá)到滿(mǎn)足客戶(hù)需求。,將目標(biāo)分解成不同指標(biāo)，下達(dá)到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和醫(yī)生，使之能夠了解，并能夠操作，是實(shí)現(xiàn)總目標(biāo)關(guān)鍵。采用戰(zhàn)略地圖、平衡計(jì)分卡和DRGs等工具將住院

7、醫(yī)療服務(wù)從財(cái)務(wù)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、內(nèi)部流程、客戶(hù)等四個(gè)方面初步確立了16個(gè)目標(biāo)、23項(xiàng)指標(biāo)和13個(gè)工作任務(wù)，初步建立了戰(zhàn)略規(guī)劃、評(píng)價(jià)指標(biāo)和行動(dòng)任務(wù)的框架，從而使希望達(dá)到的目標(biāo)與這些目標(biāo)驅(qū)動(dòng)因素聯(lián)系到一起。,如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系改革的目標(biāo)?,目前存在的問(wèn)題,籌資：讓患者接受服務(wù)時(shí)再次繳費(fèi)，支出：保險(xiǎn)愿意采用總額（簡(jiǎn)單粗暴），醫(yī)院采用收減支直接與醫(yī)務(wù)人員利益掛鉤?；颊撸哼x擇名醫(yī)，名醫(yī)院，不去社區(qū)，直奔大醫(yī)院自費(fèi)藥品耗材使用較多。業(yè)務(wù)流程：

8、沒(méi)有成本意識(shí)，拒絕談規(guī)范，強(qiáng)調(diào)特殊。服務(wù)流程：幾乎沒(méi)有意識(shí)創(chuàng)新管理：跳不出圈。社會(huì)與法：管理者與被管理者、醫(yī)保、醫(yī)患、供需兩方?jīng)]有換位思考，非理性。培訓(xùn)：重使用，輕培訓(xùn)；信息：重視硬件，輕軟件，尤其不重視服務(wù)。組織：以科室為單位，人員有限，缺乏競(jìng)爭(zhēng)。,,,結(jié)論,戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡可以幫助實(shí)現(xiàn)一個(gè)地區(qū)完整的住院醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃；病例組合即診斷相關(guān)分組(DRGs)是落實(shí)以患者為中心的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出管理工具；可以從宏觀(guān)到微觀(guān)對(duì)

9、區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)；為預(yù)定額支付方式（PPS）改革奠定了基礎(chǔ)；培訓(xùn)多能化、信息標(biāo)準(zhǔn)化、組織扁平化、可以創(chuàng)造醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)的價(jià)值；整個(gè)規(guī)劃實(shí)現(xiàn)，離不開(kāi)持續(xù)改進(jìn)；效率是評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)；組織、計(jì)劃、流程、激勵(lì)、評(píng)價(jià)是重要環(huán)節(jié)。,,ＤＲＧｓ與醫(yī)療服務(wù)管理,項(xiàng)目說(shuō)明,組織：北京市衛(wèi)生局、人社局、財(cái)政局、發(fā)改委以及北京大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)下。北京市一百余家醫(yī)院和單位協(xié)作參與。技術(shù)上得到了首頁(yè)項(xiàng)目定義及標(biāo)準(zhǔn)組、國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10組、國(guó)際手術(shù)操作

10、分類(lèi)（ICD-9臨床版）組、收費(fèi)分類(lèi)組、藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類(lèi)及DDD組、主要診斷選擇組、數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)督組、DRGs-PPS分析組的支持。,常用的評(píng)價(jià),DRGs-PPS,1、診斷相關(guān)分組DRGs（Diagnosis Related Groups），即根據(jù)疾病診斷、治療過(guò)程、及病情（合并癥）等因素，分類(lèi)組合為若干診斷組。成為以患者為中心、精細(xì)化管理的工具。2、預(yù)定額付費(fèi)PPS（Prospective Payment System），即

11、對(duì)各DRG病組制定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，是一種預(yù)付管理機(jī)制，可引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制；使患者、醫(yī)保、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員利益達(dá)到平衡。,信息來(lái)源,22,22,DRGs的意義,權(quán)重的基本計(jì)算方法,,,北京市DRG項(xiàng)目進(jìn)展,1993年北京醫(yī)院管理研究所組織十家醫(yī)院，十萬(wàn)份病歷摘要，使用DRGs分組，認(rèn)為DRGs可行；2003年采用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs分組建立模型；起草標(biāo)準(zhǔn)：2006年《首頁(yè)附頁(yè)》《首頁(yè)項(xiàng)目定義及標(biāo)準(zhǔn)》《國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10臨

