腦卒中早期康復(fù)治療指南

1、中國腦卒中早期康復(fù)治療指南,分享人寧波市康復(fù)醫(yī)院象山分院 何賽選自中華神經(jīng)科雜志 ２０１７ 年 ６ 月第 ５０ 卷第 ６ 期,前言,腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率。 中國每年新發(fā)卒中患者約 ２００ 萬人， 其中７０％ ～８０％的卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活，卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程

2、，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會(huì)資源。 腦卒中早期康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會(huì)。 規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對(duì)降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義。,意義,本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，參考 ２０１２ 年中國腦卒中康復(fù)治療指南簡化版 的主要內(nèi)容，面向綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，按照簡單實(shí)用性的原則，推薦臨床評(píng)

3、價(jià)和治療的共識(shí)性意見，以便于在我國綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科推廣普及腦卒中早期康復(fù)。 證據(jù)水平（Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ）和推薦強(qiáng)度（４ 級(jí)）參考了中國急性缺血性腦卒中診治指南 ２０１０ 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),說明 推薦強(qiáng)度,證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）,治療措施等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,診斷措施的證據(jù)等級(jí),目錄,1.腦卒中早期康復(fù)的組織管理2.腦卒中早期康復(fù)的開始時(shí)機(jī)和康復(fù)強(qiáng)度3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練4.腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練5.

4、腦卒中后的肌力訓(xùn)練和康復(fù)6.腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù)7.腦卒中后早期語言功能的康復(fù)8.腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)9.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理10.腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù)11.腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù)12腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù)13腦卒中早期康復(fù)護(hù)理,1.腦卒中早期康復(fù)的組織管理,腦卒中患者一般入住綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行救治。 腦卒中康復(fù)管理應(yīng)采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)

5、工作方式，除常規(guī)的腦卒中搶救治療外，還應(yīng)該能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┲w功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)康復(fù)。 腦卒中早期康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)需要以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生為治療組組長，由肢體康復(fù)治療師、語言治療師、康復(fù)護(hù)士等成員參加，共同完成腦卒中的早期搶救治療和康復(fù)任務(wù) 卒中單元（ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ）是腦卒中有效的組織化醫(yī)療和康復(fù)管理模式，注重早期康復(fù)是其特點(diǎn)，受到各

6、國腦卒中康復(fù)治療指南的普遍推薦。 卒中單元模式包括急性期卒中單元（ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ）、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元（ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ）等，統(tǒng)評(píng)價(jià)已證實(shí)卒中單元至少能降低 ２０％的腦卒中患者致死率和殘疾率。因?yàn)槟X卒中早期病情不穩(wěn)定以及需要進(jìn)行早期康復(fù)，所以早期康復(fù)住院時(shí)間至少需要 ２５ ｄ。,1.腦卒中早期康復(fù)的組織管理,推薦意見：（１） 腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中

7、單元后，應(yīng)立即給予全面的身體況評(píng)估，成立由多學(xué)科組成的腦卒中康復(fù)治療小組（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。 （２）建議在發(fā)?。朐?２４ｈ 內(nèi)應(yīng)用 ＮＩＨＳＳ 評(píng)分評(píng)價(jià)卒中的功能缺損情況，并啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。 （３）對(duì)腦卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行急性期溶栓等藥物治療穩(wěn)定病情，再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心評(píng)估后根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化、全面的康復(fù)治療（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。 （４）建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評(píng)

8、價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，決定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理水平，制訂個(gè)體化的治療方案，并實(shí)施康復(fù)治療。 評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及其家庭成員／照顧者，獲取家庭支持（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,2.腦卒中早期康復(fù)的開始時(shí)機(jī)和康復(fù)強(qiáng)度,腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，康?fù)的目的是促進(jìn)患者功能恢復(fù)和獨(dú)立，在患者能耐受的情況下盡早康復(fù)。 關(guān)于康復(fù)治療開始的最佳時(shí)間尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 。 ２０１５ 年 Ｂｅｒｎｈａｒｄｔ 等關(guān)于超早期康復(fù)的多中心

