2014.5患者安全與不良事件管理.5

1、,貴州省人民醫(yī)院 李勇蘭 二0一四年五月,患者安全與不良事件管理,,,,目 錄,,,,構(gòu)建良性的護(hù)理安全文化,影響患者安全的主要因素及防范措施,護(hù)理不良事件管理,,患者安全,是醫(yī)療的基本原則,是質(zhì)量管 理的核心,,,患者安全：沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故,全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn),患者安全已成為世界各醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，受到各國(guó)與世界衛(wèi)生組織的廣泛重視,患者安全世界聯(lián)盟,基于專業(yè)

2、特點(diǎn)：生命尊貴,患者安全：我們的目標(biāo)、職責(zé),護(hù)理措施：首先要不傷害,醫(yī)療護(hù)理安全的價(jià)值體現(xiàn)： 安全是一種仁愛之心，仁愛即愛人； 安全以人文本； 安全是一種尊嚴(yán)，尊嚴(yán)是生命的價(jià)值所在； 安全是一種和諧，失去安全就是丟掉和諧； 安全是一種權(quán)利，是生命的基本需求； 安全是一種文化，重視安全、尊重生命，是先進(jìn)文化的體現(xiàn),發(fā)達(dá)國(guó)家,發(fā)展中國(guó)家,,,患者安全現(xiàn)狀,患者安全現(xiàn)狀,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM)2008年公

3、布：每年美國(guó)醫(yī)院由于醫(yī)療護(hù)理不良事件而導(dǎo)致死亡的人數(shù)約為4.4～9.8萬，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)。,2008年英國(guó)衛(wèi)生部在報(bào)告中提示：英國(guó)住院病人中有10%會(huì)遭受醫(yī)療護(hù)理不良事件，全英每年約發(fā)生85萬醫(yī)療護(hù)理不良事件。,2008年WHO公布：住院患者中大約有3.7% ～16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良事件，其中35% ～50%不良事件是可以通過系統(tǒng)的介入避免。,,數(shù)據(jù)一,,數(shù)據(jù)二,,數(shù)據(jù)三,患者安全現(xiàn)狀,患者安全——國(guó)

4、內(nèi)關(guān)注,患者安全現(xiàn)狀,一、影響患者安全的主要因素及防范措施,,,,,,,,,,,,,,,,二護(hù) 士,一管理層,四物 質(zhì),六其 他,三患 者,五環(huán) 境,影響因素,管理層的因素,,,,,管理制度不完善,上級(jí)對(duì)下級(jí)的監(jiān)控缺乏力度,對(duì)護(hù)士教育培訓(xùn)不重視,護(hù)理人力資源的配置不合理,,,護(hù)理告知中不規(guī)范行為,工作責(zé)任心不 強(qiáng),缺乏嫻熟的專業(yè)技能,缺乏有效的溝通交流,缺乏以人為本服務(wù)理念,護(hù)士自身的因素,法律意識(shí)較淡薄,自我

5、保護(hù)意識(shí)淡薄,臨床護(hù)理教學(xué)的不規(guī)范,,,對(duì)治愈的期望值過高,,,不良心境,,,自身素質(zhì),二,三,一,,,,患者因素,物質(zhì)因素,環(huán)境污染,病區(qū)治安,基礎(chǔ)設(shè)施配備及布局,危險(xiǎn)品管理,其他因素,護(hù)理工作的安全隱患,護(hù)士的法律意識(shí)淡薄護(hù)士在學(xué)校所受的教育和在職繼續(xù)教育中缺乏法律知識(shí)教育只重視解決患者的健康問題，而忽視潛在性的法律問題,,護(hù)理工作的安全隱患,違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 未能嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及落實(shí)護(hù)理核心制度 未能嚴(yán)格

6、執(zhí)行“三查七對(duì)”制度 違反消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程 遺忘危重患者的特殊處理 特級(jí)、一般護(hù)理未能按要求巡視病房或巡視病房無記錄,觀察病情不仔細(xì) 違反技術(shù)操作，家屬給病人鼻飼造成窒息、洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔等,,極易誘發(fā)重大安全事故,執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 盲目執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑、違反口頭醫(yī)囑規(guī)定、錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑 醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，護(hù)理人員有責(zé)任在執(zhí)行醫(yī)囑前的查對(duì)過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤．并請(qǐng)醫(yī)

