2018指南導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診治

1、,導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療策略,bobulike,,病例分享,2,女性 48歲 1月前于外院行“卵巢癌切除術(shù)”因腹脹，肛門停止排氣、排便3天入院?？紤]診斷：1.腸梗阻2.卵巢癌術(shù)后,,病例分享,,1,2,3,4,5,05-10入我院普外科,05-18尿少、氣促,05-12出現(xiàn)高熱,05-07出現(xiàn)腹脹，肛門停止排氣、排便,05-19考慮心衰、無尿，透析時心跳驟停轉(zhuǎn)入ICU,,頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,,培養(yǎng)結(jié)果,血培養(yǎng)：白假絲酵母菌頸內(nèi)

2、靜脈導(dǎo)管口膿液培養(yǎng)：白假絲酵母菌+鮑曼不動桿菌,導(dǎo)管,,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義,,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷,,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療,,導(dǎo)管相關(guān)性感染,導(dǎo)管出口感染,導(dǎo)管隧道感染,皮下囊感染,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。,指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血

3、行感染。,指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。,是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。（血管內(nèi)導(dǎo)管、血流感染的臨床表現(xiàn)、排除診斷）,,定義,CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥

4、或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。,留置導(dǎo)管的病人發(fā)生血流感染繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等,導(dǎo)管有關(guān)的血流感染catheter-associated BSIs,,,僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染能夠排除其他部位感染,導(dǎo)管導(dǎo)致的血流感染catheter-related BSIs,,,,CRBSI流行病學,美國每年有超過500萬例中心靜脈

5、導(dǎo)管使用，每1000個中心靜脈導(dǎo)管日中約有2.7例CRBSI發(fā)生。國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）2010年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，發(fā)展中國家ICU的CRBSI發(fā)病率是美國ICU的3倍多，而兩者中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)量卻相當。近幾年國內(nèi)報道，我國CRBSI的發(fā)病率5.1~10.2‰ ，但這個數(shù)據(jù)僅限于個別地區(qū)的小樣本研究，我國一直缺乏CRBSI發(fā)病率的大型研究數(shù)據(jù)。,Edqeworth J, The Journal of hospital i

6、nfection.2009,73(4):323-330Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, et al. Am J Infect Control 2010; 38:95-104 e102管軍,張群,林兆奮.中華醫(yī)院感染學雜志 2010,20(12):1692-1694耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.中華醫(yī)院感染學雜志 2010,20(14):2030-2032,,發(fā)生率逐年升高,Total 31.2

7、 ‰,Total 16 ‰,27419個事件,,死亡率高,BSI在ICU和 Non-ICU不同病原菌的死亡率,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infec

8、tious Diseases 2004; 39:309–17.,21-39% 26-48% 13-29%,,,R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl.

9、J.Med.1999;340 (1) :1–8,1、腔外途徑污染：皮膚定植菌遷移所致。2、腔內(nèi)途徑污染：血栓形成、接頭及液體污染、內(nèi)源性污染。,感染途徑,,危險因素,,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義,,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷,,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療,,,什么時候懷疑有CRBSI,經(jīng)血管介入性操作后出現(xiàn)下列情況：發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或其他膿毒癥表現(xiàn)，即使沒有局部感染的征象（無其他原因可解釋）。血行播散型病原菌感染（菌栓

10、），轉(zhuǎn)移性感染。持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)定皮膚植菌感染,,診斷方法,Diagnosis and treatment of bacteremia associated with the use of vascular catheters: That provides a new clinical practice guide.Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,血培養(yǎng)留取標本時機,0,30,60,

11、寒戰(zhàn)或者高熱前菌量最多,體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,菌血癥的水平,,,血培養(yǎng)留取標本量,采血量(ml)與檢出率的關(guān)系,,血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％,,血培養(yǎng)留取標本關(guān)鍵,,從獨立的外周靜脈采集兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5CM或近心端，一并送培養(yǎng)。導(dǎo)管的半定量(滾動平板法)或定量培養(yǎng)方法,,確診條件,臨床表現(xiàn)（全身或者局部）┌───────

12、──┴───────┬可證明導(dǎo)管為感染源，至少一個外周血培養(yǎng)(＋) (任一條) ┌──────┬───┴───┬───┐導(dǎo) 外 導(dǎo) 外 導(dǎo) 外 外 導(dǎo) 管 周 管 周 管 周 周 管培 血

13、 血 血 血 血 血 口養(yǎng) 培 培 培 培 培 培 膿 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 液＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋相同微生物 定量血培養(yǎng) 定性血培養(yǎng)

