跖骨頭下痛性胼胝治療策略

1、跖骨頭下痛性胼胝治療策略跖骨頭下痛性胼胝治療策略溫建民孫衛(wèi)東中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨科北京100102跖骨頭下痛性胼胝是足踝外科常見的一種前足疾病，主要是前足畸形所致的一種繼發(fā)病變，常發(fā)生于拇外翻患者及類風濕足等患者中，一般與外傷無明顯關系。此外，拇外翻術后也常常繼發(fā)轉移性跖骨頭下痛性胼胝。往往合并出現(xiàn)跖趾關節(jié)脫位、跖骨頭壞死（Friberg?。?、錘狀趾、爪形趾畸形等，這些繼發(fā)疾病及癥狀是促使患者就診的主要原因。臨床以第2跖骨頭下疼痛最

2、為常見，其次是第3跖骨頭，第4、5跖跖骨頭下痛性胼胝者偶見，常為類風濕性關節(jié)炎患者。一、病因一、病因（1）第一跖骨過分短縮。（2）足橫弓的塌陷。（3）鞋襪因素。（4）跖骨頭下的脂肪墊萎縮或移位。（5）骨折或骨壞死。（6）跖趾關節(jié)病變。二、臨床表現(xiàn)與診斷二、臨床表現(xiàn)與診斷跖骨頭下痛性胼胝臨床表現(xiàn)主要為病變跖骨頭下胼胝形成，行走疼痛，壓痛，可觸及塌陷的跖骨頭。跖趾關節(jié)脫位者有跖趾關節(jié)腫脹、疼痛，關節(jié)壓痛，可觸及向背側脫位的近節(jié)趾骨，輕度脫位

3、者輕拉跖屈足趾可復位，重度脫位患者可見合并錘狀趾畸形，跖趾關節(jié)背伸固定，僵硬，趾長伸肌腱攣縮緊張。?？梢娸^重的拇外翻畸形，跖骨頭下及近側趾間關節(jié)背面受到壓迫、摩擦而形成胼胝體，這些病變可造成局部疼痛，行走困難。足部X線可見正位片跖趾關節(jié)間隙消失或近節(jié)趾骨基底部與跖骨頭部分重疊，足趾可向內(nèi)或外偏斜。側位片可見跖趾關節(jié)背伸，近節(jié)趾骨脫位于跖骨頭背側，還可見到近端趾間關節(jié)屈曲等錘狀趾表現(xiàn)。跖骨頭壞死者有前足負重跖趾關節(jié)區(qū)疼痛，碰擊后加重，間歇

4、性跛行，第2跖骨頭背側腫脹。壓痛、跖趾關節(jié)活動受限，尤其是伸展受限。晚期可出現(xiàn)僵直、變形等。X線片特征包括：早期跖骨頭形態(tài)保持完整或變扁，跖骨頭密度不均勻，可見骨密度增高區(qū)及小囊樣低密度區(qū)或囊狀透明帶形成，跖趾關節(jié)間隙正?；蛟鰧挘煌砥邗殴穷^密度增高，跖骨頭表面碎裂變扁，甚至凹陷呈杯口狀，跖骨頸粗短，跖趾關節(jié)面唇樣骨質增生，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)間隙內(nèi)可見游離體，鄰近骨干皮質增厚。三、跖趾關節(jié)脫位的分度三、跖趾關節(jié)脫位的分度根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及

5、X線情況，我們將跖趾關節(jié)脫位分為輕、中、重三度，用以指導臨床治療。（2）手術方法：）手術方法：一般采用局部麻醉，用小圓刀在要進行截骨的跖骨頭頸背側沿跖骨走行方向做0.5cm的切口。切開皮膚皮下后，小骨膜剝離器剝離骨膜，應注意操作在骨膜與跖骨間進行，避免損傷跖間血管神經(jīng)。將削磨鉆在跖骨頭頸部進行橫行截骨，擠出截骨端的骨碎屑并沖洗切口。截骨遠端的掌側足底放置一小塊紗布，以給予適當?shù)纳咸Яα?，包扎。?）注意事項：）注意事項：確認要進行截骨手

6、術的跖骨，以免錯誤。截骨要準確、迅速，避免反復操作造成的截骨短縮。截骨的骨髓屑要盡量擠出，避免過多殘留不利于愈合。（4）術后處理及康復：）術后處理及康復：術后允許患者適當負重，自行調整跖骨頭的高度。拍正側位X線檢查了解截骨情況。術后2、6、12周定期復查拍X線片觀察截骨愈合情況。2.2.跖骨頭頸部水平截骨術（跖骨頭頸部水平截骨術（WeilWeil截骨術）截骨術）（1）適應癥：）適應癥：輕、中度跖趾關節(jié)脫位胼胝痛。（2）手術方法：）手術方

7、法：一般采用局部麻醉或神經(jīng)阻滯，取脫位跖趾關節(jié)背側切口，長約3cm～5cm，逐層分離顯露脫位跖趾關節(jié)，松解關節(jié)囊，于背側切開關節(jié)囊，跖屈脫位跖趾關節(jié)，用骨撬將跖骨頭抬起，擺鋸自跖骨頭背側關節(jié)緣處截骨截骨線與足底平行方向由跖骨頭背側向近端跖側截骨完畢后將遠端跖骨塊向近端平行推移推移距離根據(jù)脫位程度決定，spin鏍釘或足部專用加壓孔心鏍釘固定，擺鋸去除背側近端多余骨質。（3）術后處理：）術后處理：術后無需外固定，密切觀察術趾血運，可適當下地

8、活動，以生活自理為度，術后3天開始進行患足跖趾關節(jié)功能鍛煉。3、跖趾關節(jié)切開復位跖骨截骨加壓空心釘固定術、跖趾關節(jié)切開復位跖骨截骨加壓空心釘固定術（1）適應癥：）適應癥：痛性胼胝合并重度跖趾關節(jié)脫位。（2）手術方法：）手術方法：一般采用神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉，于脫位跖趾關節(jié)之跖骨背側做一縱行切口，長約3cm～5cm，切開皮膚、皮下，顯露跖骨。擺鋸于跖骨基底部近端背側向遠端跖側呈30～45斜形截骨，在遠端跖骨近側平行于上一截骨線做二次截

9、骨，取出中間跖骨塊，短縮長度視脫位的程度而定。跖趾關節(jié)背側切口，松解關節(jié)囊，復位跖趾關節(jié)，檢查復位是否穩(wěn)定，如復位欠穩(wěn)定，可逆行穿入1枚克氏針固定，對位跖骨斷端，空心螺釘內(nèi)固定。合并固定性錘狀趾可行近節(jié)趾間關節(jié)成形術，柔性錘狀趾截骨后手法牽拉即可矯正，常規(guī)包扎。（3）術后處理：）術后處理：術后無需外固定，密切觀察術趾血運，可適當下地活動，以生活自理為度，術后1個月拔出克氏針，開始進行患足跖趾關節(jié)功能鍛煉，內(nèi)固定加壓空心釘1年后可取出，也