消化內(nèi)科副高面試考題

1、1《衛(wèi)生系列晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)答辯題解》《衛(wèi)生系列晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)答辯題解》1食管癌的癌前期狀況，以及早期食管癌的內(nèi)鏡分型食管癌的癌前期狀況，以及早期食管癌的內(nèi)鏡分型癌前期狀況有：慢性食管炎和食管上皮增生、食管裂孔疝、食管憩室、食管息肉與乳頭狀瘤、Barrett食管及食管潰瘍和食管黏膜白斑等。早期食管癌的內(nèi)鏡分型：1.隱伏型病灶是小片狀不規(guī)則形充血發(fā)紅，內(nèi)鏡觸及病灶易出血。2.糜爛型此型多見，病灶區(qū)黏膜糜爛稍凹陷且表面附有白色或灰

2、白色黏液，病變處黏膜變脆易出血。3.斑塊型此型最多見，黏膜粗糙呈桔皮狀或顆粒狀，表面色澤蒼白，病灶中央呈微凹或小的淺表性糜爛。4.乳頭型腫瘤呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀或小息肉狀且突向食管腔內(nèi)，病灶與周圍黏膜界線清楚。2食管靜脈曲張分為幾度幾型，各有什么特點(diǎn)食管靜脈曲張分為幾度幾型，各有什么特點(diǎn)根據(jù)日本門靜脈高壓研究會(huì)提示的食管靜脈曲張內(nèi)鏡記錄標(biāo)準(zhǔn)將食管靜脈曲張分為三度四型。各型的特點(diǎn)：①輕度I型：食管靜脈曲張呈直線形、蛇形，表面無紅色征，寬度＜3

3、毫米，呈白色，位于食管下段；②中度Ⅱ型：串珠或結(jié)節(jié)狀曲張，無紅色征，寬度為3毫米～6毫米之間，呈藍(lán)色，位于食管中下段；③重度Ⅲ型：靜脈曲張呈蛇形、串珠或結(jié)節(jié)狀，有紅色征，寬度＞6毫米，呈紫色，部位在上中下部；④重度Ⅳ型：鏡下表現(xiàn)基本同Ⅲ型，不同之處除有紅色征外，還有櫻桃紅，食管黏膜糜爛、曲張靜脈呈紫紅色。3慢性胃炎的病因慢性胃炎的病因1.幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因。Hp感染都會(huì)引起胃黏膜活動(dòng)性炎癥；長期感染后部分患

4、者可發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化。宿主(如白細(xì)胞介素1B等細(xì)胞因子基因多態(tài)性)、環(huán)境和幽門螺桿菌因素(毒力基因)的協(xié)同作用決定了幽門螺桿菌感染相關(guān)胃炎的類型和萎縮／腸化的發(fā)生及發(fā)展。2.自身免疫胃壁細(xì)胞損傷后作為自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，導(dǎo)致壁細(xì)胞減少、胃酸減少、維生素B12吸收不良而發(fā)生惡性貧血。3.十二指腸液反流十二指腸液內(nèi)含有膽汁和胰液會(huì)削弱胃黏膜屏障功能。4.其他因素老年的胃黏膜退行性變、血供不足，胃黏膜的營養(yǎng)因子如

5、促胃液素、表皮生長因子減少等。4胃黏液的作用胃黏液的作用1.潤滑和機(jī)械保護(hù)作用。2.抗氫離子逆流作用在生理?xiàng)l件下，粘附于黏膜表面的黏液凝膠層形成黏液－碳酸氫根屏障，可有效阻止氫離子通過而抗氫離子逆流。3.防止自體消化黏液凝膠層的分子結(jié)構(gòu)和黏膜表面以共價(jià)結(jié)合的脂肪酸鏈構(gòu)成一道有效屏障，阻止胃酸、胃蛋白酶通過，從而保護(hù)黏膜而不受消化性損傷。4.阻止致傷因子的損害、參與損傷后修復(fù)。5.調(diào)節(jié)消化活動(dòng)胃黏液中的糖蛋白分子可抑制胃蛋白酶的水解作用，