7、生及時(shí)糾證。反之，如果護(hù)理人員未認(rèn)真查對(duì)就執(zhí)行了錯(cuò)誤的醫(yī)囑，則對(duì)此發(fā)生的不良后果，醫(yī)生要負(fù)主要責(zé)任，護(hù)理人員也將負(fù)次要責(zé)任。即護(hù)理人員要負(fù)沒有發(fā)現(xiàn)或指出醫(yī)囑之錯(cuò)誤的責(zé)任。 有人認(rèn)為這樣對(duì)護(hù)理人員是不公平的：醫(yī)生醫(yī)囑正確，護(hù)理人員執(zhí)行錯(cuò)誤要負(fù)責(zé)任；而醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤，護(hù)理人員只是按醫(yī)囑辦事，卻仍然要求擔(dān)責(zé)任，顯然對(duì)護(hù)理人員要求太嚴(yán)了。事實(shí)上，醫(yī)院管理制度中之所以要作出這樣的規(guī)定，就是要護(hù)理人員嚴(yán)格把好治療施行這

8、最后一關(guān)。醫(yī)生的醫(yī)囑是寫在病歷上或處方上的，錯(cuò)誤再多，因其并未直接進(jìn)入人體．所以并不會(huì)直接給患者帶來傷害；反之，護(hù)理人員因其工作直接和病人接觸，稍有疏忽、即可對(duì)病人產(chǎn)生不可挽回的影響。所以從這個(gè)角度出發(fā)，可以說護(hù)理人員比醫(yī)生的責(zé)任更加重大。,,案例：某病員因截肢術(shù)后傷口疼痛，夜間無法入睡而請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)生給予解決，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“25％硫酸鎂l00毫升靜脈注射，一日二次”。按照用藥常規(guī)，靜脈注射時(shí)應(yīng)使用2．5％的硫酸鎂，而不該是25％，醫(yī)生疏

9、忽，將2．5％錯(cuò)寫成了25％，而護(hù)理人員也末發(fā)現(xiàn)其中的錯(cuò)誤，照樣給患者靜注了25％硫酸鎂，結(jié)果藥液尚未注完，患者就出現(xiàn)了顏面蒼白，脈搏變緩，還沒來得及搶救，患者即呼吸心跳停止死亡,為以后處理醫(yī)患糾紛留下法律隱患,護(hù)理工作中的安全隱患,護(hù)理病歷書寫不規(guī)范住院首次護(hù)理記錄單對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不客觀告知疾病相關(guān)知識(shí)無針對(duì)性護(hù)理記錄單中存在刮、涂、黏現(xiàn)象，記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不全面醫(yī)護(hù)記錄不相符的現(xiàn)象無資質(zhì)護(hù)士代老師簽名現(xiàn)象,,護(hù)理

10、工作中的安全隱患,護(hù)理人員不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，值晚夜班睡覺，離崗工作缺乏熱情，對(duì)待病人說話生硬、冷漠、不耐煩工作時(shí)間玩手機(jī)、打電腦、護(hù)士之間聊天等,護(hù)理工作中的安全隱患,護(hù)士?？评碚撝R(shí)薄弱，技術(shù)操作不熟練搶救危重患者時(shí)應(yīng)急能力差靜脈輸液時(shí)不能一針見血吸痰動(dòng)作不熟練對(duì)呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器使用不熟練,給患者家屬帶來不安全感和不信任感,,護(hù)理工作中的安全隱患,缺乏責(zé)任感，工作中粗心大意 護(hù)理人員未能主動(dòng)

11、巡視病房觀察病情不細(xì)致，忽視操作中的病情觀察隨意簡(jiǎn)化操作程序未能準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑,給患者帶來不安全感,,護(hù)理安全隱患的防護(hù),增強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念，即工作中行為規(guī)范意識(shí)、工作中的自我保護(hù)意識(shí)和工作中的責(zé)任意識(shí)。加強(qiáng)職業(yè)道德教育嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及差錯(cuò)事故分析報(bào)告制度，減少差錯(cuò)，杜絕事故的發(fā)生。【六項(xiàng)護(hù)理核心制度的落實(shí)】嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做好消毒隔離工作,護(hù)理安全隱患的防護(hù),了解病人的思想情況，對(duì)有精神癥狀和自傷念頭的患者

