護(hù)理不良事件的分類與管理

1、2018年4月份護(hù)理安全質(zhì)控會(huì) 宿遷市工人醫(yī)院護(hù)理安全組 2018-04,5月份護(hù)理安全計(jì)劃 護(hù)理安全5月份計(jì)劃.doc,4月份護(hù)理安全質(zhì)控問題護(hù)理安全4月份反饋.doc,護(hù)理不良事件的分類與管理宿遷市工人醫(yī)院護(hù)理安全組 2018-04,一、安全醫(yī)院的服務(wù)對象是人，并且是病人，病人帶著痛苦來到我們的服務(wù)場所醫(yī)院，他們希望在解除痛苦的同時(shí)保證生命安全。安全是病人基本需要之一， 是護(hù)理工作的永恒主題， 是優(yōu)質(zhì)護(hù)

2、理服務(wù)的基本要求， 更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。,（一）中國患者十大安全目標(biāo),目標(biāo)一 正確識別患者身份目標(biāo)二 強(qiáng)化手術(shù)安全核查目標(biāo)三 確保用藥安全目標(biāo)四 減少醫(yī)院相關(guān)性感染目標(biāo)五 落實(shí)臨床“危急值”管理制度目標(biāo)六 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通目標(biāo)七 防范與減少意外傷害目標(biāo)八 鼓勵(lì)患者參與患者安全目標(biāo)九 主動(dòng)報(bào)告患者安全事件 目標(biāo)十 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管

3、理,（二）警示案例回顧1. 輸液床號錯(cuò)誤某責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)學(xué)生將 31 床患者的液體錯(cuò)給 +4 床患者輸上了。護(hù)士要給病人解釋、換液。+4 床藥物為 5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg， 31 床的藥物為 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，靜脈點(diǎn)滴的藥物除了骨肽的劑量不一樣外，其他都一樣。結(jié)果賠了對方 1000 塊錢。2.輸液方法錯(cuò)誤依照醫(yī)囑，奧曲肽 0.1 靜推， 5% 的葡萄糖 250 ml+ 奧曲肽 0.3，微泵泵入，

4、 25mg/h，執(zhí)行：本應(yīng) 12h 泵入的奧曲肽于 4 小時(shí)內(nèi)靜脈滴完。,（二）警示案例回顧3. 藥物劑量錯(cuò)誤醫(yī)生于下班前開具次日化療醫(yī)囑， 書面：“ 0.9% 氯化鈉 250ml+ 依托泊苷 0.08， ivgtt 24h 維持泵入”，電腦：“ 0.9% 氯化鈉 250ml+ 依托泊苷 0.8， ivgtt ” 。藥房發(fā)藥 8 支（ 0.1/ 支），配藥并使用 40ml 后被發(fā)現(xiàn)。進(jìn)行處理，此時(shí)已經(jīng)使用了近兩個(gè)小時(shí)，這個(gè)過程經(jīng)過

5、了電腦班，藥房、 T 班，次日治療班， A2 班， A3 班、責(zé)任護(hù)士等，均未發(fā)現(xiàn)。4.. 輸血血型錯(cuò)誤（及時(shí)發(fā)現(xiàn)）醫(yī)囑輸 O 型濃縮紅細(xì)胞。執(zhí)行：雙人床旁核對并得知患者血型為 B 型，回查過程中，得到血庫通知：患者血型鑒定有誤，重抽血復(fù)查證實(shí)為 B 型。,（二）警示案例回顧5. 壓脈帶未及時(shí)抽離事件7 月 13 號， 16 點(diǎn) 45 分，患者入院。17 點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士為患者先留置針靜脈輸液，但輸液后，沒有及時(shí)撤離壓脈帶。17

6、點(diǎn) 15 分，輸液操作完畢十五分鐘后，高年資護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者輸液不暢，右上肢末梢皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)微紫，立即查看，發(fā)現(xiàn)患者右上肢還扎著壓脈帶，即予松下。17 點(diǎn) 30 遵醫(yī)囑給予紅外線儀照射，并加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過處理以后，患者右上肢的皮膚漸漸好轉(zhuǎn)。7 月 14 號 8 點(diǎn)，交接班時(shí)，患者右上肢無異常。,二、不良護(hù)理事件的定義及分類不良護(hù)理事件的發(fā)生機(jī)率對于護(hù)理人員可能是1%或1‰或0.1‰，但對于發(fā)生的病人將是100%。護(hù)理

