導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和護(hù)理

1、,,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與護(hù)理,銅陵市立醫(yī)院心內(nèi)科 張萍,引言,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)導(dǎo)管技術(shù)的要求日益提高，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑，是現(xiàn)代不可缺少的醫(yī)療方法。廣泛應(yīng)用在危重病房(ICU)、血液透析、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腎替代治療、化療、介入治療及各種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用的

2、同時(shí)也增加了病死率，引起了醫(yī)療界的廣泛關(guān)注。,,,一、血管內(nèi)導(dǎo)管分類及感染危險(xiǎn)因素,1．血管內(nèi)導(dǎo)管分類,血管內(nèi)導(dǎo)管分類方法很多：按導(dǎo)管留置時(shí)間分為：臨時(shí)導(dǎo)管、短期導(dǎo)管、長(zhǎng)期導(dǎo)管按導(dǎo)管穿刺部位分為：鎖骨下靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、 外周靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(HCC)、動(dòng)脈導(dǎo)管等按導(dǎo)管是否通過(guò)皮下隧道分為：皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管按導(dǎo)管長(zhǎng)度分為：長(zhǎng)導(dǎo)

3、管、短導(dǎo)管等還可以按導(dǎo)管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔數(shù)等進(jìn)行分類。,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,(1)導(dǎo)管留置時(shí)問(wèn)：有關(guān)文獻(xiàn)表明，留置中心靜脈導(dǎo)管2周以 上，相關(guān)性感染率明顯升高，置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越多 。也有文獻(xiàn)表明，中心靜脈導(dǎo)管在血液透析治療中，暫時(shí)性留置導(dǎo)管患者，其感染發(fā)生率明顯高于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者 。,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,(2)導(dǎo)管穿刺部位：多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和

4、頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早 ，增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈 。頸靜脈與鎖骨下靜脈相比，前者易發(fā)生動(dòng)脈損傷，后者更易發(fā)生導(dǎo)管異位。,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,(3)導(dǎo)管放置方法：切開(kāi)置管的感染率大于經(jīng)皮穿刺置管，由于切開(kāi)置管創(chuàng)傷大，所以動(dòng)脈或靜脈切開(kāi)已不再作為置入導(dǎo)管的常規(guī)方法。,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,(4)導(dǎo)管類型及材料：塑料導(dǎo)管發(fā)生感染的概率大于

5、金屬材料的導(dǎo)管，目前中心靜脈導(dǎo)管的材料主要為硅及聚氨酯。研究發(fā)現(xiàn)，雙腔管較單腔管的感染概率增高，單腔管感染率為8．3％ ，雙腔管則高達(dá)37．3％。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與聚四氟乙烯、硅膠、聚氨基甲酸乙酯血管內(nèi)導(dǎo)管相比，聚氯乙烯、聚乙烯導(dǎo)管抵抗細(xì)菌附著的能力低。在美國(guó)，這兩種材料所制導(dǎo)管已經(jīng)很少使用。,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,(5)醫(yī)護(hù)人員操作護(hù)理：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生，可增加

6、感染率；研究認(rèn)為置管位點(diǎn)皮膚的定植菌超過(guò)100 cfu／10 cm ，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為5．5；不嚴(yán)格的置管過(guò)程，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為2．1；如果在導(dǎo)管置管過(guò)程中，進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生下降近6．3倍。,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,(6)患者情況：如疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等。,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,(7)血管內(nèi)導(dǎo)管情況：如擇期插管和緊急插管等。另外有文獻(xiàn)表明，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率與醫(yī)院規(guī)模和類型、病房功能分類和中心靜脈導(dǎo)管(cvc)

7、類型等諸多因素相關(guān)，不同類型的ICU病房CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率也不同。,,,,二、致病微生物及發(fā)病機(jī)制,1．致病微生物,一般認(rèn)為，引起CRBSI的病原菌多為皮膚常居菌。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院感染的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌居多 ，而CRBSI最常見(jiàn)的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，特別是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌、念珠菌屬和腸球菌屬 。,2．發(fā)病機(jī)制,微生物引起導(dǎo)管感染的方式:(1)皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后

8、，致皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，引起局部或全身感染，為常見(jiàn)的感染途徑。,2．發(fā)病機(jī)制,微生物引起導(dǎo)管感染的方式:(2)其他感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI，此種感染途徑較少見(jiàn)。,2．發(fā)病機(jī)制,微生物引起導(dǎo)管感染的方式:(3)微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。,2．發(fā)病機(jī)制,前2種屬于腔外途徑，第3種為腔內(nèi)途徑。置管時(shí)間小于1周的導(dǎo)管，通過(guò)腔外途徑感染最為常見(jiàn)；置管時(shí)間

