醫(yī)療安全不良事件報(bào)告

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度,質(zhì)量管理部,醫(yī)療安全（不良）事件--定義,前提：在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中。條件：任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。,醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告 ---特征,鼓勵(lì)上報(bào),強(qiáng)制上報(bào),醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí),以患者安全為中心的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)事件（警告事件）非預(yù)期

2、死亡或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤，但未造成患者機(jī)體與功能任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。,不良事件與醫(yī)療事故的區(qū)別,醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告 ---特征,鼓勵(lì)政策,獎(jiǎng)勵(lì)性：對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安

3、全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)事件分級(jí)、報(bào)告順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量重大改進(jìn)等，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。,意義和目的,建立不以懲罰為目的患者安全通報(bào)系統(tǒng)積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，以發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、分析錯(cuò)誤本質(zhì)的原因?yàn)槟康模ㄟ^了解“錯(cuò)誤”，提高對(duì)“錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和“免疫”能力。避免同樣的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生于不同的部門或個(gè)人。改變面對(duì)錯(cuò)誤的態(tài)度，

4、輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達(dá)到建立安全醫(yī)療環(huán)境的目的。,奶酪原理,,沒有一件醫(yī)療傷害事件應(yīng)該被忽視,1件嚴(yán)重的意外事件背后10件輕微的意外事件30件未造成傷害的意外600件可能引發(fā)意外的不良事件,醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告 ---特征,保密性與公開性,保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。相關(guān)受理部門和管理人員將對(duì)報(bào)告內(nèi)容嚴(yán)格保密。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)

5、療相關(guān)部門公開和公示。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不公開報(bào)告涉及人員的個(gè)人信息。,獎(jiǎng)懲原則,及時(shí)報(bào)告：對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)事件分級(jí)、報(bào)告順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量重大改進(jìn)等，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。未及時(shí)報(bào)告：醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)，導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展，雖未對(duì)患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長治療時(shí)間或增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的，予以當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處罰。其他情形：已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良

6、）事件，按內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院《關(guān)于防范和處理醫(yī)療糾紛實(shí)施方案》（內(nèi)醫(yī)院字[2004]47號(hào)）執(zhí)行。,醫(yī)療安全（不良）事件范圍,1.病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、燙傷、誤吸或窒息及其它與安全有關(guān)的意外。2.診療失誤導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙及住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。3.嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。4.因醫(yī)療設(shè)備器械原因給醫(yī)患帶來的損害。5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員給患者帶來的損害。6

7、.嚴(yán)重院內(nèi)感染。7.門急診、后勤、保衛(wèi)、信息等不良事件。,事件詳情,事件評(píng)價(jià),報(bào)告人信息,醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表,患者信息,事件情況,患者情況,下一頁,啟用時(shí)間：2012年8月29日,（01）提供何種服務(wù)時(shí)發(fā)生,（02）所報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱 (什么事）,（03）所報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況（何種情況）,(04)與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素,反饋階段,處理階段,上報(bào)階段,醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程,,,醫(yī)療安全（不良

8、）事件發(fā)生,總值班,質(zhì)量管理部,院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì),主管職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)工程部、總務(wù)部）,上報(bào)上級(jí)主管部門,處理意見及改進(jìn)建議,相關(guān)科室,質(zhì)量管理部發(fā)布醫(yī)療安全（不良）事件通報(bào),夜間及節(jié)假日,按照相關(guān)要求,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（★重點(diǎn)）C4.每百張床位年報(bào)告≥10件。B4.每百張床位年報(bào)告≥15件。A2.每

9、百張床位年報(bào)告≥20件。,“危急值”報(bào)告制度,,“危急值”定義,“危急值”是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果、失去最佳搶救機(jī)會(huì)。,“危急值”報(bào)告目的,避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。增強(qiáng)醫(yī)技人員的工作主動(dòng)性和責(zé)任心，并積極參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療