7、不良事件的危害： 威脅病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人費(fèi)用、影響醫(yī)院效率、影響醫(yī)院信譽(yù)。,（一）護(hù)理不良事件的定義護(hù)理不良事件目前沒有統(tǒng)一的定義， 美國：由護(hù)理導(dǎo)致的傷害，其延長了病人的住院時(shí)間，導(dǎo)致了殘疾，或者兩者皆有。國內(nèi)：與護(hù)理相關(guān)的損傷。在診療護(hù)理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生

8、的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。,（二）護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件分兩大類， 不可預(yù)防的是指正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷。比如護(hù)理人員在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，患者發(fā)生的藥物過敏性休克?？深A(yù)防的是指護(hù)理過程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷。,（三）護(hù)理不良事件患者損傷結(jié)局分級標(biāo)準(zhǔn)1. 分級標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理不良事件患者損傷結(jié)局的分級標(biāo)準(zhǔn)，目前多采用香港醫(yī)管局關(guān)于

9、《不良事件管理辦法》中不良事件的分級標(biāo)準(zhǔn)，分為 7 級，即 0-6 級。 0 級：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理 Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。 Ⅴ級：永久性功能喪失。 Ⅵ級：死亡。以上是護(hù)理不良事件患者損傷結(jié)局的分級標(biāo)準(zhǔn)，從該標(biāo)準(zhǔn)可以看出，它

10、的判斷依據(jù)有四點(diǎn)，首先是事件是否發(fā)生，事件發(fā)生以后患者生命體征的情況，需要采取措施的種類，事件的結(jié)果。,2. 病例分析依據(jù)以上四個(gè)方面對下面這些情況進(jìn)行定級，即對照標(biāo)準(zhǔn)，對號入座。事件 1 ：遵醫(yī)囑給某患者輸血時(shí)，血型錯(cuò)誤，但是在核對環(huán)節(jié)被責(zé)任護(hù)士發(fā)生而停止執(zhí)行。應(yīng)屬于 0 級。事件 2 ：如果醫(yī)生給患者開 0.9 氯化鈉 250 毫升，將頭孢替安 2.0 靜脈點(diǎn)滴，未做皮試而用上，未過敏。應(yīng)屬于Ⅰ級。事件 3 ：老年患者，跌

11、倒于廁所，導(dǎo)致前額皮膚擦傷，但監(jiān)測患者生命體征無異常，應(yīng)屬于Ⅱ級。事件 4 ：靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油時(shí)，速度未按要求調(diào)節(jié)好，導(dǎo)致血壓下降比較快，患者出現(xiàn)血壓偏低，脈搏、呼吸在正常范圍，神志清楚，予停止滴入， 行補(bǔ)液治療后血壓上升至正常。應(yīng)屬于 Ⅲ級。,2. 病例分析事件 5 ：把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過敏性休克，緊急處理后仍需要轉(zhuǎn) ICU 繼續(xù)治療。應(yīng)屬于Ⅳ級。事件 6 ：因?yàn)榻渝e(cuò)瓶，誤把有耳毒性的藥物給一

12、患兒使用，導(dǎo)致聽力喪失。應(yīng)屬于Ⅴ級。事件 7 ：把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過敏性休克，緊急處理后無好轉(zhuǎn)，搶救無效死亡。應(yīng)屬于Ⅵ級。,三、護(hù)理不良事件的管理（一）不良事件上報(bào)的意義1. 不良事件上報(bào)不代表臨床結(jié)果，但顯示對安全的重視程度。2. 有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實(shí)預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生。3. 有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件，及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生

13、，盡量避免不良后果。4. 有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識別復(fù)雜的系統(tǒng)問題，改進(jìn)系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)。5. 有利于提供完整的資訊。6. 有利于安全文化的營造。7. 有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全改善。,三、護(hù)理不良事件的管理（二）影響主動(dòng)報(bào)告的因素影響主動(dòng)上報(bào)的因素包括：文化因素、管理因素、心理因素、環(huán)境因素等。1. 管理因素（ 1 ）管理文件不規(guī)范，指導(dǎo)性不強(qiáng)，護(hù)理人員不知如何報(bào)。（ 2 ）報(bào)告后