9、大于1周的導(dǎo)管，腔內(nèi)定植菌為主要機(jī)制。,2．發(fā)病機(jī)制,致病微生物的附著作用在發(fā)病過(guò)程中起著重要作用，如，導(dǎo)管表面常吸附有纖維蛋白等蛋白質(zhì)，金黃色葡萄球菌可附著在蛋白上，與大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌相比，凝固酶陰性葡萄球菌附著在聚合物表面的能力更強(qiáng)。此外，某些凝固酶陰性葡萄球菌分泌細(xì)胞外多糖，稱為菌毛(slime)，這些細(xì)菌附著在導(dǎo)管表面后，菌毛可抵抗白細(xì)胞的吞噬作用，削弱機(jī)體免疫功能，可阻止抗菌藥物與細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)合，降低細(xì)菌對(duì)藥物的

10、敏感性，細(xì)菌的致病力增強(qiáng)。在葡萄糖溶液中，某些假絲酵母菌可形成類似菌毛的物質(zhì)，接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染，估計(jì)與此機(jī)制相關(guān)。,,,,三、血管內(nèi)置管引起的并發(fā)癥,·,置人導(dǎo)管為治療和監(jiān)測(cè)提供了必要的血管通道，但與導(dǎo)管相關(guān)的局部或全身感染并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、化膿性血栓性靜脈炎、內(nèi)膜炎等，使患者增加了危險(xiǎn)性。,,,,四、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防,1．靜脈的選擇,留置導(dǎo)管的時(shí)間低于5～7 d，頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)

11、械操作并發(fā)癥發(fā)生率最低而適宜選擇。超過(guò)5—7 d的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈。需要長(zhǎng)時(shí)問(wèn)留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC，因其感染率相對(duì)較低 。 有文獻(xiàn)表明，對(duì)特殊患者(如雙側(cè)乳房切除術(shù)患者)而言，應(yīng)選擇股靜脈置管 ，肝移植患者不宜選擇股靜脈。嬰幼兒患者，右側(cè)頸靜脈穿刺是第一選擇 。當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí)，立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。,2．質(zhì)量控制和加強(qiáng)培訓(xùn),有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生置管及接受專門(mén)培訓(xùn)

12、的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無(wú)論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無(wú)顯著差異。 所以，應(yīng)成立專業(yè)的導(dǎo)管置管隊(duì)伍，建立合理的流程監(jiān)督護(hù)理過(guò)程，對(duì)護(hù)士進(jìn)行CVC、PICC 插入與維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理、中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)，程樂(lè)梅 報(bào)道可使導(dǎo)管相關(guān)性感染從1．17％ 降低至0．26％ 。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，置管在專門(mén)的治療室進(jìn)行，環(huán)境符合預(yù)防控制感染的管理

13、要求，有空氣定期檢測(cè)報(bào)告 。,3．抗生素涂層導(dǎo)管的使用,主要的抗生素涂層導(dǎo)管分為：(1)氯已定(洗必泰)／銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管。(2)米諾環(huán)素／利福平涂層導(dǎo)管。(3)鉑／銀涂層導(dǎo)管。(4)銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管。,3．抗生素涂層導(dǎo)管的使用,2003年以前的多項(xiàng)研究示抗生素涂層導(dǎo)管可以減少CRBSI的發(fā)生，2002年CDC推薦：常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施后，感染幾率仍居高不下，可考慮使用抗生素涂層導(dǎo)管。此后仍有較多的研究支持此觀點(diǎn)。但

14、是，在2004年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的多中心研究顯示，使用抗生素涂層導(dǎo)管后，凝固酶陰性的葡萄球菌定植顯著減少，但念珠菌定植反而增加，而CRBSI并未顯著減少。2005年有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，使用抗感染導(dǎo)管的CRBSI率為2．0％ ；而普通導(dǎo)管的CRBSI率為14．0％ 。2009年又有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管內(nèi)注入抗菌劑可有效預(yù)防感染的發(fā)生” 。對(duì)于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢(shì)，可能仍然需要在將來(lái)的研究中證實(shí)。,4．全身抗生素預(yù)防,有研究顯示使用萬(wàn)古霉素不能降低CR