12、必須留陪護(hù)人員，并采取做好心理護(hù)理，避免發(fā)生意外加強(qiáng)搶救藥品、物品的管理，避免影響搶救，對(duì)毒、麻、限藥品專人管理，每天交接班，清點(diǎn)核對(duì)，專柜保管并加鎖對(duì)易燃、易爆、易損、貴重物品，加強(qiáng)管理，專人負(fù)責(zé)，做到防火、防爆、防盜,病房安全的防護(hù),值班人員要注意病區(qū)門、窗、水、電的安全電源、水源、防火設(shè)備要定期檢查，及時(shí)維修，以確保安全貴重物品不要放在病房里病房晚九點(diǎn)應(yīng)及時(shí)清理病房?jī)?nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)

13、可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處空病房要及時(shí)上鎖,病房藥品安全管理,認(rèn)真落實(shí)“三查七對(duì)”制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥物查對(duì)制度在核查患者身份時(shí)，使用兩種以上的方法，讓患者主動(dòng)說出自己的姓名，保證用藥的準(zhǔn)確性，消除護(hù)理用藥差錯(cuò)發(fā)生，力爭(zhēng)做到零缺陷通過健康教育讓患者了解自己的治療與用藥，讓患者主動(dòng)參與護(hù)理操作的查對(duì)環(huán)節(jié)，為安全用藥提供了有效的措施,病房藥品安全管理,高危藥品與高濃度藥品單獨(dú)放置，并粘貼相應(yīng)標(biāo)識(shí)注射藥品按先后次序擺放，有效期在3個(gè)月內(nèi)

14、或6個(gè)月內(nèi)藥品必須必須擺放近效期標(biāo)志牌高危藥品單獨(dú)擺放，并用醒目標(biāo)識(shí)標(biāo)明藥品名稱病房?jī)?nèi)存放的藥品要定時(shí)檢查，并核對(duì)藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚專人負(fù)責(zé)，每月檢查并記錄，保證隨時(shí)急用（五定制度）病房?jī)?nèi)藥品發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥房處理,口服藥發(fā)放中常見的護(hù)理安全問題,口服藥發(fā)放中常見的護(hù)理安全問題： １．藥物劑量有誤

15、 ２．漏發(fā)（多為病人不在） ３．重發(fā)（多為定點(diǎn)藥物） ４．同病室的人交叉發(fā)、錯(cuò)發(fā) ５．藥品失效 ６．發(fā)藥后未及時(shí)服用 ７．服藥方法不正確,高危藥品安全管理,,搶救藥品安全管理,臨床用藥中常見問題,口服藥物注意事項(xiàng)： 用足夠的水服藥（半杯水），不可干吞睡前不要躺在床上服藥臥床病人要先扶其坐起來再服藥，并暫時(shí)保持坐姿幾分鐘之后再躺下老年人或進(jìn)食容易卡在咽喉部的病人在服藥時(shí)應(yīng)特別注意,口服給藥審查準(zhǔn)則,五

16、準(zhǔn)確：準(zhǔn)確的病人準(zhǔn)確的藥物準(zhǔn)確的劑量準(zhǔn)確的途徑準(zhǔn)確的給藥時(shí)間（+/- 1小時(shí)）,臨床用藥中常見問題,據(jù)資料統(tǒng)計(jì),化療藥外滲率為 0.1%-6%。 選擇合適的血管選擇合適的注射方法,1、化療藥物滲漏,臨床用藥中常見問題,2. 注射藥物外觀容易混淆的藥物：10%氯化鉀、0.9%氯化鈉和10%氯化鈉50%葡萄糖與2%利多卡因,不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度藥名查對(duì)失誤． 查對(duì)藥名時(shí)不認(rèn)真，

17、只看頭不看尾，有的只看尾不看頭或只看藥品包裝，不查對(duì)藥名就輕率用藥。有些藥物名稱上有不少相同的字，因而造成了藥名查對(duì)失誤 案例①：有一名出生剛40天的患兒，因輕咳、間斷性抽搐3天于16時(shí)40分在某醫(yī)院兒科住院，入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項(xiàng)醫(yī)囑是10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。兒科護(hù)士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10ml誤認(rèn)為是5%的氯化鈣10ml一支發(fā)出。值班護(hù)

18、士也沒有查對(duì)，便將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣加入10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。搶救結(jié)束發(fā)現(xiàn)推注藥物的注射器上套著10%的氯化鉀安瓿，才發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié),案例? ： 有一名產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護(hù)士以為20毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對(duì)藥名，就將兩支藥液吸進(jìn)針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到10毫升時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動(dòng)、四肢抽搐等癥狀。護(hù)士此時(shí)仍