9、系列研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，卒中發(fā)病后 ２４ ｈ 開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全有效可行的，可以促進(jìn)患者的移動(dòng)能力的恢復(fù)，進(jìn)一步同標(biāo)準(zhǔn)卒中單元治療的大樣本、多中心研究正在實(shí)施中，其中華神經(jīng)科雜志 ２０１７ 年 ６ 月第 ５０ 卷第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ， Ｊｕｎｅ ２０１７， Ｖｏｌ．５０， Ｎｏ．６ ·５０４·結(jié)果將對(duì)腦卒中早期康復(fù)的療效提供進(jìn)一步的循證學(xué)證據(jù)。 國家“十一五”科技支撐課題“腦血管病康復(fù)規(guī)范化方案的

10、研究”關(guān)于早期康復(fù)開始時(shí)間的多中心對(duì)照研究表明，腦血管病病情穩(wěn)定后分別于 ２、５、８ ｄ 開始康復(fù)治療，在１ 個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、床上良肢位的保持、床上坐位訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等，隨后活動(dòng)水平進(jìn)一步增加，早期康復(fù)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新開始與外界的交流。,2.腦卒中早期康復(fù)的開始時(shí)機(jī)和康復(fù)強(qiáng)度,康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，Ｋａｒｇｅ

11、ｓ 和 Ｓｍａｌｌｆｉｅｄ 以及 Ｃｈａｎ認(rèn)為，在腦卒中康復(fù)開始階段，卒中患者每天接受至少 ４５ ｍｉｎ 的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高患者的功能目標(biāo)，在一定范圍內(nèi)，相對(duì)增加訓(xùn)練強(qiáng)度可提高訓(xùn)練效果，但要考慮患者的安全性。 住院康復(fù)機(jī)構(gòu)在患者能耐受的情況下，開展每天 ３ ｈ、每周 ５ ｄ 的康復(fù)訓(xùn)練是可行的，包括物理治療、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練以及必要的康復(fù)護(hù)理。,2.腦卒中早期康復(fù)的開始時(shí)機(jī)和康復(fù)強(qiáng)度,推薦意見：（１）腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體

12、征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。 （２）腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病 ２４ ｈ 后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行（ Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。（３）康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少 ４５ ｍｉｎ 的康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者的功能，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。

13、,3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,腦卒中急性期臥床患者的良肢位擺放、床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù)，是腦卒中康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)和早期康復(fù)介入的重要方面，早期良好的肢位擺放和適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，能夠減少并發(fā)癥、提高護(hù)理質(zhì)量、加快卒中患者的康復(fù)速度。有充分的證據(jù)證明，卒中后長期臥床不活動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免疫功能；卒中后制動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥如深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮等亦明顯增多；此外，長期不

14、運(yùn)動(dòng)也會(huì)影響患者功能恢復(fù)潛力，特別是平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組。,3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位，正確的體位擺放應(yīng)該貫穿在偏癱后的各個(gè)時(shí)期，注意定時(shí)改變體位，一般每 ２ 小時(shí)體位轉(zhuǎn)換 １ 次。 鼓勵(lì)患側(cè)臥位，該體位增加了患肢的感覺刺激，并使整個(gè)患側(cè)被拉長，從而減少痙攣，且健手能自由活動(dòng)；適當(dāng)健側(cè)臥位；應(yīng)盡量避免半臥位，因半坐臥位能引起對(duì)稱性頸緊張

15、性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；盡可能少采用仰臥位，因?yàn)檫@種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，會(huì)加重異常運(yùn)動(dòng)模式和引發(fā)骶尾部、足跟和外踝處褥瘡的發(fā)生，可僅作為一種替換體位或者患者需要這種體位時(shí)采用；保持正確的坐姿，與臥床相比，坐位有利于軀干的伸展，可以達(dá)到促進(jìn)全身身體及精神狀態(tài)改善的作用。,3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,床上體位轉(zhuǎn)移的實(shí)施應(yīng)當(dāng)由治療師、患者、家屬、護(hù)士和其他陪護(hù)人員共同參與，主要

