導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (1)

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院特診病區(qū)龍紅霞,,,,,,可以預(yù)防的感染,后果嚴(yán)重的感染,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀況,在美國：CRBSI院內(nèi)最常見的感染之一(10~20%)，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導(dǎo)管天） 估計有10萬～40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一項調(diào)查分析結(jié)果顯示： 2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI 的死亡率為19%； 金

2、黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者； 凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者；,2011年WHO估計，中低收入國家（包括中國）顯著增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加住院時間： 4~14天顯著增加患者病死率：增加3～4倍,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的后果,,,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter Related B

3、loodStream Infection) 指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者 出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介,CRBSI的常見致病菌,,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,采血時間：預(yù)計寒

4、戰(zhàn)高熱時 采血次數(shù)： 1.每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份 2.每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,接種血液數(shù)量 1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素 2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種2

5、0ml血液，最好為40ml血液,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒體溫大于38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷,實驗室診斷（保留導(dǎo)管） 一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷,

6、實驗室診斷（不保留導(dǎo)管） 從獨立外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，送細菌室培養(yǎng),Company Logo,,導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素（外在因素）,Company Logo,,導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素（內(nèi)在因素）,Company Logo,,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的套餐行動,健康教育,Company Logo,手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐,Company Logo,手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐,,,,,

7、,,容易產(chǎn)生遺漏,,,,手掌,手背,,Company Logo,手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐,Company Logo,臨床實驗證實，有效的手衛(wèi)生能夠 顯著降低耐藥菌的影響，尤其對于耐藥金黃色葡萄球菌的影響在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對插管部位進行消毒處理后，不應(yīng)該觸摸該部位更換導(dǎo)管操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套,手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐,在進行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護理時應(yīng)持續(xù)

8、無菌操作進行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套置入動脈、中心靜導(dǎo)管時應(yīng)佩戴無菌手套當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套更換導(dǎo)管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可,,手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐,Company Logo,最大化無菌屏障,在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進行最高級別防護，包括佩戴帽子、口罩或無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，對患者全身鋪無菌單。,Comp

9、any Logo,CRBSI的置管前預(yù)防,插管部位皮膚的準(zhǔn)備插管部位的選擇插管方法的選擇穿刺套裝的選擇,Company Logo,插管部位皮膚準(zhǔn)備,在進行周圍靜脈置管前，使用殺菌劑（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）進行皮膚消毒。在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用>0.5%洗必泰進行皮膚消毒。若患者不宜使用洗必泰，則可選用碘劑或70%酒精。 使用消毒劑后，應(yīng)充分干燥后才行操作。,Company Log

10、o,插管部位的選擇,外周及中心導(dǎo)管成人應(yīng)該選擇上肢部位進行插管兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）部位均可當(dāng)治療持續(xù)時間超過6天時，應(yīng)使用中心導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）,Company Logo,中心靜脈導(dǎo)管 對于成人，應(yīng)避免選用股靜脈 感染風(fēng)險：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈鎖＞鎖骨下靜脈當(dāng)對成人放置非軌道式CVC時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈須接受透析的慢性腎功能

11、不全患者，應(yīng)采用造瘺等方式而非放置CVC 插管部位應(yīng)盡可能遠離開放傷口,插管部位的選擇,鎖骨下靜脈、頸靜脈和股靜脈3種不同插管部位導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓和機械并發(fā)癥發(fā)生率的差別導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥：與鎖骨下靜脈組比較，股靜脈組總的感染并發(fā)癥是其4.57倍減少感染和血栓并發(fā)癥風(fēng)險的角度來看，非隧道中央導(dǎo)管插管應(yīng)盡可能避免選擇股靜脈，因為股靜脈相關(guān)感染和血栓并發(fā)癥的風(fēng)險均遠遠高于鎖骨下靜脈。有可能，應(yīng)盡可能選用單腔中央導(dǎo)管，否則應(yīng)密切關(guān)注