19、末停止注射查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦當(dāng)即死上。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護(hù)士給產(chǎn)婦注射的藥是利多卡因。 凝血酶 血凝酶案例③：典型案例 輸液后忘解止血帶 病員,女，76歲。診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定鐘頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護(hù)理員乙

20、繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快”。經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)理員乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)

21、生，最后患者右臂發(fā)生擠壓綜合征,患者存在的不安全因素及措施,墜 床,床欄+家屬,留 陪,床 欄,保護(hù)性約束,燙傷,熱水袋的使用,熱水瓶位置,班班交接,護(hù)士指導(dǎo),水溫﹤50℃,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,,,,安全宣教,外出請(qǐng)假,留取聯(lián)系方式,巡視陪護(hù),安全管理,患者存在的不安全因素及措施,?留置胃管患者有胃管脫出誤入氣道窒息的危險(xiǎn) 指

22、導(dǎo)病人及其家屬做好宣教固定好胃管（鼻飼時(shí)）胃管注入前必須回抽胃液，確定在胃內(nèi)后方可注入口腔護(hù)理，避免窒息,患者存在的不安全因素及措施,?靜脈輸液患者有液體外滲、穿刺部位紅腫、疼痛的危險(xiǎn)對(duì)靜脈輸液患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止液體外滲告訴患者穿刺部位有紅腫、疼痛應(yīng)及時(shí)按呼叫器（護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視）輸液過程中出現(xiàn)輸液反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停止輸液，并根據(jù)病情配合醫(yī)生進(jìn)行觀察處理。必要時(shí)留存液體和輸液器送檢驗(yàn)科檢驗(yàn),患者存在的不安全因素及措施,?呼吸困

23、難、痰多、嘔吐患者有誤吸窒息的危險(xiǎn)對(duì)呼吸困難、痰多患者遵醫(yī)囑給予吸氧、霧化吸入痰鳴音加重時(shí)給予吸出頭部保持側(cè)位，防止誤吸,患者存在的不安全因素及措施,患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)患者手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位，及時(shí)觀察，使用減壓貼大小便失禁者要及時(shí)處理更換浸濕、污染的被褥皮膚用溫水擦洗干凈，使局部皮膚保持清潔干燥嚴(yán)重水腫患者睡氣墊床加強(qiáng)巡視，防止液體外滲按時(shí)給予翻身，使用氣墊床、海綿墊或氣圈，床墊平整、清潔，無皺褶，無碎屑

24、長(zhǎng)期臥床者每2小時(shí)翻身（或按需翻身），扣背一次，預(yù)防或已發(fā)生壓瘡者建議使用壓瘡護(hù)理產(chǎn)品，如透明貼、潰瘍貼，壓力貼等,壓瘡管理壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。,,院外帶入壓瘡,難免壓瘡,院內(nèi)發(fā)生壓瘡,注：院外帶入壓瘡、難免壓瘡不屬于護(hù)理不良事件,最新壓瘡分期（6期）,I期壓瘡：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，伴疼痛、皮溫變化，常局限于骨隆

25、突處。II期壓瘡：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅、無結(jié)痂；也可為完整或破潰的充血性水皰。III期壓瘡：全層皮膚缺失、伴骨、肌腱或肌肉尚未外露，可有潛行和竇道。IV期壓瘡：全層皮膚缺失、伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有壞死組織或焦痂，通常有潛行和竇道?？梢缮畈拷M織損傷：皮膚完整，但由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷，皮膚顏色改變，呈紫色或褐紅色，或出現(xiàn)充血性水皰，可伴疼痛、硬塊；膚色較深部位，深部組織損傷難以檢出，須在完

26、成清創(chuàng)后方能準(zhǔn)確分期。難以分期的壓瘡：全層皮膚缺失，但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮.需在腐痂或痂皮充分去除后方能確定真正的深度和分期。,主要內(nèi)容,,,,,年齡≥65歲 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 骨盆骨折 生命體征不穩(wěn)定 心力衰竭 其他：生活不能自理,壓瘡評(píng)估,符合其中一項(xiàng)即要進(jìn)行壓瘡評(píng)估,壓瘡入院評(píng)估,評(píng)估對(duì)象符合的基本條件（住院患者）：,年齡≥65歲 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 骨盆骨折 生命體征不穩(wěn)定 心力衰竭 其他：生活不