6、還能影響胃蛋白酶的形成，從而減弱胃蛋白酶參與的消化活動(dòng)。25引起消化性潰瘍發(fā)生穿孔的因素引起消化性潰瘍發(fā)生穿孔的因素1.精神狀態(tài)戰(zhàn)時(shí)或突擊完成任務(wù)時(shí)，由于過分緊張的工作，如汽車司機(jī)、外科醫(yī)生等，容易激發(fā)潰瘍穿孔。2.腹部壓力增加由于飲食過飽或從事重體力勞動(dòng)，可因腹內(nèi)壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破。3.藥物作用長期服用水楊酸制劑或激素，易引起潰瘍急性發(fā)作甚至穿孔。4.失眠、勞累可增加迷走神經(jīng)的緊張度，使?jié)儛夯┛住?.吸煙與飲酒吸煙可

7、直接刺激胃黏膜，酒精可以破壞胃黏液和黏膜屏障，均可降低黏膜對胃酸侵蝕的抵抗力，促進(jìn)穿孔。6潰瘍病上腹疼痛的特點(diǎn)及發(fā)生原因潰瘍病上腹疼痛的特點(diǎn)及發(fā)生原因潰瘍病上腹疼痛的特點(diǎn)：1.慢性起病隱襲，一般病程以年計(jì)算。2.周期性表現(xiàn)為發(fā)作與緩解相交替，每于秋末冬春受涼易發(fā)病，情緒激動(dòng)、工作緊張發(fā)病，飲食失調(diào)及藥物的不良作用均可使?jié)兓顒?dòng)而發(fā)生上腹痛。3.節(jié)律性胃潰瘍患者于進(jìn)餐后半小時(shí)至兩小時(shí)疼痛，直至進(jìn)餐前。十二指腸潰瘍患者于進(jìn)食后疼痛緩解，有饑

8、餓痛及夜間痛。上腹痛的發(fā)生原因有：1.病人痛閾降低，對痛的敏感性增高。2.局部肌張力增加或痙攣。3.胃酸對潰瘍面的直接刺激。7應(yīng)激性潰瘍及發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性潰瘍及發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性潰瘍系指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸道黏膜發(fā)生糜爛出血和或急性淺表潰瘍的病變。發(fā)病機(jī)制：1.胃黏膜缺血應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮、低血容量休克致胃黏膜缺血以及內(nèi)毒素導(dǎo)致黏膜內(nèi)酸性物質(zhì)增加和廣泛性或胃腸局部性血管內(nèi)凝血等因素，均可導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血、壞死而形成潰瘍。2.胃黏液黏膜

9、屏障損害應(yīng)激時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素增多致黏液分泌減少、胃酸分泌增多，前列腺素合成減少致血栓素(TXA2)及白三烯合成相應(yīng)增多，使保護(hù)性因素削弱。3.胃酸與胃蛋白酶的作用胃酸與胃蛋白酶分泌亢進(jìn)對胃黏膜的消化作用增強(qiáng)。8胃粘膜保護(hù)劑的作用機(jī)制和不良反應(yīng)胃粘膜保護(hù)劑的作用機(jī)制和不良反應(yīng)胃黏膜保護(hù)劑主要有三種：1.硫糖鋁作用機(jī)制主要是硫糖鋁在酸性胃液中凝聚成糊狀黏稠物覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面，有利于黏膜上皮的再生和促進(jìn)潰瘍的愈合

10、。近來發(fā)現(xiàn)硫糖鋁具有吸附胃液中膽鹽的作用，對促進(jìn)潰瘍愈合有一定意義。硫糖鋁不良反應(yīng)主要是引起便秘。2.枸櫞酸鉍鉀除了具有硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗幽門螺桿菌（Hp）作用。短期服用枸櫞酸鉍鉀者除了舌苔發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，為避免鉍在體內(nèi)過量積蓄，不宜連續(xù)長期服用。3.米索前列醇抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜黏液、促進(jìn)碳酸氫鹽分泌和增加黏膜血流。主要不良反應(yīng)是腹瀉，并可引起子宮收縮，因此孕婦忌服。9常用的胃液分析方法有那幾種