16、包括被動(dòng)體位轉(zhuǎn)移、輔助體位轉(zhuǎn)移和主動(dòng)體位轉(zhuǎn)移等方式，訓(xùn)練的原則應(yīng)該按照完全被動(dòng)、輔助和完全主動(dòng)的順序進(jìn)行。 體位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練內(nèi)容包括患者床上側(cè)面移動(dòng)、前后方向移動(dòng)、被動(dòng)健側(cè)翻身、患側(cè)翻身起坐訓(xùn)練、輔助和主動(dòng)翻身起坐訓(xùn)練、床上搭橋訓(xùn)練以及床上到輪椅、輪椅到床上的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。 床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)的實(shí)施要注意轉(zhuǎn)移過程的安全性問題，在身體條件允許的前提下，應(yīng)盡早離床。,3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以維持關(guān)節(jié)正

17、常的活動(dòng)范圍，有效防止肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，促進(jìn)全身功能恢復(fù)。 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練開始時(shí)可以完全被動(dòng)形式進(jìn)行、以后可以過渡到輔助和完全主動(dòng)的方式進(jìn)行。一般每個(gè)關(guān)節(jié)每天活動(dòng) ２ ～３ 次。 開始肢體軟癱時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍應(yīng)在正常范圍的 ２ ／３ 以內(nèi)，特別是肩關(guān)節(jié)，并注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷，防止異位骨化。 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練不僅包括肢體關(guān)節(jié)，還包括軀干的脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練以患側(cè)為主，長期臥床者要兼顧健側(cè)肢體。,3.腦卒中早期良肢位擺放、

18、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,推薦意見：（１） 腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位， 應(yīng)盡量避免半臥位， 保持正確的坐姿（ Ⅰ級(jí)推薦）。 （２） 腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意 安全性問題（ Ⅰ級(jí)推薦）。 （３） 腦卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷（ Ⅰ級(jí)推薦）。,4.腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練,腦卒中早期康

19、復(fù)的理論證實(shí)，長期臥床會(huì)影響患者的功能恢復(fù)潛力，特別是神經(jīng)肌肉功能和平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組。 研究證明，腦卒中患者病情穩(wěn)定后早期離床訓(xùn)練，進(jìn)行早期的坐位訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練是安全可行的，能夠提高患者 ３ 個(gè)月后的步行能力。 腦卒中后偏癱、步態(tài)異常是卒中患者的主要功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素。 腦卒中離床后進(jìn)行基本的站立步行訓(xùn)練，能夠提高患者的移動(dòng)能力和日常生活能力 （ ａｃｔｉｖｉｅｓ

20、ｏｆ ｄａｉｌｙｌｉｖｉｎｇ，ＡＤＬ）恢復(fù)。 偏癱的步行基本要素主要有以下幾個(gè)方面：（１）頸部、軀干及偏癱下肢抗重力肌能夠抗重力； （２）患側(cè)下肢能負(fù)重、支撐身體； （３）站立時(shí)重心能夠前后、左右移動(dòng)；（４）患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)能夠屈曲、邁步。 根據(jù)腦卒中患者離床后的功能狀態(tài)，針對(duì)性地按照上述步行基本要素進(jìn)行早期步行訓(xùn)練，是臨床上簡單有效的基本步行康復(fù)訓(xùn)練方法。進(jìn)一步的優(yōu)化步行康復(fù)訓(xùn)練，則需要對(duì)偏癱步態(tài)進(jìn)行全面的分析才

21、能制訂精細(xì)化的訓(xùn)練方案。,4.腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練,推薦意見：（１） 腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。 病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且 ４８ ｈ 內(nèi)病情無進(jìn)展（ Ⅰ 級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。 （２） 腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,5.腦卒中后的肌力訓(xùn)練和康復(fù),腦卒中后肌無力