27、能自理,入院評(píng)估流程,壓瘡防治監(jiān)控表一：壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估,打印預(yù)覽,,,,壓瘡防治監(jiān)控記錄表二：壓瘡高危病人跟蹤記錄,評(píng)分在15~18分每2周全面評(píng)估一次評(píng)分在13~14分每周全面評(píng)估一次評(píng)分在10~12分每3天全面評(píng)估一次評(píng)分在9分以下每天全面評(píng)估一次,,壓瘡防治監(jiān)控記錄表三：壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄,難免壓瘡上報(bào),難免壓瘡：指雖經(jīng)精心護(hù)理,但因病人一些自身?xiàng)l件及病情原因（如惡液質(zhì)、嚴(yán)重水腫、醫(yī)囑禁止翻身等），還是難免要發(fā)生的壓瘡

28、,難免壓瘡上報(bào)流程,患者發(fā)生了難免壓瘡,請(qǐng)壓瘡小組會(huì)診鑒定,進(jìn)入護(hù)理不良事件界面上報(bào)“護(hù)理不良事件”,,,,,,進(jìn)入難免壓瘡界面上報(bào)“難免壓瘡”,不屬難免壓瘡,確屬難免壓瘡,,事件類型：選擇“難免壓瘡”,,第一部分：患者基本資料及皮膚情況,,第二部分：難免壓瘡申報(bào)的必備條件及可選條件,第三部分：壓瘡小組會(huì)診意見,二、護(hù)理不良事件管理,護(hù)理不良事件,,指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事情。凡患者在住

29、院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、壓瘡、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良事件。,,,,,,可預(yù)防性護(hù)理不良事件,不可預(yù)防性護(hù)理不良事件,,,護(hù)理過程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷,正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)不良事件的分類：按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)I級(jí) 警告事件 ---- 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 Ⅱ級(jí) 不良事件 --

30、-- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非 疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 Ⅲ級(jí) 未造成后果事件 ---- 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害。 Ⅳ級(jí) 隱患事件 ---- 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。,護(hù)理不良事件管理,護(hù)理不良事件管理,,一級(jí) 無： 沒有傷害,二級(jí) 輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及輕度傷害,護(hù)理不良事件分級(jí),NPSA(National Patient Sa

31、fety Agency),三級(jí) 中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害,四級(jí) 嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件,五級(jí) 死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件,香港醫(yī)管局關(guān)于《不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：,0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。I級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕 微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變

32、，需進(jìn)一步臨床觀察及 簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。V級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。,護(hù)理不良事件管理,從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步,不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所,認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng),護(hù)理不良事件管理,報(bào)告不良事件——世界關(guān)注澳大利亞 2000年1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安

33、全環(huán)境的障礙英國(guó) 國(guó)家病人安全機(jī)構(gòu)（NPSA）2001年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，2001-2002年收集事件28998例，報(bào)告不良事件、無傷害事件（含隱患）日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（JCQHC）2001年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告4萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進(jìn)意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù),護(hù)理不良事件

34、管理,報(bào)告不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注政府頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（2004年）《護(hù)士條例》（2008年）衛(wèi)生部頒布《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（2002年）《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理方法》（2004年）,護(hù)理不良事件管理,報(bào)告不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注（十大安全目標(biāo)）1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2.提高用藥安全3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人

35、員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求6.建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度7.防范與減少患者跌倒等事件發(fā)生8.防范與減少壓瘡發(fā)生9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,護(hù)理不良事件管理,報(bào)告不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主,護(hù)理不良事件管理,建立不良事件報(bào)

36、告制度,注意事項(xiàng)：報(bào)告流程必須簡(jiǎn)化取消科主任和護(hù)士長(zhǎng)審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實(shí)，不得電話調(diào)查最終處理權(quán)由科室主管完成保護(hù)報(bào)告人對(duì)所有事件必須有分析、跟蹤與落實(shí)對(duì)于共享的意見直接傳閱時(shí)征求當(dāng)事人意見，否則，另行方式和流程傳閱部分問題直接提出改進(jìn)建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會(huì),建立不良事件報(bào)告制度,改進(jìn)激勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)方便快捷的報(bào)告方式：在KOA上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；修訂不良事件報(bào)告制度，對(duì)