12、床版）》《國(guó)際手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9臨床版）》《收費(fèi)分類(lèi)》《藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類(lèi)及DDD》《主要診斷選擇》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)一萬(wàn)頁(yè)，并每年更新一版。上萬(wàn)人接受培訓(xùn)；統(tǒng)一全市填報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)督檢查：建立一支一百多人的檢查隊(duì)伍，每年進(jìn)行兩次首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量檢查。建立分組器：2008年10月建立了BJ－DRGs并對(duì)北京市二級(jí)以上醫(yī)院的出院病歷進(jìn)行分組。2010年通過(guò)北京大學(xué)組織的專(zhuān)家認(rèn)證會(huì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)：2009年對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)。201

13、1年衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)。醫(yī)療保險(xiǎn)支付：2011年10月開(kāi)始北京市醫(yī)療保險(xiǎn)在六家醫(yī)院進(jìn)行DRGs-PPS試點(diǎn)。,,DRGs在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用,醫(yī)院管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高績(jī)效為長(zhǎng)期戰(zhàn)略，以全市、全國(guó)、國(guó)際最好水平為目標(biāo)，平均住院日作為管理的核心指標(biāo)。DRGs作為精細(xì)化管理工具。改變了以往指標(biāo)的一刀切，鞭打快牛。病例綜合指數(shù)（CMI）是反映醫(yī)院出院患者病情的復(fù)雜程度，用它作為控制指標(biāo)，保證了重病患者及時(shí)收住院。,醫(yī)院主要工作進(jìn)展,

14、,1994-2012年平均住院日及CMI變化,,1994-2011年北醫(yī)三院出院人次、手術(shù)人次及次均費(fèi)用,,小結(jié),醫(yī)院通過(guò)持續(xù)改進(jìn)使平均住院日不斷縮短，2005年、2008年分別實(shí)現(xiàn)了北京市、全國(guó)領(lǐng)先，收治的病人難度能夠保持；,31,,醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià),醫(yī)院間比較指標(biāo)解釋,原則：患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)。能力：DRG組數(shù)為覆蓋范圍，病例綜合指數(shù)（CMI）為病情的復(fù)雜程度（病例權(quán)重?cái)?shù)的加權(quán)平均值）。效率：時(shí)間消耗指數(shù)反映了固定資

15、源消耗水平，費(fèi)用消耗指數(shù)反映了直接資源消耗水平（各醫(yī)院與全市平均值的比值）。安全與質(zhì)量：低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為萬(wàn)分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)安全，中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為千分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。,33,36,小結(jié),采用DRGs對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，使結(jié)果相對(duì)合理。,,DRGs-PPS用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付,不同支付制度的比較,支付方式選擇原則,管理 宜粗不宜細(xì)：能用人頭管理不用病例組合管理，能病例組合不用項(xiàng)目管理；調(diào)整資源結(jié)構(gòu)：突出核心服務(wù)價(jià)值，人

16、力（臨床診療、健康教育、健康管理）支付制度：能用總額不用定額，能用定額不用項(xiàng)目付費(fèi)分類(lèi)基礎(chǔ)：社區(qū)以人頭為基礎(chǔ)，醫(yī)院以病例組合為基礎(chǔ)；項(xiàng)目支付—5%，支付超限病例，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)定額支付—20%，支付高新技術(shù)，針對(duì)供需彈性較大，用定額約束醫(yī)院，用個(gè)人負(fù)擔(dān)約束患者（30—50%）總額預(yù)付—70%，支付常見(jiàn)病、多發(fā)病，針對(duì)供給彈性績(jī)效支付—5%,41,DRGs-PPS權(quán)重表,支付方式改革,北京市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)依據(jù)京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕20

17、7號(hào)《 關(guān)于開(kāi)展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》“各有關(guān)部門(mén)和試點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真探索試點(diǎn)運(yùn)行中需要進(jìn)一步完善的機(jī)制、政策問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)”的精神，委托項(xiàng)目組按照評(píng)估專(zhuān)家組審議通過(guò)的評(píng)估方案，對(duì) 6家試點(diǎn)醫(yī)院2012年實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估。,DRGs-PPS評(píng)價(jià)指標(biāo)說(shuō)明,DRGs-PPS試點(diǎn)與非試點(diǎn)醫(yī)院比較2012年上半年（元、天/權(quán)重）,病組定額支付效果,付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，DRGs-PPS基本上達(dá)到醫(yī)、保、患三方