14、 相同微生物 菌落計數(shù) 導(dǎo)管陽性早2h ≥3：1 └─────────┬─────────┘ 確診,Clin Infect Dis. 2009 Jul

15、 1;49(1):1-45. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.,,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義,,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷,,,

16、導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療,,,相關(guān)指南,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)；衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)：導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 (試行)》等衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2

17、009 Update by the Infectious Diseases Society of America。Practice Guidelines for Central Venous Access；A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force；Anesthesiology, 2012，V 116 ? No 3。Strategies to pr

18、event central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: The Society for Healthcare Epidemiology of America 2014 update。Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical gu

19、idelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology and (SEIMC) and the Spanish Society of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC).Med Intensiva.

20、 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染治療,,導(dǎo)管的處理,經(jīng)驗性抗感染治療,目標抗生素治療,,導(dǎo)管的處理,1,2,3,導(dǎo)管的種類,感染的程度和性質(zhì),再次置管的風險和費用,*對于周圍靜脈導(dǎo)管，當懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，立即拔除，并進行導(dǎo)管與外周血標本的培養(yǎng),,中心靜脈導(dǎo)管脈,,立即拔管還是保留給予抗生素治療？,什么情況能保留導(dǎo)管？,如果病人血流動力學穩(wěn)定，不存在免疫抑制、血管內(nèi)異物或器官移植，且穿刺部位無

21、細菌/真菌定植或化膿；可暫不拔除導(dǎo)管。,Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,更換導(dǎo)管的辦法？,怎么更換導(dǎo)管？,不建議常規(guī)用導(dǎo)絲原位替換導(dǎo)管。確診導(dǎo)管相關(guān)性感染時禁止導(dǎo)絲換管導(dǎo)絲換管只允許在無明確導(dǎo)管相關(guān)性感染，且困難插管時應(yīng)用（大面積燒傷、肥胖、凝血功

22、能差），必須要做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。如果導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（+），必須在新的位置重新置管。,Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,病原菌主要種類,R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter St

23、udy Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :1–8,,革蘭氏陽性菌,如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌,主要,,,其次,,如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌）及真菌（如念珠菌）,革蘭氏陰性菌、真菌,,,,導(dǎo)管定植,導(dǎo)管定植而無血行感染如何

24、使用抗生素？,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為金葡菌而血培養(yǎng)（-），但全身或局部有感染癥狀需抗生素治療。非粒缺或無心臟瓣膜病患者導(dǎo)管尖端培養(yǎng)提示念珠菌（+），而血培養(yǎng)（-），是否需要抗真菌治療需結(jié)合個體情況。其他細菌導(dǎo)管定植無明確建議,Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,

25、,經(jīng)驗性抗感染治療,什么時候該經(jīng)驗性抗感染治療？,一旦懷疑CRBSI，需盡快抗感染治療，特別是出現(xiàn)膿毒癥或休克的患者，抗生素需覆蓋金葡菌和CoNS。萬古霉素推薦經(jīng)驗性治療CRBSI，替考拉寧不建議使用。達托霉素可以在CRBSI膿毒癥休克、AKI的患者，或最近使用過萬古霉素（mic>1.5ug/ml）。利奈唑胺僅在上述藥物有禁忌時使用。,Diagnosis and treatment of catheter-related b

26、loodstream infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,經(jīng)驗性抗生素的治療,什么時候需要覆蓋G-菌或真菌？,G-菌：血流動力學不穩(wěn)定、粒缺、惡性腫瘤、移植，或股靜脈有G-大量定植，或長期ICU住院患者。真菌：血流動力學不穩(wěn)定+以下1條：全腸外營養(yǎng)、長程使用廣譜抗生素、腫瘤、念珠菌定植等。,抗單胞菌,Diagnosis and treatment of cathe

27、ter-related bloodstream infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,目標抗生素的治療,1,2,3,凝固酶陰性葡萄球菌CoNS表皮葡萄球菌、腐生葡萄球,金黃色葡萄球菌MSSA、MRSA,腸球菌、革蘭陰性桿菌、假絲酵母菌,,抗生素選擇,,CoNS,Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstr

28、eam infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,金黃色葡萄球菌,復(fù)雜性CRBIS，需使用療程達4-6周。MRSA：萬古霉素血藥濃度需保持在15-20mg/L，如果萬古霉素mic>1.5ug/ml，可考慮使用達托霉素,Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Med Int

29、ensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,腸球菌、真菌,Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.,,G-桿菌,Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infect