11、，胃液分析的臨床意義常用的胃液分析方法有那幾種，胃液分析的臨床意義常用的胃液分析方法有增大組胺法和五肽胃泌素法，另外還有胰島素、甲磺丁脲法。胃液分析的臨床意義：1.最大酸分泌量(MAO)是指對壁細(xì)胞的最大刺激下的酸分泌量，是判斷胃泌素功能特別是真性胃泌素缺乏的可靠依據(jù)。2.高峰排酸量(PAO)明顯降低，尤其pH＞7者，應(yīng)考慮胃潰瘍癌變或胃癌及萎縮性胃炎。3.十二指腸球部潰瘍多為PAO5二指腸鏡則要求嚴(yán)格的消毒。嚴(yán)格消毒法包括：1.戊二醛

12、浸泡法將內(nèi)鏡浸泡于2%的戊二醛溶液內(nèi)20分鐘以上，再用滅菌蒸餾水沖洗，擦干后備用。被肝炎病毒污染的內(nèi)鏡、密封型內(nèi)鏡盡量采用戊二醛全浸泡法消毒。2.環(huán)氧乙烷氣體消毒法將洗凈后的內(nèi)鏡用布包好，置于橡膠袋中，將橡膠袋充滿環(huán)氧乙烷后在室溫下放置8h～12h。本法適用于膽道鏡、腹腔鏡等手術(shù)后內(nèi)鏡的消毒。但消毒后需通風(fēng)數(shù)小時(shí)后才能應(yīng)用，因而不適用連續(xù)檢查時(shí)。3.甲醛法4%的甲醛蒸氣熏蒸6h～12h，再用滅菌蒸餾水沖洗，干燥后備用。19Hp的檢測方法

13、的檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類方法。侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢(如WS銀染、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色)、細(xì)菌培養(yǎng)、基因檢測方法[如聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、寡核苷酸探針雜交等]、免疫快速尿素酶試驗(yàn)。而非侵入性檢測方法不依賴內(nèi)鏡檢查，包括：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、糞便Hp抗原(HpSA)檢測、血清和分泌物(唾液、尿液等)抗體檢測、基因芯片和蛋白芯片

14、檢測等。應(yīng)注意在存在消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素時(shí)，有可能使許多檢測方法(血清學(xué)檢測除外)，包括RUT、細(xì)菌培養(yǎng)、組織學(xué)以及UBT呈現(xiàn)假陰性，故服用抗酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查。20影響影響Hp治療效果的因素治療效果的因素1.胃內(nèi)環(huán)境幽門螺桿菌（Hp）定居于胃黏液層下和上皮細(xì)胞的表面。治療時(shí)必須考慮藥物在酸性環(huán)境中是否會(huì)失去活性、能否穿過黏液層在局部達(dá)到有效濃度，藥物的理化特性及在胃內(nèi)

15、pH范圍下的活性及穩(wěn)定性也是重要因素。2.Hp對抗生素的耐藥性治療中Hp可產(chǎn)生耐藥性。產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制推測是由于出現(xiàn)耐藥突變株或原有耐藥株。盡管體外實(shí)驗(yàn)喹諾酮類藥物對Hp有良好活性，但體內(nèi)效果較差，菌株很快對其產(chǎn)生耐藥性。Hp對大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素有交叉耐藥性，耐藥性較穩(wěn)定且持續(xù)時(shí)間長。21抑制胃酸的藥物抑制胃酸的藥物1.組胺H2受體拮抗劑包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，其作用為選擇性地競爭結(jié)合H2受體而阻斷壁細(xì)胞H2受體的作用，

16、抑制胃酸分泌。其抑制胃酸分泌的作用較抗膽堿能藥物強(qiáng)50%。2.質(zhì)子泵阻滯劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。其作用機(jī)制為抑制質(zhì)子泵即HKATP酶，使氫離子與鉀離子不能交換，氫離子不能排出，胃酸不能合成。質(zhì)子泵抑制劑為強(qiáng)力抑制胃酸分泌的藥物，適用于活動(dòng)期潰瘍病、頑固性潰瘍病、卓艾氏綜合征（胃泌素瘤）等。22制酸劑治療潰瘍病的作用以及治療中的注意事項(xiàng)制酸劑治療潰瘍病的作用以及治療中的注意事項(xiàng)制酸劑治療潰瘍病的作用為中和胃