22、和肌肉痙攣是影響卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能的主要因素，肌肉無力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀，患者的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的，近期的一些研究表明，膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負(fù)相關(guān)的，研究證實(shí)了肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的積極作用。 Ｍｏｒｒｉｓ 等通過給予腦卒中患者高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量、 提高運(yùn)動(dòng)功能， Ｙｏｕ等和Ｙａｍａｇｕｃｈｉ 等證明了早期功能電刺激提高卒中患者

23、上肢功能、ＡＤＬ 和步行速度，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。,5.腦卒中后的肌力訓(xùn)練和康復(fù),推薦意見：（１） 腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（ Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。 （２） 針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療， 可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（ Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。,6.腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù),腦卒

24、中后早期肢體多是遲緩性癱瘓，隨著病情的恢復(fù)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高，并出現(xiàn)痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)損傷后的陽性癥狀，痙攣加重將會(huì)限制肢體的活動(dòng)能力和掩蓋肢體恢復(fù)的潛力 。 痙攣的處理要從發(fā)病早期識(shí)別和處理開始，嚴(yán)重痙攣的預(yù)測因素包括持續(xù)升高的肌張力、嚴(yán)重的癱瘓、偏身感覺障礙重的 Ｂａｒｔｈｅｌ 指數(shù)分?jǐn)?shù) 。 痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能為主要目的。 典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更

25、多侵入式的療法。 體位擺放、被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且痙攣的患者應(yīng)該每天做數(shù)次。影響到功能的攣縮其矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正。 沒有可靠的資料對(duì)不同的運(yùn)動(dòng)療法、使用或不使用抗痙攣藥物作過比較。 替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治療痙攣的口服藥物。 康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射 Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，提高肢體功能。,6.腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù),推薦意見：（１）痙攣的處理要從發(fā)病早期

26、開始， 痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能能力為主要目的（ Ⅰ級(jí)推薦）。 （２） 抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （ ３） 痙攣影響肢體功能時(shí)，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （ ４） 局部肢體肌肉痙攣影響功能和護(hù)理時(shí)，建議使用 Ａ 型肉毒素局部注射，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射 Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程

27、度， 改善肢體功能（ Ⅰ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,7.腦卒中后早期語言功能的康復(fù),交流障礙及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)４０％的卒中后患者，其中最常見的交流障礙是失語 和構(gòu)音障礙。必要的干預(yù)措施有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)，并且防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨椤ＤX卒中早期失語癥患者的康復(fù)目標(biāo)主要是促進(jìn)交流的恢復(fù)，幫助患者制定交流障礙的代償方法，以及教育患者周圍的人們，促使其與患者積極交流、減少對(duì)患者的孤立、滿足患者的愿望和需求。早期可針

28、對(duì)患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)， 高強(qiáng)度的治療比低強(qiáng)度的治療更有效。,7.腦卒中后早期語言功能的康復(fù),推薦意見：（１） 建議由言語治療師對(duì)存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)性的對(duì)語音和語義障礙進(jìn)行治療（ Ⅱ 級(jí)推薦，Ｃ 級(jí)證據(jù)）。 （２） 建議卒中后交流障

29、礙的患者早期開始語言功能障礙的康復(fù)，適當(dāng)增加語言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度是有效的（ Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。 （３） 卒中早期可針對(duì)患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,8.腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù),針對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙，可應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查（ ＭＭＳＥ）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（ ＭｏＣＡ） 進(jìn)行篩查。 進(jìn)

30、一步認(rèn)知功能檢查和康復(fù)，可待急性期過后進(jìn)行認(rèn)知障礙詳細(xì)的評(píng)測和針對(duì)性的康復(fù)。卒中后早期偏側(cè)忽略明顯影響康復(fù)的預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)偏側(cè)忽略能有效促進(jìn)卒中患者的功能恢復(fù)。,8.腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù),推薦意見： （ １ ） 腦卒中后認(rèn)知障礙， 可應(yīng)用ＭＭＳＥ、ＭｏＣＡ 進(jìn)行篩查，并評(píng)估其對(duì)康復(fù)和護(hù)理的影響（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。（ ２） 腦卒中后進(jìn)一步認(rèn)知功能檢查和康復(fù)，可待急性期過后進(jìn)行認(rèn)知障礙詳細(xì)的評(píng)測和針對(duì)性的康復(fù)，早期發(fā)現(xiàn)和