37、于不良事件進(jìn)行分類保護(hù)報(bào)告人：除處理部門外，其他人不知道報(bào)告者是誰；根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)事人上報(bào)增加獎(jiǎng)勵(lì)幅度對(duì)重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處罰降低醫(yī)療缺陷的處罰級(jí)別。,三 構(gòu)建良性的護(hù)理安全文化,,構(gòu)建護(hù)理安全文化,護(hù)理安全文化形成八個(gè)觀點(diǎn)： 預(yù)防為主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是質(zhì)量，安全也是生產(chǎn)力，風(fēng)險(xiǎn)最小化和安全管理科學(xué)化的觀點(diǎn) 三種意識(shí)： 自我保護(hù)，保險(xiǎn)防范和防患未然的意識(shí)

38、被稱為護(hù)理安全文化的精髓,護(hù)理安全文化,八個(gè)觀點(diǎn),三種意識(shí),形成高危防范機(jī)制促進(jìn)護(hù)理安全成效,通過調(diào)查分析出高危因素防范要點(diǎn)對(duì)高危人群重點(diǎn)教育高危環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制高危時(shí)段不忘警示對(duì)主觀意識(shí)過強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄、法制觀念不強(qiáng)的高危意識(shí)予以矯治利用各種規(guī)范醒目的標(biāo)識(shí)起到提醒和警示作用增強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、加強(qiáng)防范、降低意外事件發(fā)生率,防呆法,在我們的日常生活中，有時(shí)匆忙起床趕著上班時(shí)，才發(fā)覺忘了帶車票、鑰匙、鈔票、證件等等，這種

39、忘記帶東西的事，大家多少都經(jīng)驗(yàn)過。為了防止再次發(fā)生，有些人就養(yǎng)成一個(gè)良好的生活習(xí)慣，就是每晚睡前，將東西集中預(yù)放在床邊或事先預(yù)放在隔天要穿的衣服或公事袋內(nèi)。所以一早起來只要順手一拿或穿上衣服后，東西絕不會(huì)忘了帶。這各做法也是“防呆法“觀念的延伸使用 防呆法,其義即是防止呆笨的人做錯(cuò)事。亦即,連愚笨的人也不會(huì)做錯(cuò)事的設(shè)計(jì)方法,故又稱為愚巧法。 狹義：如何設(shè)計(jì)一個(gè)東西，使錯(cuò)誤絕不會(huì)發(fā)生。 　　廣義：如何設(shè)計(jì)一個(gè)

40、東西，而使錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)會(huì)減至最低的程度。 　　因此更具體的說“防呆法”是： 　　1.具有即使有人為疏忽也不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤的構(gòu)造──不需要注意力 　　2.具有外行人來做也不會(huì)錯(cuò)的構(gòu)造──不需要經(jīng)驗(yàn)與直覺 　　3 具有不管是誰或在何時(shí)工作都不會(huì)出差錯(cuò)的構(gòu)造──不需要專門知識(shí)與高度的技能,構(gòu)建良性安全文化 ——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，是由個(gè)人原

41、因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建良性安全文化 ——個(gè)人觀看待護(hù)理安全存在的缺陷,構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待護(hù)理安全,護(hù)理安全反思 “錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為?！?“人們犯錯(cuò)誤在

42、所難免，即使是在最理想的組織里。” 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有—— 構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)。”,孰能無錯(cuò),創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng),構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待護(hù)理安全,人,儀器、設(shè)備,環(huán)境,工作流程、管理體系,不良事件,不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果,,,,,不良事件發(fā)生頻率的冰山示

43、意圖,醫(yī)院護(hù)理管理做法,事故冰山理論 造成死亡事故與嚴(yán)重傷害、未遂事件、不安全行為形成一個(gè)像冰山一樣的三角形，一個(gè)暴露出來的嚴(yán)重事故必定有成千上萬的不安全行為掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整體的一小部分，而冰山隱藏在水下看不見的部分，卻龐大的多,構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤

44、的人應(yīng)該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，

45、在95%的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。,改變護(hù)理管理理念 處理原則：對(duì)事，不對(duì)人人誰無過？過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯(cuò)絕大多數(shù)差錯(cuò)產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預(yù)防問題再次發(fā)生重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題,期望：,不容易犯錯(cuò)誤的環(huán)境,錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氛圍,能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)的能力,謝謝聆聽！