14、得不到指導(dǎo)和意見反饋。（ 3 ） 對已發(fā)生的不良事件不進(jìn)行定期討論，不進(jìn)行原因的分析，未實(shí)施改進(jìn)措施，一切都照舊進(jìn)行，不合理的流程或制度依舊進(jìn)行，報(bào)告者看不到希望，自然不再報(bào)。（ 4 ） 上報(bào)流程過于復(fù)雜，護(hù)士繁忙而沒有足夠的時(shí)間去上報(bào)。填寫書面材料太繁瑣而不愿意去填寫。缺乏保密性措施。管理文件不規(guī)范，指導(dǎo)性不強(qiáng)。,三、護(hù)理不良事件的管理2. 文化因素（ 1 ）責(zé)備文化的制約管理者在分析不良事件知識，更多的是分析個(gè)人在護(hù)理過

15、程中的缺陷，或個(gè)人的責(zé)任，很少關(guān)注到當(dāng)事者的心理狀態(tài)和客觀因素。處理的時(shí)候多采用責(zé)備、處罰為主的手段。這樣就使患者安全繼續(xù)處于種種隱患之中。（ 2 ）傳統(tǒng)文化的束縛科室管理者擔(dān)心上報(bào)后被指責(zé)為對同事不真誠，破壞正常的同事關(guān)系，或?yàn)楸Ｈ碌拿孀?，保持和諧的同事關(guān)系，不愿主動(dòng)去報(bào)告，認(rèn)為沒有必要去得罪他人。,三、護(hù)理不良事件的管理（ 3 ）個(gè)人對護(hù)理不良事件缺乏認(rèn)知如果護(hù)士對不良事件的認(rèn)知度不夠，當(dāng)發(fā)生不良事件時(shí)，不清楚相關(guān)的概

16、念，是否上報(bào)，怎么上報(bào)，甚至不知道是否發(fā)生不良事了，尤其是對患者沒有造成任何傷害，或在造成傷害之前，及時(shí)糾正的事件，常常被認(rèn)為不是不良事件，一切歸因于日常護(hù)理工作中，因?yàn)榇中拇笠舛鴮?dǎo)致的過失行為，自然不會(huì)去報(bào)。（ 4 ）人口學(xué)特征的差異不同年齡、職稱、學(xué)歷、護(hù)齡的護(hù)理人員，對護(hù)理不良事件的認(rèn)知度不同，職稱、學(xué)歷、護(hù)齡越高的護(hù)士對護(hù)理不良事件的認(rèn)知度會(huì)越高，近幾年，護(hù)理隊(duì)伍雖然擴(kuò)大，但是基礎(chǔ)學(xué)業(yè)低，新入職人員多，短時(shí)間內(nèi)培訓(xùn)難度大，嚴(yán)重

17、的影響著上報(bào)。,三、護(hù)理不良事件的管理3. 心理壓力發(fā)生差錯(cuò)后擔(dān)心被懲罰，有人擔(dān)心上報(bào)不良事件，要承受來自醫(yī)院管理層和患者的雙重壓力，所以選擇不報(bào)。4. 工作環(huán)境因素工作環(huán)境因素首先是人力資源短缺，工作負(fù)荷大，是目前大多數(shù)醫(yī)院存在的問題。其次是人際關(guān)系緊張，如果團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員之間本身有矛盾，出現(xiàn)錯(cuò)誤以后，擔(dān)心有人拿來作為把柄，對自己不利，則會(huì)不主動(dòng)上報(bào)。,三、護(hù)理不良事件的管理（三） 促進(jìn)主動(dòng)上報(bào)的措施1. 建立完善的上

18、報(bào)制度：護(hù)士是否會(huì)主動(dòng)報(bào)告不良事件，其實(shí)與對患者造成傷害的輕重沒有很大的關(guān)系，主要在于護(hù)士對現(xiàn)行不良事件上報(bào)策略的信任度和認(rèn)可度以及上報(bào)制度的指引性如何。制度建立以后，應(yīng)給予護(hù)理人員明確的指引，使護(hù)理人員明白，什么情況下報(bào)？什么時(shí)候報(bào)？由誰報(bào)？怎么報(bào)？2. 采用匿名、保密原則采用自愿、匿名、保密的原則，以消除護(hù)理人員的種種擔(dān)心和害怕。3. 營造不責(zé)備 、無懲罰的工作環(huán)境營造不責(zé)備、無懲罰的工作環(huán)境，對護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件免予懲罰的原