10、服務(wù)。,“危急值”報(bào)告項(xiàng)目,檢驗(yàn)科：16項(xiàng)心電檢查：5項(xiàng)超聲檢查：8項(xiàng)CT、MRI和普放：6項(xiàng)病理科：2項(xiàng)內(nèi)窺鏡檢查：2項(xiàng),門、急診患者報(bào)告,1.掛號(hào)室在為病人掛號(hào)時(shí)原則上應(yīng)留下最方便的聯(lián)系方式。2.門、急診醫(yī)師在診療過程中如疑似存在“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，并在檢查中重點(diǎn)關(guān)注患者是否存在“危急值”。,門、急診患者報(bào)告,3.醫(yī)技科室工作人員發(fā) “危急值”情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，醫(yī)師

11、及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診。4.門、急診醫(yī)師一時(shí)無法通知病人或家屬時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部（工作時(shí)間）或總值班（夜間、節(jié)假日）報(bào)告。必要時(shí)門診部或總值班應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)師須將診治措施記錄在門（急）診病歷中。,住院患者報(bào)告,病區(qū)需注意：當(dāng)病區(qū)工作站電腦彈出“危急值”報(bào)告圖像、語音預(yù)警時(shí)，醫(yī)師或護(hù)士接到并處理。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接到患者“危急值”結(jié)果通知時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)，并在最短時(shí)間內(nèi)提供給主管醫(yī)師或

12、值班醫(yī)師使用，并做好“危急值”詳細(xì)登記。,住院患者報(bào)告,臨床醫(yī)師接到 “危急值”報(bào)告后應(yīng)立即核實(shí)病情，并對(duì)采取相應(yīng)措施。主管醫(yī)師應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。,住院患者報(bào)告,醫(yī)技科室：檢驗(yàn)科工作人員在“危急值”報(bào)告發(fā)出5分鐘后未收到接到處理信息反饋，須立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，將“危急值”項(xiàng)目逐項(xiàng)報(bào)告病區(qū)醫(yī)護(hù)人員并復(fù)核。對(duì)不具備電腦工作站條件發(fā)送“危急值”報(bào)告的醫(yī)技科室，當(dāng)發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，須立

13、即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，將“危急值”逐項(xiàng)報(bào)告病區(qū)醫(yī)護(hù)人員并復(fù)核。,體檢中心報(bào)告,1.醫(yī)技科室檢出“危急值”后立即打電話報(bào)告體檢中心。2.體檢中心醫(yī)護(hù)人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)師使用。3.體檢中心接到“危急值”報(bào)告后需立即通知受檢人員速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師。4.參與緊急診治的醫(yī)師在了解情況后應(yīng)先予病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，并做好相關(guān)記錄。,“危急值”

14、報(bào)告登記,“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告接收誰記錄”原則。“危急值”報(bào)告人員和接收人員必須互報(bào)姓名，便于雙方記錄，報(bào)告及接收時(shí)間以全院信息系統(tǒng)顯示時(shí)間或接電話時(shí)間為準(zhǔn)（精確到分鐘）。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)將“危急值”處理的過程和相關(guān)信息完整記錄到醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)的《質(zhì)量管理控制記錄本》中。特定情況下：相關(guān)醫(yī)技科室可調(diào)整特定患者報(bào)告頻次，減少不必要的報(bào)告。,培訓(xùn),為了規(guī)范“危急值”報(bào)告，相關(guān)醫(yī)技科室應(yīng)對(duì)本科室工作人員及臨床科室接收人員進(jìn)

15、行有關(guān)“危急值”報(bào)告的培訓(xùn)。臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。,考核,科主任負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度執(zhí)行情況的督查，確保制度落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管。,保存與修訂,定期檢查危機(jī)值報(bào)告記錄本，記錄本使用完之后應(yīng)保存2年。各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室應(yīng)每年評(píng)估“危急值”界限，根據(jù)“危急值”發(fā)生數(shù)及臨床救治效果