導(dǎo)管相關(guān)血流感染的護(hù)理

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防急診ICU2017年04月,主要內(nèi)容,血管導(dǎo)管的相關(guān)定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染的因素導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的護(hù)理常規(guī)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的檢測(cè)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防,血管導(dǎo)管的相關(guān)定義,血管內(nèi)導(dǎo)管類型置入血管類型：周圍靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管。留置時(shí)間：臨時(shí)或短期導(dǎo)管，長期導(dǎo)管。穿刺部位：周圍靜脈導(dǎo)管，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管，鎖骨下靜脈導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管

2、，頸靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管是否存在皮下隧道：皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管。導(dǎo)管長度：長導(dǎo)管，中長導(dǎo)管，短導(dǎo)管。,血管導(dǎo)管的相關(guān)定義,血管導(dǎo)管的相關(guān)定義,中心靜脈導(dǎo)管CVC指穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管，前段位于上腔靜脈的下三分之一段，尖端可達(dá)上腔靜脈與右心房的連接處。,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC指由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈。通產(chǎn)選擇肘部貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義,導(dǎo)管相關(guān)

3、血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的因素,高危因素導(dǎo)管類型：單腔較雙腔或三

4、腔發(fā)生率低放置部位：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈放置時(shí)間：發(fā)生率與離職時(shí)間呈正相關(guān)，放置時(shí)間大于72h感染危險(xiǎn)性明顯上升年齡與疾?。耗挲g小于一歲或大于六十歲，白細(xì)胞減少癥或使用免疫抑制劑病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理,常見致病菌金黃色葡萄球菌腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌大腸埃希菌白色念球菌,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中，血管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。 1.臨床診斷 符合下述三條

5、之一即可診斷。 1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。 2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。 3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。2.病原學(xué)診斷 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。3.說明：1）導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù) ≥15cfu/平板即

6、為陽性。 2）從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4～10倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)診斷,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的病原學(xué)診斷 1.短期外周導(dǎo)管 經(jīng)病人外周靜脈采取2套血培養(yǎng)，拔除導(dǎo)管，進(jìn)行半定量培養(yǎng)，結(jié)果解釋如下： 1）如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時(shí)導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性（半定量≥15個(gè)菌落），而且兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為C

7、RBSI； 2）如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陰性：無結(jié)論； 3）但如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，同時(shí)缺乏其他可鑒別的感染源時(shí)，提示可能為CRBSI； 4）如果兩套血培養(yǎng)均為陰性而導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性，不管菌落計(jì)數(shù)如何，提示為導(dǎo)管寄生菌，而不是CRBSI； 5）如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)也為陰性，不是CRBSI。2.中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置 方法一：外周＋導(dǎo)管，取血培養(yǎng) 1）至少采取2套血培養(yǎng)，其中至

8、少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌采取，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近，各自做好標(biāo)記。 2）其結(jié)果解釋如下： ①如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細(xì)菌，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI ； ②如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細(xì)菌，而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CRBSI； ③但如果報(bào)陽差異時(shí)間小于120分鐘，而兩套血培養(yǎng)陽性為同一種細(xì)菌且耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感

9、染證據(jù)，也提示可能為CRBSI； ④如果兩套血培養(yǎng)均陽性，而且來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)的CFUs/ml，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI（適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）；⑤如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性，不能定為CRBSI，可能為導(dǎo)管寄生菌或采集時(shí)污染； ⑥如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能定為CRBSI，但如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)時(shí)則提示可能為CRBSI； ⑦

10、如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，不是CRBSI。 方法二：外周血培養(yǎng)×2＋導(dǎo)管半定量培養(yǎng) 1）從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。 2）無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管末梢交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)。 3）結(jié)果解釋如下： ①如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性，而且根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CRBSI； ②如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金

11、黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)時(shí)則提示可能為CRBSI，其確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細(xì)菌作為結(jié)果支持； ③如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性，提示為導(dǎo)管寄生菌，不是CRBSI； ④如果兩套血培養(yǎng)為陰性，導(dǎo)管末梢培養(yǎng)也為陰性，不是CRBSI。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)診斷,根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有兩種采取方法，保留導(dǎo)管：外周靜脈血1份，中心靜脈血1份；拔除導(dǎo)管:2個(gè)不同部位的外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm

12、或整根。①如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細(xì)菌：（1）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；（2）來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CR-BSI(如果報(bào)陽差異時(shí)間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CR-BSI）；（3）來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。 ②如果僅是來自導(dǎo)管的血培

13、養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI，可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染。 ③如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI；但如為金黃色葡萄球菌，或假絲酵母菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CR-BSI。 ④如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CR-BSI,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原學(xué)診斷,根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有兩種采取方法，保留導(dǎo)管：外周靜脈血1份，中心靜脈血1份；拔除導(dǎo)管:2個(gè)不同部位的外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm或整根。①如

14、果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陽性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CR-BSI。 ②如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CR-BSI，確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細(xì)菌。 ③如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陽性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CR-BSI。 ④如果兩套血培養(yǎng)為陰性和導(dǎo)管尖

15、端培養(yǎng)/導(dǎo)管定量培養(yǎng)均為陰性，則不是CR-BSI。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的檢測(cè),一、監(jiān)測(cè)對(duì)象：所有予以留置深靜脈導(dǎo)管的患者（包括住院患者和血液透析室的非住院患者）。 二、監(jiān)測(cè)起止時(shí)間：自留置深靜脈導(dǎo)管開始監(jiān)測(cè)，置拔管。 三、監(jiān)測(cè)方法： 1、科室感染管理小組質(zhì)控人員每日通過查看患者、查閱病歷等收集有關(guān)信息，當(dāng)患者出現(xiàn)可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，督促主管醫(yī)生正確及時(shí)的留取標(biāo)本，送細(xì)菌室進(jìn)行微生物培養(yǎng)。 2、按照《血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)表

16、》的內(nèi)容進(jìn)行登記。相關(guān)危險(xiǎn)因素的登記不得缺項(xiàng)。 3、數(shù)據(jù)分析： （1）、每天由科室感染管理小組質(zhì)控人員記錄數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，監(jiān)測(cè)資料月末上報(bào)感控科。 （2）、感控科每3個(gè)月匯總分析監(jiān)測(cè)指標(biāo)并反饋給被監(jiān)測(cè)科室，使臨床醫(yī)務(wù)人員了解導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素，以主動(dòng)采取控制措施，并完善監(jiān)測(cè)方法。 （3）、根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實(shí)施，并監(jiān)測(cè)實(shí)施效果。 感

17、染率＝CRBSI感染數(shù)÷中心靜脈導(dǎo)管天數(shù)×100%,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防觀察要點(diǎn),1.詢問患者置管部位有無熱痛現(xiàn)象。 2.觀察患者置管部位有無紅、腫及膿點(diǎn)現(xiàn)象發(fā)生。 3.觀察患者體溫變化，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等全身感染征象。 4.觀察患者白細(xì)胞變化。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防管理要求,1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2.

18、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防感染預(yù)防要點(diǎn),置管時(shí)（1）嚴(yán)格

19、執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

20、（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。,置管后（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)

21、定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）

22、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。（