19、則，要制度化、明確化、條文化。給護(hù)士提供更可靠，更令人信任的安全屏障，解除護(hù)理人員對管理者、醫(yī)生批評責(zé)備的恐懼。,三、護(hù)理不良事件的管理4. 采取激勵(lì)措施：采取激勵(lì)措施，激勵(lì)員工積極上報(bào)，提高上報(bào)率，可以對在護(hù)理不良事件進(jìn)展的過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使其止于萌芽狀態(tài)的人員，或?qū)ψ柚箰盒允录l(fā)生的人員，予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。5. 加強(qiáng)護(hù)理安全管理知識培訓(xùn)：加強(qiáng)護(hù)理安全管理知識的培訓(xùn)，滲透患者安全的理念，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，尤其是新入職的護(hù)理人員，應(yīng)作

20、為重點(diǎn)培訓(xùn)的對象，只有風(fēng)險(xiǎn)意識提高了，主動(dòng)上報(bào)的意識才會(huì)增強(qiáng)。6. 規(guī)范不良事件的報(bào)告文件規(guī)范不良事件的報(bào)告文件，在制作報(bào)告表時(shí)，既要避免復(fù)雜化、又要涵蓋所需要的內(nèi)容。既要堅(jiān)持保密原則，又要盡可能多的收集有效的信息。,三、護(hù)理不良事件的管理7. 進(jìn)行管理工具運(yùn)用方法培訓(xùn)：進(jìn)行管理工具運(yùn)用方法的培訓(xùn)，并指導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用這些工具，使護(hù)理人員掌握護(hù)理不良事件分析的方法，提高分析能力。8. 定期進(jìn)行工具使用情況的分析講評，分享分析成功的

21、實(shí)例。提供相互學(xué)習(xí)的平臺，提高分析解決問題的能力，提高上報(bào)興趣。9. 定期進(jìn)行不良事件分析，采取改進(jìn)措施并標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)理人員了解報(bào)告的分析結(jié)果和干預(yù)措施，并從中獲得明確的指引，提高他們對不良事件管理的興趣與積極性。10. 改變管理理念，對事不對人，重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。,三、護(hù)理不良事件的管理（五） 制定的對策制定的對策 : 查對制度標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行策略。1. 以主動(dòng)溝通方式確認(rèn)病人執(zhí)行反向查對，讓病人說出自己的姓

22、名；不能只叫床號；不能只叫稱謂；不能擅自移動(dòng)手腕帶。2. 十不執(zhí)行醫(yī)囑不“三查八對”，不執(zhí)行；口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍，不執(zhí)行；轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人核對，不執(zhí)行；服藥、輸液、注射有疑問不查詢，不執(zhí)行；藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期不檢查，不執(zhí)行；藥物的作用、配伍禁忌不清楚，不執(zhí)行；易過敏的藥不經(jīng)過過敏試驗(yàn)，不執(zhí)行；集中大批擺藥不經(jīng)兩人核對，不執(zhí)行；使用毒、麻、劇藥品不反復(fù)核對，不執(zhí)行；輸血不經(jīng)兩人核對，不執(zhí)行。,四、匿名的不良事件報(bào)告單的設(shè)計(jì)與應(yīng)

23、用（一） 報(bào)告表制作應(yīng)考慮在報(bào)告表制作時(shí)應(yīng)該考慮的問題，執(zhí)行保密制度；要做到獨(dú)立，一個(gè)事件使用一張表單，不要多件事件放在一張表單上，便于分析與統(tǒng)計(jì)；要有部門和上級部門討論記錄的空間；要留有上級部門反饋意見的書寫處。（二） 護(hù)理不良事件上報(bào)登記表使用流程護(hù)理不良事件上報(bào)登記表使用流程，事件發(fā)生以后，首先由當(dāng)事人填寫事情的經(jīng)過，然后科室進(jìn)行討論分析，制定相應(yīng)的措施，最后交護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組進(jìn)行討論，護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組進(jìn)行討論以后，進(jìn)行意