17、酸、降低胃蛋白酶的活性、緩解疼痛而促進(jìn)潰瘍愈合。治療中的注意事項(xiàng)有：1.最好采用復(fù)合制劑，以減少副作用。2.餐后1h～2h服藥，睡前加服1次。3.劑型與療效的關(guān)系液劑效果最佳，粉劑次之，片劑最差。4.療程一6般為6ｗ～8w或至疼痛消失后兩周。5.常規(guī)治療仍不能控制癥狀時(shí)，可增加給藥次數(shù)而不增大每次的劑量，一般在餐后1小時(shí)和3小時(shí)各服一次，但這種方法不宜超過2w。6.可與抗膽堿能藥同用，以增加其作用時(shí)間。23難治性潰瘍、與其發(fā)生有關(guān)的可能

18、因素以及潰瘍癌變的征象難治性潰瘍、與其發(fā)生有關(guān)的可能因素以及潰瘍癌變的征象經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果，包括潰瘍持久不愈合或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥的潰瘍，稱為難治性潰瘍。與其發(fā)生有關(guān)的可能因素有穿透性潰瘍、幽門梗阻、特殊類型的潰瘍(球后及幽門管潰瘍、多發(fā)性潰瘍、巨大性潰瘍)、胃酸高分泌狀態(tài)(胃泌素瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn))、病因未去除以及飲食不節(jié)、治療不當(dāng)?shù)?。潰瘍癌變的征象有?.長期潰瘍嚴(yán)格內(nèi)科治療(包括Hp治療)4w～6w，癥狀

19、無好轉(zhuǎn)。2.無并發(fā)癥而疼痛規(guī)律性消失、食欲減退、體重明顯減輕。3.大便潛血持續(xù)陽性，并有貧血。4.可通過X線鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢病理證實(shí)。24胃癌的組織病理學(xué)分型胃癌的組織病理學(xué)分型胃癌的組織病理學(xué)分型，不同的角度有不同的分法：按癌細(xì)胞的分化程度可將其分為分化良好、分化中等和分化差的組織學(xué)類型；按腺體的形成及黏液分泌的能力，又可將其分為管狀腺癌、黏液腺癌、髓質(zhì)癌和彌散型癌；Lauren按腫瘤起源將其分為腸型和彌散型。腸型源于腸腺化生，腫

20、瘤含管狀腺體；彌散型源于黏膜上皮細(xì)胞，與腸腺化生無關(guān)，無腺體結(jié)構(gòu)，呈散在分布。因有15%的癌不能按此定型，Ming按腫瘤生長方式將其分為膨脹型和浸潤型，在同一癌中，這兩種生長方式可同時(shí)存在。25短腸綜合征及常見并發(fā)癥短腸綜合征及常見并發(fā)癥短腸綜合征是指由于廣泛的小腸切除或小腸的廣泛病變(如節(jié)段性腸炎、放射性腸炎等)，使小腸吸收面積極度減少，引起全身嚴(yán)重的營養(yǎng)不良等一系列紊亂而出現(xiàn)的綜合征。常見并發(fā)癥有：1.膽結(jié)石由于膽汁酸分泌減少，使膽

21、固醇的溶解度下降而形成結(jié)石核心，促進(jìn)膽石形成。2.尿結(jié)石廣泛回腸切除而結(jié)腸完整的病人中約10%并發(fā)泌尿系草酸鹽結(jié)石。3.貧血可為缺鐵性或缺維生素B12性貧血，由于鐵和維生素B12吸收障礙引起。4.低蛋白、低膽固醇血癥、低血鈣、低血鎂均由于吸收障礙引起。5.凝血酶原時(shí)間延長與維生素K缺乏有關(guān)。26胃癌的擴(kuò)散方式胃癌的擴(kuò)散方式1.直接蔓延擴(kuò)散至相鄰器官。2.淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的擴(kuò)散形式。先轉(zhuǎn)移至局部，后轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。胃的淋巴系統(tǒng)與左鎖