中國卒中康復(fù)治療指南

1、中國康復(fù)理論與實踐2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheyPractApr.2012Vol.18No.4DOI:10.3969j.issn.10069771.2012.04.001專稿中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)①中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室執(zhí)筆：張通[中圖分類號]R49R743[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]10069771(

2、2012)04030118[本文著錄格式]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國康復(fù)理論與實踐201218(4):301318.前言腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%~80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活[1]。循證醫(yī)學(xué)證實，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也

3、是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護理費用，節(jié)約社會資源[3]。中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，始于20世紀(jì)80年代初。雖然近幾年發(fā)展較快，但由于我國經(jīng)濟和社會等方面的原因，跟西方國家相比還有較大差距。近十年來，我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)方面有了較大投入，國家“九五”、“十五”科技攻關(guān)課題腦卒中康復(fù)研

4、究相關(guān)課題的完成，為腦卒中康復(fù)的普及和推廣奠定了基礎(chǔ)，大大推進(jìn)了我國腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[45]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)外腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍δX卒中的康復(fù)機制、醫(yī)學(xué)管理和康復(fù)理念、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究，取得不少新成果。同時，越來越多的國內(nèi)外專家從循證醫(yī)學(xué)的角度來選擇針對腦卒中的評價方法和康復(fù)手段。蘇格蘭、美國、英國、日本、澳大利亞等國家相繼出版腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療[67]。制訂

5、康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實施和評價提供一個科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，規(guī)范腦卒中康復(fù)的治療行為，幫助醫(yī)療機構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支持的治療方案進(jìn)行操作，提高康復(fù)療效，使患者獲得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力，并且改善患者及其家屬的生活質(zhì)量。臨床實踐指南能夠確定新技術(shù)和研究的效果，并合理分配治療資源。在實踐基礎(chǔ)上，隨著更多數(shù)據(jù)和評價結(jié)果的收集，將會出現(xiàn)新的證據(jù)。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評定與治療最新進(jìn)展的循證醫(yī)學(xué)，推薦臨床評價和治療的共識性

6、意見、證據(jù)水平(A、B、C、D)以及推薦級別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。見表1。表1推薦級別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)推薦級別Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級治療措施的證據(jù)水平A級B級C級D級診斷措施的證據(jù)水平A級B級C級D級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(如不能做隨機對照試驗的情況)基于B級證據(jù)或?qū)＜夜沧R基于C級證據(jù)或?qū)＜夜沧R基于D級證據(jù)或?qū)＜夜沧R多個隨機對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價、多個隨機對照試驗、一個樣本量足夠大的隨機對照試驗(高質(zhì)量)至少一個較高質(zhì)量隨機對

7、照試驗、設(shè)計良好的隊列研究、病例對照研究未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姴捎媒饦?biāo)準(zhǔn)和盲法評價的多個或一個樣本量足夠大的前瞻性隊列研究(高質(zhì)量)采用金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價的至少一個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究(較高質(zhì)量)回顧性、非盲法評價的對照研究無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娮ⅲ涸摫韮?nèi)容參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。1腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)的管理涉及多學(xué)科

8、、多部門的合作，包括腦卒中的三級康復(fù)體系、公眾健康教育、腦卒中的二級預(yù)防和腦卒中的康復(fù)流程[9]?；痦椖浚簢摇笆晃濉笨萍贾握n題“腦血管病規(guī)范化康復(fù)方案的研究”(2006BAI01A14)。參與單位：1.中國康復(fù)研究中心，北京市100068；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京市100730；3.北京天壇醫(yī)院，北京市100050；4.北京宣武醫(yī)院，北京市100053；5.解放軍總醫(yī)院，北京市100853；6.北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京市1000

9、34；7.中日友好醫(yī)院，北京市100029；8.上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院，上海市200080；9.上海中山醫(yī)院，上海市200032；10.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京市210029；11.四川華西醫(yī)科大學(xué)附一院，四川成都市610041；12.廣州中山大學(xué)附一院，廣東廣州市510080；13.廣州中山大學(xué)附二院，廣東廣州市510120；14.廣州中山大學(xué)附三院，廣東廣州市510630；15.浙江大學(xué)附屬一院，浙江杭州市310003；

10、16.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州市310014；17.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院，黑龍江哈爾濱市150001；18.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊市050051；19.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春市130021。301中國康復(fù)理論與實踐2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheyPractApr.2012Vol.18No.4患者病情的基礎(chǔ)評價包括卒中危險因素評價、并發(fā)癥評價、意識和認(rèn)知功能評價、吞咽功能評價、深靜脈血栓(deepve

11、inthrombosisDVT)危險性評價和情緒評價等。對并發(fā)癥的評價和預(yù)防包括是否存在吞咽呼吸障礙、營養(yǎng)不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作，以及預(yù)防摔倒。功能評價：①功能障礙評價：交流功能，運動功能，認(rèn)知功能，感覺功能和情緒；②個人能力評價：ADL和工具性日常生活活動能力(instrumentalactivitiesofdailylivingIADL)；③環(huán)境支持度評價：家庭、看護者和社區(qū)的支持

12、度。一級康復(fù)多在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。此階段多為臥床期，主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復(fù)指導(dǎo)即可在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者出院后得不到康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，建議患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)ｉT的康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)。見圖1。腦卒中急性期患者是患者需要康復(fù)介入嗎？患者出院，回歸家庭或社區(qū)轉(zhuǎn)至康復(fù)中心或綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)

13、學(xué)科在社區(qū)康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者出院，回歸家庭或療養(yǎng)院對患者和家屬進(jìn)行康復(fù)教育嚴(yán)重腦卒中和或完全依賴和功能恢復(fù)預(yù)后差的患者患者ADL、IADL能自理嗎？根據(jù)腦卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)和社會支持度決定康復(fù)的性質(zhì)和程度啟動腦卒中二級預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥初期康復(fù)評定經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時以后是否否圖1腦卒中一級康復(fù)流程圖1.2.2.2腦卒中的二級康復(fù)——腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)二級康復(fù)一般在康復(fù)中心和綜合醫(yī)院中

14、的康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行?；颊咿D(zhuǎn)入康復(fù)中心和綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科后，首先由康復(fù)醫(yī)生采集病史，對患者進(jìn)行全身查體和功能評價，在運動、感覺、交流、認(rèn)知、ADL及社會支持度等方面進(jìn)行篩查。根據(jù)患者的篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組的成員?？祻?fù)小組成員應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗的專業(yè)人員組成。小組成員分別對患者進(jìn)一步檢查，確定其障礙的性質(zhì)和程度。康復(fù)小組召開評定會，綜合患者的情況，制定康復(fù)計劃并開始實施治療。此階段的訓(xùn)練內(nèi)容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更

15、衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實用步行、手杖使用及上下樓梯等。經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，再對患者康復(fù)效果進(jìn)行評價。如果效果不好，需要查找無效原因，以便決定下一步措施。如果患者治療有效且為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)做好了準(zhǔn)備，就可以進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。如果不能回歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復(fù)治療。見圖2?？祻?fù)醫(yī)師對患者全身情況、運動、感覺、交流、認(rèn)知、ADL和社會支持度的篩查繼續(xù)住院康復(fù)治療腦卒中是否嚴(yán)重？生活是否完全依賴？功能恢復(fù)預(yù)后是否差？查找妨礙