31、干預(yù)偏側(cè)忽略是卒中后認(rèn)知康復(fù)重要部分（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,9.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理,吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，發(fā)生率為２２％ ～６５％，常對(duì)患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤 吸與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。飲水試驗(yàn)是較常用的臨床篩查方法，文獻(xiàn)報(bào)道，飲水試驗(yàn)預(yù)測誤吸的敏感度 ＞７０ ％，特異度 ２２％ ～６６％。 視頻Ｘ

32、線透視吞咽檢查（ ＶＦＳＳ） 是評(píng)價(jià)吞咽功能的“ 金標(biāo)準(zhǔn)”，纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 （ ＦＥＥＳ） 也是吞咽功能檢查的重要客觀手段，能直觀地看到吞咽過程中咽喉部的運(yùn)動(dòng)，因其價(jià)格便宜、便于攜帶、結(jié)果可靠，可以作為 ＶＦＳＳ 的替代方法。 在檢測滲透、誤吸和滯留方面，該方法與 ＶＦＳＳ 同樣有效。 對(duì)吞咽障礙、嗆咳嚴(yán)重因而不適于 ＶＦＳＳ 的患者，可以應(yīng)用 ＦＥＥＳ 進(jìn)行吞咽功能檢查。,9.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理,吞咽障礙的治療與

33、管理最終目的是使患者能夠安全、充分、獨(dú)立地?cái)z取足夠的營養(yǎng)及水分。 腦卒中急性期、亞急性期吞咽障礙的干預(yù)及營養(yǎng)支持的薈萃分析表明，吞咽行為學(xué)治療及針灸可減輕吞咽障礙。 經(jīng)皮咽部電刺激可縮短咽傳遞時(shí)間，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療吞咽障礙亦安全、可行，可改善吞咽功能，但仍需大樣本研究以證實(shí)其效率。 吞咽功能障礙常常合并營養(yǎng)不良，針對(duì)卒中后的營養(yǎng)狀況，可用的簡單營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肱三頭肌皮脂厚度（ＴＳＦ）、平均上臂肌圍（ＭＡＭＣ）和平均上臂周徑（ＭＡＣ）

34、。 ＭＡＭＣ（ ｃｍ） ＝ＭＡＣ（ ｃｍ） －0.314 ×ＴＳＦ（ｍｍ）。 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血漿蛋白、肌酐-身高指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡、機(jī)體免疫功能檢測。ＦＯＯＤ 研究結(jié)果并不支持常規(guī)給予卒中患者經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)，因?yàn)檠芯空甙l(fā)現(xiàn)，鼻胃管長期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響吞咽功能的恢復(fù)；有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重度吞咽障礙患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)（ ＞４ 周）的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（ＰＥＧ）是有效

35、方法之一，相較于鼻胃管，ＰＥＧ 可減低治療失敗率、胃腸出血，提高喂養(yǎng)效果。 另外，鼻胃管拔除時(shí)間沒有統(tǒng)一的規(guī)定，一般來說重度吞咽障礙達(dá)到以下要求可試拔除鼻胃管：病情穩(wěn)定，飲水試驗(yàn)基本正常；意識(shí)清楚并有一定的認(rèn)知功能；有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食 ２００ ｍｌ 以上，連續(xù) ３ ｄ 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留。,9.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理,推薦意見：（１） 建議由臨床醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士或語言治療師對(duì)

36、所有腦卒中患者盡早完成標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能臨床床旁評(píng)價(jià)（ Ⅰ級(jí)推薦）。 （２） 飲水試驗(yàn)可以作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一（ Ⅰ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。（３） 建議有飲水試驗(yàn)陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用 ＶＦＳＳ 或 ＦＥＥＳ 進(jìn)一步檢查（ Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。 （４） 對(duì)有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練（ Ⅱ級(jí)推薦， Ｂ

