腫瘤患者靜脈通道的維護

1、腫瘤患者靜脈通道的管理,腫瘤科 王秀芳,《喚醒醫(yī)療》,一個典型的事例是，有些小孩在醫(yī)院哭鬧，誰哄都無濟于事，此時家長使出“絕招”說，“別哭別哭，再哭護士來給你打針了！”孩子嚇得馬上止住哭聲。僅憑這件小事，便可看出打針輸液給患者帶來怎樣的痛苦感受。有鑒于此，護士最好設(shè)法減輕患者接受治療處置時的痛苦。,,靜脈輸液通道選擇目標(biāo),成功穿刺,血管保護,安全留置,腫瘤患者輸液工具選擇依據(jù),,PH值,,,,,,,,PH＜4.1,PH=7.35~

2、7.45,PH＞9.0,在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變,血液正常PH值范圍,PH=6.0~8.0,內(nèi)膜刺激小,使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素,常見藥物的滲透壓,PN 1100-140020%甘露醇 110050%GS 2526右旋糖苷 2000泛影葡胺

3、 1400-2100,常見靜脈輸注方法,外周靜脈輸注通路鋼針淺靜脈留置針中心靜脈輸注通路經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）輸液港(PORT),常用的輸液工具-鋼針,鋼針做為臨床上常用的靜脈輸液治療工具，僅實用于4小時內(nèi)短時間輸液、注藥；隨著時間的延長，鋼針對血管內(nèi)膜的損傷將增加。,常用的輸液工具-留置針,,,留置針雖然彌補了鋼針的諸多不足，但留置針在血管內(nèi)的留置時間為72-96小時

4、，對輸入刺激性強的藥物，仍可引起血管局部疼痛、藥物外滲…,PICC（外周靜脈進(jìn)入中心靜脈置管）,PICC，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，此類血管管腔大，血管壁厚，從根本上彌補了鋼針和留置針的所有不足…,中心靜脈置管(centravenoucatheter,CVC) 經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的導(dǎo)管。,各輸液通道留置時間,2－4小時：鋼針72－96小時：淺靜脈留置針2－4周：

5、中等長度導(dǎo)管1周-1月：中心靜脈導(dǎo)管1年：PICC，超1年：輸液港,,頭皮針于1957年發(fā)明，目前仍是使用廣泛的輸液工具之一。,頭皮針,手背靜脈為頭皮針穿刺的首要靜脈。有研究表明，穿刺腕部的橈靜脈時發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高，美國已立法禁止使用腕部橈靜脈作為穿刺血管。,橈神經(jīng)由第八對頸神經(jīng)和第一對胸神經(jīng)的前支進(jìn)入后束發(fā)出而形成。在腋窩內(nèi)位于腋動脈后方，淺支至橈動脈外側(cè)下行。,,損傷后,留置針,1964年留置針應(yīng)用于臨床，優(yōu)點：操作簡單，

6、使用方便套管柔軟可隨血管形狀彎曲，對血管刺激性小減少外滲減少穿刺次數(shù)保證病人用藥時間提高工作效率,開放式 普通型 常規(guī)留置針 藥壺留置針 防針刺傷型 Autoguard Instye 封閉式 普通型 頭皮式留置針 整體型留置

7、針 防針刺傷型 安全型留置針,普通型,防針刺傷型,開放設(shè)計易造成血液外漏,常規(guī)留置針,封閉式留置針,封閉式設(shè)計防止血液外溢，減少了對醫(yī)務(wù)人員的威脅,封閉式留置針－普通型,安全型留置針,具有防止針尖扎傷和血液污染雙重作用，應(yīng)廣為使用,（一）留置部位的選擇 下肢靜脈穿刺置管比上肢靜脈置管造成的感染的危險度更高首選上肢遠(yuǎn)端，避開靜脈瓣及關(guān)節(jié),留置部位及血管的選擇,（五）扎

8、止血帶，戴手套。留置針連接輸液器，排氣（六）穿刺 穿刺角度15°－30° 速度慢 見回血后降低角度到（5 ° －10 °） 穿刺針推進(jìn)0.2-0.5cm后推出針芯0.5-1cm并將導(dǎo)管完全送入血管,Copyright © 2006, 3M. All rights reserved,留置針固定操作步驟,無張力持膜,1.塑型,2.撫平敷料,3.邊撕邊框邊按

9、壓,記錄標(biāo)簽封閉針座處,U型固定延長管,高舉平臺固定肝素帽，高于導(dǎo)管尖端,（七）打開調(diào)速器，撤針芯，用無菌透明敷料固定，U型固定延長管。敷貼注明穿刺日期、時間（八）脫手套，再次核對信息（九）助患者舒適體位，交代注意事項（十）沖管：生理鹽水脈沖式?jīng)_管3－5ml（十一）封管：生理鹽水或稀釋肝素液成人3－5ml,小兒1-2ml,正壓封管（邊推注封管液邊退針，推液速度大于拔針?biāo)俣龋?（十二）再次輸液 將抽生理鹽水的注射器先抽回血，