15、BSI發(fā)生率，預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的腸球菌；同樣，應(yīng)用替考拉寧也不能減少CRBSI的發(fā)生；然而也有多數(shù)學(xué)者主張，在置管當(dāng)日靜脈滴注先鋒霉素1～2 g或萬(wàn)古霉素1 g，可起到預(yù)防相關(guān)性感染的作用 。由此看來(lái)，全身抗生素的使用是否會(huì)起到預(yù)防CRBSI的作用有待進(jìn)一步研究。,5．局部抗生素軟膏預(yù)防,聚維酮碘(碘伏)軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處使用可預(yù)防CRBSI的發(fā)生，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素、地衣桿

16、菌素、多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用可減少CRBSI的發(fā)生，但增加了念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。,,,,五、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理,1．血管通路建立前評(píng)估,應(yīng)了解患者相關(guān)病史及資料： 既往有無(wú)中心靜脈插管史，血管通路的部位，喪失功能的原因及再次建立血管通路對(duì)患者的影響，最好選用非慣用側(cè)，以減少并發(fā)癥及對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響.,2．患者準(zhǔn)備,各種導(dǎo)管置入術(shù)前，向患者介紹導(dǎo)管的重要性，以取得配合。讓患者或家屬簽插管知情同意書(shū)，在患者身體狀況

17、許可的情況下，預(yù)先洗頭，清潔皮膚，更換清潔衣服，根據(jù)需要采取合適的體位。,3．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),(1)手部消毒：正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施。導(dǎo)管置人、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手，即便佩戴手套，也應(yīng)注意手部清潔.,3．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),(2)皮膚消毒劑選擇：置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑，可選用2％碘酊、0．5％ ～1％聚維酮碘或70％酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰

18、以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。,3．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),(3)無(wú)菌技術(shù)：如果緊急置管，不能滿足完全的嚴(yán)格無(wú)菌，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48 h，根據(jù)病情，盡快無(wú)菌環(huán)境下重新置管。 曾有學(xué)者主張，在穿刺原位用導(dǎo)引鋼絲置換新導(dǎo)管最好，另選部位重新置管也可 ； 使用無(wú)菌膠帶固定導(dǎo)管時(shí)，只能將其粘貼在導(dǎo)管針座處，不能將其直接貼在導(dǎo)管與皮膚的連接處； 脫出

19、的導(dǎo)管不應(yīng)重新送入血管； 導(dǎo)管穿刺部位的敷料必須維持無(wú)菌、密閉的環(huán)境；在每次更換貼膜、包扎導(dǎo)管等操作前徹底洗手，戴口罩、帽子，熟練掌握置管技術(shù)，爭(zhēng)取一次成功，避免反復(fù)、多次操作。,3．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),(4)敷料選擇及更換： 穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料，應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。例如透明的、半透性聚安酯敷貼便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的炎性變化，可進(jìn)行淋浴，減少更換頻率；但

20、敷貼局部可能會(huì)潮濕，增加了定植和感染的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者，宜首選紗布。由于紗布需要膠帶粘貼固定，故不適合于兒童。,4．封管,沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，有學(xué)者主張，單獨(dú)使用肝素預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓有效但不能預(yù)防感染 。 也有研究認(rèn)為，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防CRBSI的方法 。目前，國(guó)外采用的一項(xiàng)新技術(shù)：導(dǎo)

21、管內(nèi)抗返流瓣設(shè)備的使用可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞和血栓形成 。 還有研究表明：采用血管外按壓阻斷血流也可降低深靜脈血栓的發(fā)生率 。,5．留置導(dǎo)管的衛(wèi)生宣教及自我護(hù)理,(1)患者自身養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥清潔，嚴(yán)防用手抓撓道口，留置導(dǎo)管每天換藥；(2)導(dǎo)管外脫不可隨意插入，穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或?qū)Ч芑?，縫針脫落立即處理，以防感染擴(kuò)散；(3)囑患者在留管期問(wèn)，留管部位活動(dòng)不可過(guò)度劇烈.,5．留置導(dǎo)管的衛(wèi)生宣

22、教及自我護(hù)理,頸內(nèi)靜脈留管患者睡覺(jué)時(shí)平臥或側(cè)臥非留置管一側(cè)，以防導(dǎo)管滑脫。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的導(dǎo)管護(hù)理教育，讓患者及家屬了解并掌握靜脈置管患者日常生活注意事項(xiàng)，換藥的頻率，感染的特殊體征，有異常情況如何與醫(yī)師、護(hù)士聯(lián)系。,,近年來(lái)，實(shí)施二維超聲、多普勒探頭引導(dǎo)置管技術(shù)和體表定位在ICU與急診得到廣泛應(yīng)用，應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管術(shù)更成功適用于成人。專家認(rèn)為：進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少穿刺引起的機(jī)械損傷，并降低導(dǎo)管