37、 級(jí)證據(jù)）。 （５） 吞咽評(píng)估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法（ 如調(diào)整姿勢(shì)和手法等） 以改善患者吞咽狀況（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （６） 吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩(wěn)定，飲水試驗(yàn)基本正常；意識(shí)清楚并有一定的認(rèn)知功能；有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食２００ ｍｌ 以上，連續(xù)３ ｄ 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留 （ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （７） 對(duì)不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水

38、分的患者應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)。 有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，需長期胃腸營養(yǎng)者（ ＞４ 周） 建議給予ＰＥＧ 喂養(yǎng)。 需要長期管飼者應(yīng)該定期評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。（８） 患者應(yīng)在入院后 ４８ ｈ 內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，任何患者存在營養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營養(yǎng)支持（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,10腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù),卒中早期臥床不動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管功能障礙。 薈萃分

39、析表明卒中后給予特定任務(wù)的心血管適應(yīng)性訓(xùn)練是有益的，卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練可提高作業(yè)負(fù)荷、步行速度、步行距離以及有氧代謝能力 。研究發(fā)現(xiàn)卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練，尤其活動(dòng)平板步行訓(xùn)練、水療訓(xùn)練以及家庭內(nèi)干預(yù)方法等有益于卒中患者。 有研究表明，心率是反映卒中后自感體力負(fù)荷的敏感指標(biāo)，常規(guī)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以提高卒中患者的有氧代謝能力。 在意識(shí)障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎的最主要原因。 在系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的卒中死亡中， 肺部感

40、染也是最常見的原因。 應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，盡早進(jìn)行呼吸功能康復(fù)，預(yù)防和治療吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)已經(jīng)氣管切開的患者，積極加強(qiáng)呼吸功能康復(fù)，防止胃食道反流和誤吸，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、封管時(shí)間， 可盡早拔出氣管套管， 改善心肺功能， 減少住院時(shí)間，為將來的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ) 。,10腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù),呼吸功能康復(fù)的主要內(nèi)容包括呼吸道管理、手法震動(dòng)排痰、胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練等，目的是增加咳嗽的

41、效率、保持或改善胸廓的活動(dòng)度；改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，改善肺通氣， 提高呼吸功能， 從而增強(qiáng)患者整體的功能。,10腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù),推薦意見：（１） 腦卒中臥床患者應(yīng)該盡早離床接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者，建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動(dòng)平板訓(xùn)練、水療等（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)） 。 （２） 重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強(qiáng)

42、床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù)，以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 和嚴(yán)重程度，改善患者的整體功能（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （３） 卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和１ ｓ用力呼吸量可以作為評(píng)價(jià)肺功能的監(jiān)測指標(biāo)（ Ⅱ 級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,11腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù),肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后２ ～３ 個(gè)月，發(fā)生率為５％

43、 ～８４％。 卒中后肩痛有很多原因，具體機(jī)制仍不明確，粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳／壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎／肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能導(dǎo)致。 不適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)會(huì)加重?fù)p傷和肩痛，如雙手做高過頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成過度的肩部屈曲外展損傷局部關(guān)節(jié)囊和韌帶從而引起肩痛 。 肩痛會(huì)影響患者主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，妨礙患者日常生活的獨(dú)立，使患者情緒低落，影響睡眠和休息。 肩手綜合征 （ ｓｈｏｕｌｄｅｒ-ｈａｎｄ

44、 ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＨＳ） 是特殊類型的肩痛，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙、腫脹，后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、皮膚色素沉著等。 研究表明， 經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激 、肩關(guān)節(jié)的保護(hù)和運(yùn)動(dòng)、外加壓裝置改善循環(huán)、Ａ 型肉毒毒素局部注射等措施可減輕肩痛。,11腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù),腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為 １７％ ～８１％，多數(shù)在發(fā)病 ３ 個(gè)月內(nèi) ，主要由周圍肌肉張