10、再推3－5ml生理鹽水,PICC（外周靜脈進(jìn)入中心靜脈置管）,PICC，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，此類血管管腔大，血管壁厚，從根本上彌補了鋼針和留置針的所有不足…廣泛運用于腫瘤化療病人。,維護內(nèi)容,更換敷貼、保持清潔更換肝素帽、保證導(dǎo)管內(nèi)正壓封管沖洗管道、保持管道暢通,沖洗導(dǎo)管,目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護方式： ——治療間歇期每7天一次 ——在每次輸液、給藥后 ——或輸注血液或血制品以及輸注PNT、PP

11、N、華蟾素、甘露醇等,沖洗導(dǎo)管,操作步驟（間歇期）：1、更換肝素帽：取下舊的肝素帽，用酒精面片或碘伏棉棒消毒接頭外，7-10s（酒精面片用力使勁摩擦），待干后安上新的肝素帽。2、沖洗導(dǎo)管：用10ml注射器抽好生理鹽水，用生理鹽水注射器抽回血，注意如無異常狀況，回血不能使勁抽，超過肝素帽，抽到回血后脈沖式進(jìn)行沖管。3、10ml注射器抽好的肝素稀釋液，進(jìn)行正壓封管，注意邊沖邊退注射器。,沖管與封管,A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)。A

12、-Assess：導(dǎo)管功能評估（抽回血）。C-Clear：沖管。脈沖式?jīng)_管。L-Lock：封管。正壓封管，在注射器內(nèi)還有最后0.5ml-1ml封管液時，以邊推藥液邊退針的方法，拔出注射器的針頭。,,將注射器針尖或頭皮針尖僅留針尖斜面在肝素帽內(nèi)時，推封管液，剩0.5ml時邊推注邊退針尖。推液速度大于拔針?biāo)俣取］斠和戤吅竺}沖式?jīng)_管；邊沖管邊撤針,,一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管??！,如果治療中：

13、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等,沖管 給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈，檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲。,脈沖式的沖洗方法形成渦流,不間斷的沖洗方法,脈沖與直沖比較,三向瓣膜,,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,三向瓣膜,,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，

14、容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,封管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。（5）肝素鹽水的濃度： PVC使用生理鹽水封管 輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用 0～10U/ml,不是必須,更換肝素帽,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低。何時更換： ——每7天一次 ——肝素帽可能發(fā)生損壞 ——每次經(jīng)肝素帽取出過血后 ——不管什么原因取下肝素帽后,更

15、換敷貼的目的和頻率,目的：預(yù)防感染頻率：——穿刺后建議貼透明敷貼，第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時立即更換?！缧栌眉啿迹ǔＲ矐?yīng)用透明貼膜固定紗布，貼膜應(yīng)每48小時更換一次。,INS的輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)推薦更換敷貼,透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次。透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次。,拆除原有敷貼

16、的方法,從下向上小心地拆除；或保護好穿刺點、以拉伸方式從四周拆除原有敷貼；使用正確方法去思樂扣；不要污染貼膜區(qū)。,觀察局部情況,皮膚：紅、腫、滲出物、水泡等?；颊咧魇觯和?、癢等。導(dǎo)管：脫出（刻度）、折疊、破裂等。,局部清潔消毒的方法,周圍皮膚用酒精清潔，但不要用酒精消毒導(dǎo)管；清除皮膚和導(dǎo)管上所有分泌物和膠布痕跡；用碘伏以導(dǎo)管置入點為中心，螺旋式向外消毒三遍；范圍：20cm；自然晾干皮膚。,思樂扣的更換,思樂扣的箭頭指

17、向穿刺點，先扣上導(dǎo)管后，固定導(dǎo)管后再撕一側(cè)膠布固定。注意：有皮膚保護劑，一定要先在選好固定的位置涂抹皮膚保護劑，待干后再貼思樂扣。注意：思樂扣應(yīng)是無菌操作，貼透明貼膜的時候應(yīng)把思樂扣包裹在內(nèi)，注意無菌操作。,思樂扣的更換,,導(dǎo)管固定,導(dǎo)管固定擺放：肘窩處C型，肘上（B超）U型,維護注意事項（一）,四禁三不禁止使用小于10ml的注射器沖封管，給藥；禁止將膠布直接貼在導(dǎo)管上；禁止將外露導(dǎo)管送入體內(nèi)；禁止連接器重復(fù)使用；不能

18、用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑；不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管；不能將導(dǎo)管放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。,維護注意事項（二）,一定要手動脈沖方式封管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)過此導(dǎo)管輸血，抽血或輸注其他粘滯性液體，必須手動沖管再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿刺點有無紅腫、硬結(jié)、滲出物，應(yīng)及時作出局部處理,,一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其