12、導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生,插管部位的選擇,Company Logo,插管方法的選擇,使用超聲引導(dǎo)進行中心靜脈置管（如果技術(shù)允許），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機械損傷并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。當(dāng)無菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。,Company Logo,CRBSI的置管后預(yù)防,穿刺點的觀察插管部位敷料應(yīng)用導(dǎo)管維護導(dǎo)管接頭的消毒導(dǎo)管沖洗,Company Logo,使用無菌

13、紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯污染時，應(yīng)及時更換對于短期CVC置管部位，每3天更換紗布敷料,插管部位敷料應(yīng)用,Company Logo,對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)該每7天更換敷料。除非是患兒，因為移動導(dǎo)管的風(fēng)險可能大于替換敷料的收益。更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有觸痛、不明原因發(fā)熱或其他

14、表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)在徹底檢查置管部位后更換敷料。,插管部位敷料應(yīng)用,外周留置針 成人3-5天更換一次，兒童有臨床指征時更換 CVC,PICC,及透析導(dǎo)管 不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指征時更換動脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動脈導(dǎo)管輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應(yīng)每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管,導(dǎo)管維護,用力擦拭輸液接頭！,導(dǎo)管接頭的消毒

15、,使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風(fēng)險。,,Company Logo,導(dǎo)管接頭的消毒,,Company Logo,導(dǎo)管接頭的消毒,Company Logo,,,,,,,導(dǎo)管功能評估,沖管,封管,A-Assess,C-Clear,L-Lock,A-C-L導(dǎo)管沖洗最佳實踐標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)管沖洗,抽回血--每次輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況穿刺期間-評估短外周導(dǎo)管是否

16、已被恰當(dāng)放置留置期間-評估留置導(dǎo)管的開放情況無回血則說明導(dǎo)管功能喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難,導(dǎo)管功能的評估,Company Logo,湍流,層流,推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果,沖管方法,Company Logo,沖管裝置的選擇,一次性預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器,Company Logo,方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭方法2（無針接頭）推封管液至剩余0

17、.5ml夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部 。,封管方法—正壓封管,Company Logo,夾閉導(dǎo)管,維持導(dǎo)管腔內(nèi)的正壓效果，預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等,Company Logo,宜采用專業(yè)護理包,Company Logo,,醫(yī)護人員的培訓(xùn),教育醫(yī)護人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。對進行血

18、管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。 僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的人員從事本操作。確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o理人員水平。觀察性研究表明，在護士對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o士”或較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關(guān) 。,Company Logo,健康教育,加強對患者的健康教育的力度,Company Logo,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療,在決定CRBSI的治療時，是

19、否需要拔管是最重要的決策。,,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療,CRBSI的抗菌治療經(jīng)驗治療：盡可能覆蓋可疑致病菌降階梯治療療程：抗菌素反應(yīng)好，無并發(fā)癥者10-14天； 導(dǎo)管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎 、膿栓者抗菌藥物維持4-6周； 合并骨髓炎者需6-8周。,展望,醫(yī)務(wù)人員的合理操作：多個指南指出，監(jiān)控和預(yù)防是今后研究的重點和努力方向。導(dǎo)管本身：雖然有些臨床證據(jù)顯示防污染抗定植導(dǎo)管能降

20、低CRBSI的感染率，但其是否常規(guī)應(yīng)用于臨床尚無定論。,練習(xí)題,1. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義（ ） A 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱（﹥38.5℃）、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源 B 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱（﹥38℃）、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源 C 帶有血管內(nèi)導(dǎo)

21、管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管24h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱（﹥38℃）、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源 D 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管24h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱（﹥38.5℃）、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源2.為預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引起的相關(guān)感染，哪項措施不正確（ ） A置管部位鋪大無菌單，嚴(yán)格無菌操作 B置管人員戴帽子、口罩、無菌手套、

22、穿無菌手術(shù)衣 C成人中心靜脈置管時應(yīng)首選頸靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈 D置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換,3.診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染的微生物學(xué)檢查結(jié)果顯示正確的是（ ） A外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陰性，導(dǎo)管段血培養(yǎng)細菌或真菌陽性 B 導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相不同種類的致病菌 C導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出不同種類相同藥敏結(jié)果的致病菌 D導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌4.中心靜脈置管時應(yīng)選