45、力下降、關(guān)節(jié)囊松弛等原因造成。 治療和護(hù)理不當(dāng)、直立位時(shí)缺乏支持及不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理牽位上肢均可造成肩關(guān)節(jié)半脫位。 肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防十分重要。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，其處理策略是防止進(jìn)一步惡化，肩關(guān)節(jié)局部支撐裝置、經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練等方法有利于肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防和治療。,11腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù),推薦意見：（１） 腦卒中早期應(yīng)避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié)，可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、保護(hù)

46、肩關(guān)節(jié)等措施來預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （２） 應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，這會(huì)導(dǎo)致不可控制的肩 部外展從而導(dǎo)致肩痛（ Ⅰ級(jí)推薦）。 （３） 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和物理治療可以改善肩痛。 （４） 對(duì) ＳＨＳ 的患者建議抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（ Ⅲ 級(jí)推薦， Ｃ 級(jí)證據(jù)）。 （５） 對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置，

47、有利于減輕肢體末端腫脹（ Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ 級(jí)證據(jù)）。 （６） 對(duì)于嚴(yán)重肌無力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （７） 對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（ Ⅱ 級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,12腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù),深靜脈血栓（ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔ

48、ｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ） 和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險(xiǎn)狀況，重癥卒中、臥床、制動(dòng)、感染、脫水等是腦卒中急性期 ＤＶＴ 形成的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn) ＤＶＴ 的患者應(yīng)用抗凝藥是常規(guī)治療。 Ｄｅｎｎｉｓ 等進(jìn)行的多中心前瞻性研究統(tǒng)計(jì)表明，腦卒中發(fā)病 ３０ ｄ 內(nèi)常規(guī)治療組大約 12.1％出現(xiàn) ＤＶＴ，而肢體應(yīng)用氣壓助動(dòng)的患者有 8.5％發(fā)生 ＤＶＴ，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，低分子肝素皮下注射對(duì)

49、預(yù)防和治療缺血性卒中后 ＤＶＴ 和肺栓塞是有明確療效的，高劑量相關(guān)的出血不良反應(yīng)也明顯增多， 每天3000-6000u是合適的，且不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 目前應(yīng)用的幾種預(yù)防腦卒中患者 ＤＶＴ 的方法包括早期運(yùn)動(dòng)、抗凝、間歇性氣壓靜脈驅(qū)動(dòng)、彈力襪等，研究認(rèn)為藥物預(yù)防和穿彈力襪能明顯降低ＤＶＴ 的發(fā)生。 雖然沒有直接臨床證據(jù)支持，但是組織化卒中機(jī)構(gòu)均認(rèn)為，早期運(yùn)動(dòng)可能對(duì)防止 ＤＶＴ 非常重要。,12腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù),推

50、薦意見：（１） 對(duì)所有腦卒中的患者均應(yīng)評(píng)價(jià)ＤＶＴ 的風(fēng)險(xiǎn)。 重癥卒中、臥床、制動(dòng)、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期 ＤＶＴ 形成的危險(xiǎn)因素，早期下床、康復(fù)是預(yù)防 ＤＶＴ 的有效方（ Ⅰ級(jí)推薦）。（２） 對(duì)有高度 ＤＶＴ 或肺栓塞危險(xiǎn)的特定患者，可給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素，在使用 ７ ～１０ ｄ 后要進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （３） 可考慮應(yīng)用分級(jí)彈力襪及間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置作為輔助治療措施

51、（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。 （４） 對(duì)有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時(shí)或永久性下腔靜脈濾器（ Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,13腦卒中早期康復(fù)護(hù)理,康復(fù)護(hù)理是腦卒中早期康復(fù)的重要內(nèi)容，康復(fù)護(hù)士是多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的重要成員，康復(fù)護(hù)士需要接受正規(guī)的康復(fù)培訓(xùn)，除掌握基本的護(hù)理知識(shí)外，還要掌握基本的康復(fù)護(hù)理知識(shí)，包括卒中患者的皮膚管理、大小便功能的管理和康復(fù)、良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移、吞咽障礙的臨床評(píng)估和吞咽康復(fù)指導(dǎo)、營養(yǎng)管理和進(jìn)食管