跖骨頭下痛性胼胝治療策略

1、跖骨頭下痛性胼胝治療策略跖骨頭下痛性胼胝治療策略溫建民孫衛(wèi)東中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科北京100102跖骨頭下痛性胼胝是足踝外科常見的一種前足疾病，主要是前足畸形所致的一種繼發(fā)病變，常發(fā)生于拇外翻患者及類風(fēng)濕足等患者中，一般與外傷無明顯關(guān)系。此外，拇外翻術(shù)后也常常繼發(fā)轉(zhuǎn)移性跖骨頭下痛性胼胝。往往合并出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)脫位、跖骨頭壞死（Friberg?。㈠N狀趾、爪形趾畸形等，這些繼發(fā)疾病及癥狀是促使患者就診的主要原因。臨床以第2跖骨頭下疼痛最

2、為常見，其次是第3跖骨頭，第4、5跖跖骨頭下痛性胼胝者偶見，常為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。一、病因一、病因（1）第一跖骨過分短縮。（2）足橫弓的塌陷。（3）鞋襪因素。（4）跖骨頭下的脂肪墊萎縮或移位。（5）骨折或骨壞死。（6）跖趾關(guān)節(jié)病變。二、臨床表現(xiàn)與診斷二、臨床表現(xiàn)與診斷跖骨頭下痛性胼胝臨床表現(xiàn)主要為病變跖骨頭下胼胝形成，行走疼痛，壓痛，可觸及塌陷的跖骨頭。跖趾關(guān)節(jié)脫位者有跖趾關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)壓痛，可觸及向背側(cè)脫位的近節(jié)趾骨，輕度脫位

3、者輕拉跖屈足趾可復(fù)位，重度脫位患者可見合并錘狀趾畸形，跖趾關(guān)節(jié)背伸固定，僵硬，趾長伸肌腱攣縮緊張。?？梢娸^重的拇外翻畸形，跖骨頭下及近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背面受到壓迫、摩擦而形成胼胝體，這些病變可造成局部疼痛，行走困難。足部X線可見正位片跖趾關(guān)節(jié)間隙消失或近節(jié)趾骨基底部與跖骨頭部分重疊，足趾可向內(nèi)或外偏斜。側(cè)位片可見跖趾關(guān)節(jié)背伸，近節(jié)趾骨脫位于跖骨頭背側(cè)，還可見到近端趾間關(guān)節(jié)屈曲等錘狀趾表現(xiàn)。跖骨頭壞死者有前足負(fù)重跖趾關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，碰擊后加重，間歇

4、性跛行，第2跖骨頭背側(cè)腫脹。壓痛、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是伸展受限。晚期可出現(xiàn)僵直、變形等。X線片特征包括：早期跖骨頭形態(tài)保持完整或變扁，跖骨頭密度不均勻，可見骨密度增高區(qū)及小囊樣低密度區(qū)或囊狀透明帶形成，跖趾關(guān)節(jié)間隙正?；蛟鰧挘煌砥邗殴穷^密度增高，跖骨頭表面碎裂變扁，甚至凹陷呈杯口狀，跖骨頸粗短，跖趾關(guān)節(jié)面唇樣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)可見游離體，鄰近骨干皮質(zhì)增厚。三、跖趾關(guān)節(jié)脫位的分度三、跖趾關(guān)節(jié)脫位的分度根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及

5、X線情況，我們將跖趾關(guān)節(jié)脫位分為輕、中、重三度，用以指導(dǎo)臨床治療。（2）手術(shù)方法：）手術(shù)方法：一般采用局部麻醉，用小圓刀在要進(jìn)行截骨的跖骨頭頸背側(cè)沿跖骨走行方向做0.5cm的切口。切開皮膚皮下后，小骨膜剝離器剝離骨膜，應(yīng)注意操作在骨膜與跖骨間進(jìn)行，避免損傷跖間血管神經(jīng)。將削磨鉆在跖骨頭頸部進(jìn)行橫行截骨，擠出截骨端的骨碎屑并沖洗切口。截骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)足底放置一小塊紗布，以給予適當(dāng)?shù)纳咸Яα浚?。?）注意事項(xiàng)：）注意事項(xiàng)：確認(rèn)要進(jìn)行截骨手

6、術(shù)的跖骨，以免錯(cuò)誤。截骨要準(zhǔn)確、迅速，避免反復(fù)操作造成的截骨短縮。截骨的骨髓屑要盡量擠出，避免過多殘留不利于愈合。（4）術(shù)后處理及康復(fù)：）術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后允許患者適當(dāng)負(fù)重，自行調(diào)整跖骨頭的高度。拍正側(cè)位X線檢查了解截骨情況。術(shù)后2、6、12周定期復(fù)查拍X線片觀察截骨愈合情況。2.2.跖骨頭頸部水平截骨術(shù)（跖骨頭頸部水平截骨術(shù)（WeilWeil截骨術(shù)）截骨術(shù)）（1）適應(yīng)癥：）適應(yīng)癥：輕、中度跖趾關(guān)節(jié)脫位胼胝痛。（2）手術(shù)方法：）手術(shù)方

7、法：一般采用局部麻醉或神經(jīng)阻滯，取脫位跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)切口，長約3cm～5cm，逐層分離顯露脫位跖趾關(guān)節(jié)，松解關(guān)節(jié)囊，于背側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，跖屈脫位跖趾關(guān)節(jié)，用骨撬將跖骨頭抬起，擺鋸自跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)緣處截骨截骨線與足底平行方向由跖骨頭背側(cè)向近端跖側(cè)截骨完畢后將遠(yuǎn)端跖骨塊向近端平行推移推移距離根據(jù)脫位程度決定，spin鏍釘或足部專用加壓孔心鏍釘固定，擺鋸去除背側(cè)近端多余骨質(zhì)。（3）術(shù)后處理：）術(shù)后處理：術(shù)后無需外固定，密切觀察術(shù)趾血運(yùn)，可適當(dāng)下地

8、活動(dòng)，以生活自理為度，術(shù)后3天開始進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉。3、跖趾關(guān)節(jié)切開復(fù)位跖骨截骨加壓空心釘固定術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)切開復(fù)位跖骨截骨加壓空心釘固定術(shù)（1）適應(yīng)癥：）適應(yīng)癥：痛性胼胝合并重度跖趾關(guān)節(jié)脫位。（2）手術(shù)方法：）手術(shù)方法：一般采用神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉，于脫位跖趾關(guān)節(jié)之跖骨背側(cè)做一縱行切口，長約3cm～5cm，切開皮膚、皮下，顯露跖骨。擺鋸于跖骨基底部近端背側(cè)向遠(yuǎn)端跖側(cè)呈30～45斜形截骨，在遠(yuǎn)端跖骨近側(cè)平行于上一截骨線做二次截

9、骨，取出中間跖骨塊，短縮長度視脫位的程度而定。跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)切口，松解關(guān)節(jié)囊，復(fù)位跖趾關(guān)節(jié)，檢查復(fù)位是否穩(wěn)定，如復(fù)位欠穩(wěn)定，可逆行穿入1枚克氏針固定，對位跖骨斷端，空心螺釘內(nèi)固定。合并固定性錘狀趾可行近節(jié)趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)，柔性錘狀趾截骨后手法牽拉即可矯正，常規(guī)包扎。（3）術(shù)后處理：）術(shù)后處理：術(shù)后無需外固定，密切觀察術(shù)趾血運(yùn)，可適當(dāng)下地活動(dòng)，以生活自理為度，術(shù)后1個(gè)月拔出克氏針，開始進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，內(nèi)固定加壓空心釘1年后可取出，也